Tic Stroke

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.
S DENGAN GANGGUAN SISTEM

PERSARAFAN: STROKE DI RUANG BOGENVILE
RSUD SAYANG CIANJUR
MAKALAH
Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah
Keperawatan Medikal Bedah (KMB)
Di susun Oleh :
Kelompok 5 (2)
Alwi Abdullah Aziz

Asih Yulianti M
Evawati Sujono
Siti Neni M
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BUDI LUHUR CIMAHI
2019
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang karena anugerah dari-Nya penulis dapat
menyelesaikan makalah tentang "Asuhan Keperawatan pada Ny. N dengan Gangguan
Sistem Persarafan: Stroke di ruang Bogenvile RSUD Sayang Cianjur". Sholawat dan
salam semoga senantiasa tercurahkan kepada junjungan besar kita, yaitu Nabi
Muhammad SAW yang telah menunjukkan kepada kita jalan yang lurus berupa ajaran
agama Islam yang sempurna dan menjadi anugerah serta rahmat bagi seluruh alam
semesta.
Penulis sangat bersyukur karena telah menyelesaikan makalah yang menjadi
tugas Keperawatan Medikal Bedah dengan judul " Asuhan Keperawatan pada Ny. N
dengan Gangguan Sistem Persarafan di ruang Bogenvile RSUD Sayang Cianjur ".
Disamping itu, penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang
telah membantu selama pembuatan makalah ini berlangsung sehingga
terealisasikanlah makalah ini.
Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini bisa bermanfaat dan
diharapkan kritik dan saran terhadap makalah ini agar kedepannya bisa lebih baik lagi.
Cianjur, November 2019
Penulis
DAFTAR ISI
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Stroke merupakan penyakit kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh
berhentinya suplai darah ke bagian otak. Stroke disebabkan oleh thrombosis,
embolisme serebral, iskemia, dan hemoragik serebral. Setiap tahunnya jumlah
penderita stroke mengalami peningkatan yang signifikan dan penyakit stroke ini
manjadi ancaman setiap manusia terutama para lansia yang sangat rentan terkena
stroke.
Angka kejadian stroke di dunia diperkirakan 200 per 100.000 penduduk
dalam setahun. Bila ditinjau dari segi usia terjadi perubahan dimana stroke bukan
hanya menyerang usia tua tapi juga menyerang usia muda yang masih produktif.
Mengingat kecacatan yang ditimbulkan stroke permanen, maka sangatlah penting
bagi usia muda untuk mengetahui informasi mengenai penyakit stroke, sehingga
mereka dapat melaksanakan pola gaya hidup sehat agar terhindar dari penyakit
stroke.
Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun terjadi 500.000 penduduk terkena
serangan stroke dan 25% atau 125.000 meninggal dan sisanya mengalami cacat
ringan atau berat. Saat ini stroke menempati urutan ketiga sebagai penyakit
mematikan setelah penyakit jantung dan kanker, sedangkan di Indonesia stroke
menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian di rumah sakit.
Berbagai fakta di atas menunjukkan bahwa stroke masih merupakan
masalah utama dibidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk
mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penanggulangan stroke yang
mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.
Keberadaan unit stroke di rumah sakit tak lagi sekedar pelengkap, tetapi
sudah menjadi keharusan, terlebih bila melihat angka penderita stroke yang terus
meningkat dari tahun ke tahun di Indonesia. Karena penanganan stroke yang cepat,
tepat, dan akurat akan meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah
penulis tertarik untuk menulis laporan untuk memberikan asuhan keperawatan
kepada pasien dengan stroke khususnya stroke dengan perdarahan atau stroke
hemoragik.
B. Tujuan Penulisan
Adapun tujuan dari penulisan laporan ini antara lain :
1. Mampu menjelaskan definisi dari Stroke Hemoragik.
2. Mampu menjelaskan etiologi dari Stroke Hemoragik.
3. Mampu menjelaskan patofisiologi dan pathway dari Stroke Hemoragik.
4. Mampu menjelaskanmanifestasi klinik dari Stroke Hemoragik.
5. Mampu menjelaskan penatalaksanaan dari Stroke Hemoragik.
6. Mampu menjelaskan pemeriksaan penunjang dari Stroke Hemoragik.
7. Mampu menjelaskan komplikasi dari Stroke Hemoragik.
8. Mampu memahami, menjelaskan dan melaksanakan asuhan keperawatan pada
pasien dengan Stroke Hemoragik.
C. Manfaat Penulisan
Adapun manfaat dari penulisan ini adalah sebagai berikut:
1. Manfaat Teoritis
Penulisan ini diharapkan dapat memberikan pemahaman mengenai
konsep asuhan keperawatan secara teoritis dan berdasarkan kasus pada
pasien dengan stroke hemoragik.
2. Manfaat Praktis
a. Manfaat bagi penulis
Sebagai salah satu syarat untuk memenuhi tugas stase
Keperawatan Medikal Bedah (KMB) dan untuk menambah pengetahuan dan
pemahaman mengenai konsep dan asuhan keperawatan pada pasien stroke
hemoragik
b. Manfaat bagi masyarakat
Dapat memberikan informasi baru kepada masyarakat bahwa stroke
bisa dicegah dengan merubah gaya hidup dan kecacatan terhadap pasien
dengan stroke hemoragik dapat diatasi dengan fisioterapi pada jangka
waktu tertentu.
c. Manfaat bagi ilmu pengetahuan
Diharapkan dapat memberikan informasi baru mengenai asuhan
keperawatan pasien dengan stroke hemoragik serta memberikan kontribusi
dalam perkembangan ilmu pengetahuan dibidang keperawatan berkaitan
dengan penyakit stroke hemoragik
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Definisi
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).
Stroke adalah gangguan peredaran darah otak yang menyebabkan defisit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak
(Sudoyo Aru, dkk, 2009).
Stroke adalah gangguan perdaran darah otak yang menyebabkan deficit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi saraf. Istilah
stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk menjelaskan infark serebrum
(Sudoyo Aru dalam Nurarif dan Kusuma, 2016).
Stroke atau penyakit serebrovaskuler mengacu kepada setiap gangguan
neurologic mendadak yang terjadi akibat sumbatan, pemabatasan, atau terhentinya
aliran darah melalui system suplai arteri otak. Istilah yang lebih lama dan masih
sering digunakan adalah serebrovaskular accident (CVA) (Price dan Lorraine, 2005
dalam Hidayah, 2019).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (Adib, M, 2009).
Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak. Hampir 70 % kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi
(Nurarif & Kusuma, 2016).
B. Etiologi
Penyebab stroke hemoragik adalah disebabkan oleh pecahnya pembuluh
darah otak, adanya sumbatan bekuan darah di otak dan kekurangan suplay oksigen
yang menuju otak. Hampir 70% kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita
hipertensi.
C. Manifestasi Klinis
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi perdarahan dan
jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa
peringatan dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan
menghilang atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.
Gejala stroke hemoragik menurut Nurarif dan Kusuma (2016) meliputi:
1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).
2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.
3. Kesulitan menelan.
4. Kesulitan menulis atau membaca.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk,
batuk atau kadang terjadi secara tiba-tiba.
6. Kehilangan koordinasi.
7. Kehilangan keseimbangan.
8. Perubahan gerakan biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan
menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan ketrampilan motorik.
9. Mual atau muntah.
10. Kejang.
11. Sensasi perubahan biasanyan pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi,
baal atau kesemutan.
12. Kelemahan pada satu sisi tubuh.
D. Klasifikasi
Stroke hemoragik ada 2 jenis yaitu:
1. Hemoragik Intraserebral
Perdarahan yang terjadi didalam jaringan otak
2. Hemoragik Subaraknoid
Perdarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara
permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).
(Menurut Nurarif dan Kusuma, 2016).
E. Pathways
Strok hemoragik
Proses metabolisme dalam otak terganggu Pembuluh darah menjadi pecah
Kompresi jaringan otak

