PROPOSAL

PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN DANA HIBAH

REVITALISASI POSYANDU PROVINSI JAWA BARAT

POSYANDU AL-HIDAYAH DESA MANGUNREJA

KECAMATAN MANGUNREJA
KABUPATEN TASIKMALAYA
TAHUN 2019
 RENCANA PENGGUNAAN BIAYA OPERASIONAL
POSYANDU AL-HIDAYAH
DESA MANGUNREJA KECAMATAN MANGUNREJA
KEGIATAN REVITALISASI POSYANDU
PROVINSI JAWA BARAT

No Kegiatan Uraian Anggaran (Rp)

1 2 3 4
A. Bantuan Operasional Posyandu
1 Penyediaan Bahan Pemberian 1 x Rp. 500.000 Rp. 500.000
Makanan Tambahan (PMT)
sebagai Media Penyuluhan
Gizi Masyarakat
2. Penyelenggaraan pelatihan 1 x Rp. 350.000 Rp. 350.000
kader yang dilaksanakan
bersama Pendamping Kader
Posyandu Desa/Kelurahan
dan Kecamatan serta
Koordinasikan oleh Pokjanal
Posyandu Kecamatan
3. Pemenuhan Alat Kelengkapan 1 x Rp. 200.000 Rp. 200.000
Posyandu
4. Operasional Hari Buka 12 x Rp. 25.000 Rp. 300.000
Posyandu
B. Bantuan Operasional Kader Posyandu
5. Bantuan Operasional Kader 4 x Rp. 100.000 Rp. 400.000
Posyandu
JUMLAH Rp. 1.750.000,-

Mangunreja, 7 Nopember 2019

Pendamping Kader Posyandu Ketua Posyandu Al-hidayah

Kecamatan Mangunreja

ELIYATI FATIMAH, M.Pd YUYUM

Diketahui,
Ketua Pokja Posyandu
Desa Mangunreja

ZAENAL ARIFIN
 KWITANSI (TANDA PEMBAYARAN)
Sudah terima dari Bendahara Pengeluaran Pokjanal Posyandu Kecamatan Mangunreja

BANYAKNYA
==== Satu juta tujuh ratus lima puluh ribu Rupiah ====
Rp. 1.750.000,-

Yaitu untuk : Bantuan Hibah Operasional Posyandu dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi
Jawa Barat Tahun 2019

Mangunreja, Nopember 2019

Yang menerima

Bendahara Pengeluaran Ketua Posyandu Al-Hidayah

Materai
Rp. 6.000

…………………… YUYUM
NIP. …………………….

Menyetujui,

Ketua Pokjanal Posyandu

Kecamatan Mangunreja

………………………….
NIP. ……………………
 PERNYATAAN POSYANDU AL-HIDAYAH
DESA MANGUNREJA KECAMATAN MANGUNREJA

Pada hari ini …………….tanggal……………..bulan……………., yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : YUYUM
Jabatan : Ketua Posyandu Al-Hidayah Desa Mangunreja
Alamat : Kp. Sangegeng RT. RW.

2. Nama : EDAH
Jabatan : Bendahara Posyandu Al-Hidayah Desa Mangunreja
Alamat : Kp. Sangegeng RT. RW.

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa kami telah menerima bantuan hibah operasional untuk posyandu Al-Hidayah Desa

Mangunreja dalam rangka Revitalisasi Posyandu Provinsi Jawa Barat Tahun 2019, yang disalurkan

melalui Pokjanal Posyandu Kecamatan Mangunreja dalam bentuk tunai sebesar Rp. 1.750.000,- (Satu

Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah).

2. Bahwa kami akan mengelola dan menggunakan dana bantuan hibah sebagaimana dimaksud pada angka
1 di atas, sesuai dengan rencana penggunaan sebagaimana menjadi bagian dari proposal pengajuan dan
ketentuan yang dituangkan dalam petunjuk teknis penggunaan dana hibah Revitalisasi Posyandu
Provinsi Jawa Barat Tahun 2019, yang dikeluarkan Pemerintah Provinsi Jawa Barat cq Dinas
Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi Jawa Barat.
3. Bahwa Kami akan mempertanggungjawabkan seluruh penggunaan dana sebagaimana dimaksud dalam
angka 1 di atas, dengan membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana
bantuan hibah dimaksud kepada Gubernur Jawa Barat, melalui Ketua Pokjanal Posyandu Kabupaten
Tasikmalaya.
4. Bahwa kami akan berusaha dengan sungguh-sungguh untuk meningkatkan kinerja posyandu, sehingga
sasaran dan atau targer yang telah ditetapkan dapat dicapai dengan dengan baik.

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yang Membuat Pernyataan

Ketua Posyandu Al-Hidayah Bendahara Posyandu Al-Hidayah

Materai
Rp. 6.000

YUYUM EDAH
LAMPIRAN :
• Photo copy Surat Keputusan Kepala Desa/Kelurahan tentang Pembentukan Pos
Pelayanan Terpadu dan Kader Posyandu
• Rencana penggunaan dana bantuan hibah pada posyandu
• Kwitansi Bantuan Hibah Revitalisasi Posyandu (bermaterai Rp, 6.000,-)
• Surat Pernyataan Penerimaan Hibah Revitalisasi Posyandu (bermaterai Rp, 6.000,-)