PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

KECAMATAN SELESAI
DESA PADANG CERMIN
Alamat : Jl. Binjai – Kuala Km. 13 Dusun Beringin Padang Cermin email: padangcermindesakita@gmail.com 20762

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 470- /PC/ XII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : AGUSTA SENTOSA TARIGAN

JABATAN : KEPALA DESA PADANG CERMIN

Dengan ini menyatakan bahwa :

No Nama Umur Alamat Keterangan

1 WARSINI 83 Tahun Pasar II Desa Padang Cermin Istri

2 SAMIRIN 56 Tahun Pasar II Desa Padang Cermin Anak Kandung

3 MIARTI 51 Tahun Pasar II Desa Padang Cermin Anak Kandung

4 IDA WATI 42 Tahun Pasar II Desa Padang Cermin Anak Kandung

5 LEGIATI 41 Tahun Pasar II Desa Padang Cermin Anak Kandung

6 KASMITO HADIWIBOWO 35 Tahun Pasar II Desa Padang Cermin Anak Kandung

Dijelaskan bahwa surat keterangan ini dikeluarkan atas permintaan dan berdasarkan pengakuan dari
nama tersebut diatas untuk keperluan Keterangan Ahli Waris dari Almarhum JADI. Surat Keterangan
ini diberikan guna melengkapi berkas Administrasi.
Demikian Surat Keterangan ini diperbuat atas permintaan yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Padang Cermin, 26 Desember 2019
KEPALA DESA PADANG CERMIN

AGUSTA SENTOSA TARIGAN

Diketahui Oleh:
CAMAT SELESAI

ROBBY DERITAWAN SITEPU, SE.

PENATA TK .I(III/d)
NIP.19850417 201101 1 009
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ahli Waris dari Alm JADI dan berani diangkat sumpah
bahwa Almarhum JADI bertempat tinggal terakhir di Dusun Pasar II Desa Padang Cermin Kecamatan
Selesai yang meninggal dunia pada hari Selasa Tanggal 17-12-2019 di Desa Padang Cermin dari
pernikahan dengan Istrinya yang bernama WARSINI dilahirkan 5 (lima) orang anak, selain dari
Nama-nama tercantum di bawah ini tidak ada yang lain adapun para Ahli Waris sbb:
No Nama Umur Alamat Keterangan
1 WARSINI 83 Tahun Pasar II Desa Padang Cermin Istri
2 SAMIRIN 56 Tahun Pasar II Desa Padang Cermin Anak Kandung
3 MIARTI 51 Tahun Pasar II Desa Padang Cermin Anak Kandung
4 IDA WATI 42 Tahun Pasar II Desa Padang Cermin Anak Kandung
5 LEGIATI 41 Tahun Pasar II Desa Padang Cermin Anak Kandung
6 KASMITO HADIWIBOWO 35 Tahun Pasar II Desa Padang Cermin Anak Kandung

Demikian pernyataan ini, kami para Ahli Waris dari Alm JADI menyatakan apabila pernyataan ini tidak
benar atau palsu maka kami para Ahli Waris bersedia bersumpah sesuai Agama yang kami anut dan juga
bersedia dituntut sesuai Hukum yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia dan tidak akan
melibatkan orang lain maupun Aparat Pemerintah.
Untuk memperkuat pernyataan ini, Kami mencantumkan tanda tangan para Ahli Waris dan Saksi-saksi.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan pikiran yang sehat serta tidak ada paksaan dari pihak manapun
juga.

Padang Cermin, 26 Desember 2019

Kami yang membuat pernyataan para Ahli Waris
1. WARSINI : ..................................................................................
2. SAMIRIN : ..................................................................................
3. MIARTI : ..................................................................................
4. IDA WATI : ..................................................................................
5. LEGIATI : ..................................................................................
6. KASMITO HADIWIBOWO : ..................................................................................
Saksi-Saksi :

1. HADIRIN : ...............................................................
(Kadus Pasar II)

Padang Cermin, 26 Desember 2019

KEPALA DESA PADANG CERMIN

AGUSTA SENTOSA TARIGAN

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : WARSINI
Jenis Kelamin : Perempuan
T. Tgl Lahir : Purbolinggo, 01-01-1936
Bangsa/Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pasar II Desa Padang Cermin
2. Nama : SAMIRIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
T. Tgl Lahir : Padang Cermin, 12-07-1963
Bangsa/Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pasar II Desa Padang Cermin
3. Nama : MIARTI
Jenis Kelamin : Perempuan
T. Tgl Lahir : Padang Cermin, 31-05-1968
Bangsa/Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pasar II Desa Padang Cermin
4. Nama : IDA WATI
Jenis Kelamin : Perempuan
T. Tgl Lahir : Padang Brahrang, 15-03-1977
Bangsa/Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pasar II Desa Padang Cermin
5. Nama : LEGIATI
Jenis Kelamin : Perempuan
T. Tgl Lahir : Pd. Brahrang, 10-10-1978
Bangsa/Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pasar II Desa Padang Cermin
6. Nama : KASMITO HADIWIBOWO
Jenis Kelamin : Laki-laki
T. Tgl Lahir : Padang Brahrang, 14-05-1984
Bangsa/Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pasar II Desa Padang Cermin

Dengan ini memberi Kuasa Penuh Kepada Ibu Kandung kami :

1. Nama : WARSINI
Jenis Kelamin : Perempuan
T. Tgl Lahir : Purbolinggo, 01-01-1936
Bangsa/Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Pasar II Desa Padang Cermin

Untuk melengkapi berkas Administrasi.

Demikian Surat Kuasa ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Padang Cermin, 26 Desember 2019

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

1. SAMIRIN : ...................................................................
2. MIARTI : ...................................................................
3. IDA WATI : ...................................................................
4. LEGIATI : ...................................................................
5. KASMITO HADIWIBOWO : ...................................................................
WARSINI

Diketahui Oleh:
KEPALA DESA PADANG CERMIN

AGUSTA SENTOSA TARIGAN