FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama NURMAH 1 Nama SRI WAHYUNI RIVAI, A.Md.Keb.
2 NIP 19660202 198703 2 017 2 NIP 19890627 201704 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, IIc
4 Jabatan Ka. Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Aralle 5 Unit Kerja Puskesmas Aralle
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Anamnesa kepada klien ibu hamil normal (0.0006/pasien) 100 pasien 100 9 bulan
2 Melaksanakan Anamnesa kepada klien ibu bersalin normal (0.0006/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil normal (0.0006/pasien) 100 pasien 100 9 bulan
5 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada persalinan normal (0.0006/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
6 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan ibu hamil normal (0.0006/pasien) 100 pasien 100 9 bulan
7 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan persalinan normal (0.0006/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
8 Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan bayi baru lahir (0.0006/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
9 Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi pada ibu hamil (0.0006/pasien) 100 pasien 100 9 bulan
10 Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) pada ibu hamil (0.0003/pasien) 100 pasien 100 9 bulan
11 Mengajarkan senam hamil pada ibu hamil (0.002/pasien) 100 pasien 100 9 bulan

12 Pemeriksaan pervaginam persalinan normal kala I (0.0008/pasien) 80 pasien 100 9 bulan

13 Memantau kemajuan persalinan pada persalinan normal kala I (0.004/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
14 Asuhan kebidanan kala II (0.001/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
15 ASuhan kebidanan kala III (0.001/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
16 Asuhan kebidanan kala IV (0.001/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
17 Melakukan perawatan payudara pada ibu nifas normal (0.0008/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
18 Melakukan Bimbingan menyusui pada ibu nias normal (0.0008/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
19 Melakukan KIE pada ibu hamil normal (0.0005/orang) 100 pasien 100 9 bulan
20 Melakukan KIE pada persalinan normal (0.0005/orang) 80 pasien 100 9 bulan
21 Melakukan KIE pada Ibu nifas normal (0.0005/orang) 80 pasien 100 9 bulan
22 Melakukan KIE pada Ibu dan balita (0.0005/orang) 100 pasien 100 9 bulan
23 Malakukan KIE pada KB/Masa interval (0.0005/orang) 120 pasien 100 9 bulan
24 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan ibu hamil (0.0003/pasien) 100 pasien 100 9 bulan

25 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan persalinan normal (0.0003/pasien) 80 pasien 100 9 bulan

26 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan ibu nifas normal (0.0003/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
27 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan bayi baru lahir (0.0003/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
28 Melakukan dokumentasi pada asuhan KB/Masa interval (0.0003/pasien) 80 pasien 100 9 bulan
29 Menentukan Masalah (0.008/laporan) 100 laporan 100 9 bulan
30 Membuat peta wilayah (0.008/laporan) 100 laporan 100 9 bulan
31 Membuat kohort/kartu masalah (0.008/laporan) 100 laporan 100 9 bulan
32 Melaksanakan kunjungan keluarga (0.004/kunjungan) 100 kunjungan 100 9 bulan
31 Jumlah Angka Kredit

Aralle, 2 April 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NURMAH SRI WAHYUNI RIVAI, A.Md.Keb.

NIP. 19660202 198703 2 017 NIP. 19890627 201704 2 008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian April s.d. Desember 2017 NILAI
TARGET REALISASI PENGHITU CAPAI
p I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya AN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 SKP
14

Melaksanakan Anamnesa kepada klien ibu hamil normal (0.0006/pasien)

1 100 pasien 100 9 bulan 100 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

Melaksanakan Anamnesa kepada klien ibu bersalin normal (0.0006/pasien)

2 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada ibu hamil normal (0.0006/pasien) 100 pasien 100 9 bulan 100 pasien 83 9 bulan 259.00 86.33 1
Melaksanakan pemeriksaan fisik pada persalinan normal (0.0006/pasien)
5 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 83 9 bulan 259.00 86.33 1

Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan ibu hamil normal (0.0006/pasien)

6 100 pasien 100 9 bulan 100 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan persalinan normal (0.0006/pasien)

7 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 83 9 bulan 259.00 86.33 1

Melaksanakan persiapan alat untuk pelayanan bayi baru lahir (0.0006/pasien)

8 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

Memberikan suntikan kekebalan/imunisasi pada ibu hamil (0.0006/pasien)

9 100 pasien 100 9 bulan 100 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

Memberikan roboransia (sesuai kebutuhan) pada ibu hamil (0.0003/pasien)

10 100 pasien 100 9 bulan 100 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

Mengajarkan senam hamil pada ibu hamil (0.002/pasien)

11 100 pasien 100 9 bulan 100 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

Pemeriksaan pervaginam persalinan normal kala I (0.0008/pasien)

12 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

Memantau kemajuan persalinan pada persalinan normal kala I (0.004/pasien)

13 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

Asuhan kebidanan kala II (0.001/pasien)