Menurun suplai darah dan O2 ke otak
Heriasi
Gangguan sirkulasi ke otak Gangguan Memori Peningkatan TTIK
Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Nyeri akut
Arteri carotis Arteri vertebra Arteri cerebri media

interna basilaris
Disfungsi N.II Kerusakan N.I Kerusakan Penurunan

Disfungsi N.XI
(optikus) (olfaktorius), NII neurocerebrospinal fungsi N.X
(assesoris)
(optikus), N.IV N.VII (facialis), N.IX (vagus) X.IX
(troklearis), N.XII (glossofaringeus) (glosovaringeus)
Pe menurun Pe menurun
(hipoglosus)
aliran darah fungsi motorik
Control otot Proses menelan dan
Perubahan facial/oral menjadi tidak efektif
Pe menurun muskuluskeletal
ketajaman sensor, lemah
kemampuan
penghirup,
retina untuk Refluks Kelemahan pada
penglihatan, dan Ketidakmampuan
menangkap bicara satu/keempat
pengecap
obyek/bayanga Disfagla anggota gerak
Kebutaan Keidakmampuan Kerusakan artikular,
menghirup, melihat, tidak dapat Anoreksia Hemiparase/plegi
mengecap berbicara (disatria) kanan & kiri
Defisit Nutrisi
Gangguan perubahan Gangguan
persepsi sensori komunikasi verbal
Gangguan menelan Gangguan mobilitas

fisik
Resiko jatuh
Tirah baring lama
Gangguan integritas Luka dekubitus

kulit
F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Laboratorium
a. Darah lengkap : Untuk menentukan keadaan hematologi yang dapat
mempengaruhi stroke iskemik contohnya anemia
b. Kadar gula darah : Diabetes melitus sebagai salah satu faktor resiko utama
stroke. Tingginya kadar gula darah pada stroke akut berkaitan pula dengan
tingginya angka kecacatan dan kematian.
c. Elektrolit dan Faal ginjal : Berkaitan dengan pemberian obat osmoterapi
pada penderita stroke yang disertai peningkatan tekanan intracranial dan
keadaan dehidrasi.
2. CT Scan kepala
Untuk mengetahui lokasi, luasnya perdarahan dan apakah perdarahan
menyebar ke ruang intravaskular dan juga untuk memperlihatkan adanya
edema hematoma, iskemia, dan adanya infark.
3. Ultrasonografi doppler: mengidentifikasi penyakit arterio vena.
4. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan
atau obstruksi arteri.
5. MRI
Menunjukkan infark pada fase akut dalam beberapa saat setelah serangan yang
dengan pemeriksaan CT Scan belum tampak. Pemeriksaan cukup rumit serta
memerlukan waktu yang lama sehingga kurang bijaksana dilakukan pada stroke
perdarahan akut.
6. EEG: memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
7. Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan
dari masa yang meluas, klasifikasi karotis interna terdapat pada arachhnoid.
G. Penatalaksanaan Klinis
1. Medis (Farmakologi)
Nama Obat Indikasi Efek Samping
Obat Hipertensi 1. Hipertensi 1. Hipotensi
1. Nama Generik 2. Hipertensi 2. Pusing, sakit kepala
- Enalapril sekunder 3. Demam
- Captropil 3. Angina 4. Vertigo
- Amplodipine pektoris 5. Kelelahan
2. Nama Dagang 6. Insomnia
 Meipril, Renacarbon, 7. Neuropati perifer
renatec 8. Batuk kering
 Tensicap,Farmoten, persisten
Captensin,Scantensin, 9. Gangguan rasa
Acpress, Vapril pengecap
 Lupin dan Molesco 10. Ruam
3. Dosis sediaan 11. Gatal-gatal
- Enalapril ringan/ruam
Oral dan injeksi
- Captropil
Oral 12,5 mg, 25 mg, 37,5
mg, 50 mg, 100mg
- Amplodipine
Oral 5mg dan 10 mg
4. Rute
- Enalapril
1 kali/hari atau 2x/hari
- Captropil
3 kali/hari
- Amlodipine
1-2 kali/hari
5. Dosis Aman
- Enalapril Injek
0,625-1,25 mg dengan
injeksi selama 5 menit dan
diulang 6 jam jika diperlukan
- Enalapril Oral
Dosis awal: 5 mg/hari
Dosis pemeliharaan
10-40mg diminum perhari
sebagai dosis tunggal atau
dalam 2 dosis yang terbagi
Dosis maksimum 40mg
diminum setiap hari sebagai
dosis tunggal atau 2 dosis
yang terbagi
- Captropil 12,5-25 mg 3x
sehari
- Amlodipine 5-10 mg 1-
2x/hari
Obat Antiplatelet 1. Penyakit 1. Sakit maag
1. Nama Generik jantung 2. Mual
- Aspirin coroner 3. Gatal-gatal
- Clopidogrel 2. Serangan 4. Ruam kulit
2. Nama Dagang jantung 5. Diare
 Aspirin 3. Penyakit
- CardioAspirin arteri perifer
- Aspilets 4. stroke
- Astika
- Farmasal
- Aptor
- Ascardia
 Clopidogrel
- Copidrel
- CPG
- Pladogrel
- Clidorel
- Clogin
3. Dosis Sediaan
 Aspirin
Tablet 80 mg, 100mg,
160mg, atau 500mg
 Clopidogrel
Tablet 75mg dan 300mg
4. Rute
 Aspirin
Sehari sekali
 Clopidogrel
Sehari sekali
5. Dosis Aman
 Aspirin
160-325 mg selama 48 jam
setelah terkena stroke,
diikuti dengan 81-100mg
per hari
 Clopidogrel
300mg dilanjutkan 75 mg
oral sekali sehari sebelum
atau sesudah makan
Antikoagulan 1. Emboli arteri
1. Nama Generik perifer
Heparin 2. Angina tidak
2. Nama Dagang stabil
Heparinol, Inviclot 3. Thrombosis
3. Dosis Sediaan 4.
5000 Iu
4. Rute
2-3x sehari
5. Dosis Aman
Dosis awal 75-80 U/Kg BB,
diikuti dengan infus 18
U/kgBB
1. Nama Generik 1. Edema 1. Sakit kepala