14 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

ASuhan kebidanan kala III (0.001/pasien)

15 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

Asuhan kebidanan kala IV (0.001/pasien)

16 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

Melakukan perawatan payudara pada ibu nifas normal (0.0008/pasien)

17 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 83 9 bulan 259.00 86.33 1

Melakukan Bimbingan menyusui pada ibu nias normal (0.0008/pasien)

18 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

Melakukan KIE pada ibu hamil normal (0.0005/orang)

19 100 pasien 100 9 bulan 100 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1

Melakukan KIE pada persalinan normal (0.0005/orang)

20 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 83 9 bulan 259.00 86.33 1
 Melakukan KIE pada Ibu nifas normal (0.0005/orang)
21 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 81 9 bulan 257.00 85.67 1

Melakukan KIE pada Ibu dan balita (0.0005/orang)

22 100 pasien 100 9 bulan 100 pasien 83 9 bulan 259.00 86.33 1

Malakukan KIE pada KB/Masa interval (0.0005/orang)

23 120 pasien 100 9 bulan 120 pasien 83 9 bulan 259.00 86.33 1

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan ibu hamil (0.0003/pasien)

24 100 pasien 100 9 bulan 100 pasien 80 9 bulan 256.00 85.33 1

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan persalinan normal (0.0003/pasien)

25 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 83 9 bulan 259.00 86.33 1

Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan ibu nifas normal (0.0003/pasien)

26 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 83 9 bulan 259.00 86.33 1

27 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan bayi baru lahir (0.0003/pasien) 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 83 9 bulan 259.00 86.33 1
28 Melakukan dokumentasi pada asuhan KB/Masa interval (0.0003/pasien) 80 pasien 100 9 bulan 80 pasien 85 9 bulan 261.00 87.00 1
29 Menentukan Masalah (0.008/laporan) 100 laporan 100 9 bulan 100 laporan 85 9 bulan 261.00 87.00 1
30 Membuat peta wilayah (0.008/laporan) 100 laporan 100 9 bulan 100 laporan 85 9 bulan 261.00 87.00 1
31 Membuat kohort/kartu masalah (0.008/laporan) 100 laporan 100 9 bulan 100 laporan 83 9 bulan 259.00 86.33 1
kunjunga
32 Melaksanakan kunjungan keluarga (0.004/kunjungan) 100 kunjungan 100 9 bulan 100 83 9 bulan 259.00 86.33 1
n
33 Jumlah Angka Kredit 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
0 0
86.65 31
Nilai Capaian SKP (Baik)

Aralle, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

MULIATI, A.Md.Keb
NIP. 19681213 199003 2 003
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261
86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259 0.0000

86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 259

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 259

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 259

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 261

86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 259
85.66666667 0 #DIV/0! 100 81 76 #DIV/0! 76 100 0.0000
#DIV/0! #DIV/0! 257

86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 259

86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 259

85.33333333 0 #DIV/0! 100 80 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 256

86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 259

86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 259
86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259 0.0000
87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000
87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000
87 0 #DIV/0! 100 85 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 261 0.0000
86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259 0.0000
86.33333333 0 #DIV/0! 100 83 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 259 0.0000
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0
(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#DIV/0!
#DIV/0! 261 261
261

#DIV/0! 261 261

261
#DIV/0! 259 259 259

#DIV/0! 259 259

259

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 259 259

259

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 259 259

259

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 261 261

261

#DIV/0! 259 259

259
 #DIV/0! 257 257
257

#DIV/0! 259 259

259

#DIV/0! 259 259

259

#DIV/0! 256 256

256

#DIV/0! 259 259

259

#DIV/0! 259 259

259
#DIV/0! 259 259 259
#DIV/0! 261 261 261
#DIV/0! 261 261 261
#DIV/0! 261 261 261
#DIV/0! 259 259 259
#DIV/0! 259 259 259
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

76*G8-N8)/G8)*100)-100))
76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
86.65 x 60% 51.99

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 399

8. Nilai rata – rata 79.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.80 x 40% 31.92

83.91

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN MAMASA BULAN : 01 April 2017 s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a SRI WAHYUNI RIVAI, A.Md.Keb.

b. N I P 19890627 201704 2 008

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II/c , 1 April 2017

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

e. Unit Organisasi Puskesmas Aralle

NURMAH
19660202 198703 2 017 2.
PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2018 a. N a m a MULIATI, A.Md.Keb.

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19681213 199003 2 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III/d , 1 April 2012

d. Jabatan/Pekerjaan Ka. Puskesmas

SRI WAHYUNI RIVAI, A.Md.Keb.
19890627 201704 2 008 e. Unit Organisasi Puskesmas Aralle

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 06 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. HAJAI S TANGA,M.Kes

b. N I P 19630504 199803 1 004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda,IV/c, 01 April 2015

dr. HAJAI S TANGA,M.Kes
19630504 199803 1 004 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Mamasa