Manitol serebral 2. Mual
2. Nama Dagang 2. Untuk 3. Muntah
Infusan M-20,Mannitol menurunkan 4. Nyeri tenggorokan
3. Dosis Sediaan tekanan 5. Hidung tersumbat
250-500ml intracranial 6. Sesak napas
4. Rute 3. Menurunkan
3x sehari tekanan
5. Dosis Aman intraocular
0,25-2 gram/kgBB
1. Nama Generik 1. Disleksia 1. Merasa
Piracetam 2. Vertigo gugup/cemas
2. Nama Dagang 3. Cedera 2. BB bertambah
Gracetam, Neurotam, kepala 3. Mudah
Notrotam mengantuk/
3. Dosis Sediaan merasa Lelah
- Oral 4. Depresi
800mg, 1200mg 5. Perdarahan
- Suntikan 6. Insomnia
3 gram (15ml) 7. Nyeri perut
4. Rute 8. Gangguan
3x sehari keseimbangan
5. Dosis Aman
- Oral
2,4-4,8 gram per hari
dibagi menjadi 2-3 kali
sehari
- Suntikan
1-2 gram tiga kali sehari
1. Nama Generik 1. Alzheimmer 1. Insomnia
Citicolin 2. Demensia 2. Sakit kepala
2. Nama Dagang 3. Trauma 3. Diare
Brainact, Citicolin sodium, kepala 4. Hipotensi
Lancolin, Brainolin 4. Trauma 5. Mual
3. Dosis Sediaan kepala 6. Penglihatan
- Suntikan 500mg/2ml, 5. Penyakit terganggu
250mg/ml serebrovask 7. Sakit dibagian
- Sirup 500mg/5ml uler dada
- Tablet 500mg dan 1 gram
4. Rute
2x/hari
5. Dosis Aman
- Suntikan
500mg/2ml, 250 mg/ml
- Oral
Sirup 500mg/5ml
Tablet 500mg dan 1gram
2. Keperawatan
a. Pasien stroke hemoragik harus dirawat di ICU jika volume hematoma > 30
ml
b. Posisi kepala dinaikkan 30o jika didapatkan tanda tekanan intrakanial
meningkat
c. Posisi kepala dan dada di satu bidang
d. Ubah posisi tidur setiap 2 jam
e. Mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil
f. Bebaskan jalan napas beri oksigen 1-2 lt/menit dan pertahankan ventilasi
yang adekuat
g. Tanda-tanda vital usahakan stabil
h. Bedrest
i. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
j. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, cairan suction yang berlebih
k. JIka ada demam atasi dengan kompres hangat
l. Jika kandung kemih penuh dikosongkan (sebaiknya dengan kateter
intermitten)
m. Pemberian cairan nutrisi dengan cairan isotonic, kristaloid atau koloid 1500-
2000ml dan elektrolit sesuai kebutuhan hindari cairan mengandung glukosa
atau salin isotonic
n. Pemberian nutrisi peroral hanya jika fungsi menelan baik
o. Jika didapatkan gangguan menelan atau kesadaran menurun dianjurkan
melalui selang nasogastric
H. Pengkajian Keperawatan
1. Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, kelumpuhan separuh badan atau gangguan
fungsi otak yang lain.
3. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma
kepala, kotrasepsi oral yang lama, penggunan obat-obat anti koagulasi, aspirin,
vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, DM, atau adanya
riwayat stroke dari generasi terdahulu
5. Riwayat Psikososialspritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk memperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang
digunakan klien juga penting untuk menilai respon emosi klein terhadap
penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya,
baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
6. Pemeriksaan Fisik persistem
a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran
Pada klien lanjut usia kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada
tingkat latergi, stupor dan koma. Tingkat kesadaran dibagi menjadi 2
macam yaitu:
a) Kesadaran kuantitatif : Dihitung dengan GCS
b) Kesadaran kualitatif: Compos mentis, letargi, apatis, sopor, sopor
coma dan coma
2) TB/BB
3) TTV biasanya pada pasien stroke hemoragik mengalami peningkatan
b. Pemeriksaan Fisik Per System
1) Sistem Persarafan
a) Pemeriksaan rangsangan meningeal
Kaku kuduk : biasanya pada pasien stroke hemoragik terdapat
kaku kuduk
Tanda Laseque : biasanya positif
Tanda Kernig : Untuk melihat adanya kelumpuhan
Tanda Brudzinsky I dan II : perhatikan apakah ada kelumpuhan pada
tungkai
b) Pemeriksaan Kekuatan Motorik
 Inspeksi
Biasanya terdapat gerakan abnormal yang tidak dapat
dikendalikan seperti tremor, khorea, atetose, dystonia, ballimus,
spasme dll
 Palpasi
Biasanya pada saat dipalpasi ototnya teraba lemah dan pada
anggota gerak yang mengalami hemiparise atau hemiplegi
kekuatan ototnya menurun.
c) Pemeriksaan Sensorik
Untuk sensibilitas masih ada ketika diraba, ada respon terhadap
nyeri, getar dll.
d) Pemeriksaan Nervus Kranialis

 Nervus I (Olfactorius)
Biasanya pada pasien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman
 Nervus II (Optikus)
Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori primer
diantara mata dan korteks visual
 Nervus III (Occulomotorius), Nervus IV (Trochlearis) dan Nervus
VI (Abdusen)
Stroke mengakibatkan paralisis pada satu sisi tubuh. Otot-otot
okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral di sisi yang sakit.
 Nervus V (Trigeminus)
Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigeminus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan
mengunyah, penyimpangan rahang bawahke sisi ipsilateral serta
kelumpuhan satu sisi otot ptesigoldeus internus dan eksternus.
 Nervus VII (Facialis)
Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris dan
otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
 Nervus VIII ( Vestobulochoclearis )
Pada pasien stroke biasanya tidak ditemukan adanya tuli
konduktif dan tuli persepsi.
 Nervus IX ( Glosofaringeal) dan Nervus X (Vagus)
Pada pasien stroke biasanya kemampuan menelan kurang baik
dan kesulitan membuka mulut.
 Nervus XI (Asesorius)
Pada pasien stroke biasanya tidak ada atropi otot sternochidon
mastoideus dan trapezius.
 Nervus XII (Hipoglosus)
Pada pasien stroke biasanya lidah simetris, terdapat deviasi
pada satu sisi dan vasikulasi.
e) Pemeriksaan Refles Fisiologis
 Refleks Biseps : Tidak ada respon atau respon lemah
 Refleks Trisep : Tidak ada respon atau respon lemah
 Refleks Patela : Tidak ada respon atau respon lemah
 Refleks Achiles : Tidak ada respon atau respon lemah
f) Pemeriksaan Refleks Patologis
Refleks Babinski, pada pasien stroke reflek ini muncul karena
adanya gangguan saraf motorik atas
2) Sistem Pernafasan
 Auskultasi : terdapat bunyi ronchi karena bedrest dan kurang
mobilisasi
 Inpeksi : Terdapat batuk, peningkatan sputum, sesak napas,
menggunakan alat bantu napas dan peningkatan frekuensi
pernapasan
3) Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah dan nadi mengalami peningkatan
4) Sistem Muskuloskeletal
Ada ektremitas atas dan bawah yang lemah atau mengalami
kelumpuhan, kekuatan ototnya menurun dan ROM nya juga menurun.
5) Sistem Perkemihan
Biasanya mengalami inkontinensia urine sementara karena konfusi,
ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan dan ketidakmampuan
mengendalian kandung kemih karena kerusakan kontrol motorik dan
postural. Kadang kontrol sfingter urine eksternal hilang atau berkurang
selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermitten dengan teknik
steril. Inkontinensia urine yang berlanjut menunujukkan kerusakan
neurologis luas.
6) Sistem Integumen
Biasanya ditemukan luka dekubitus karena tirah baring yang lama
I. Analisa Data
Masalah
No Data Etiologi
Keperawatan
1 DS: Stroke Hemoragik Penurunan
Sakit kepala kapasitas Adaptif
DO: Pembuluh darah di otak pecah Intrakranial
- Tekanan darah
meningkat dengan Kompresi jaringan otak
tekanan nadi
melebar Peningkatan TIK
- Bradikardia
- Pola napas Penurunan kapasitas Adaptif
ireguler Intrakranial
- Tingkat kesadaran
menurun
- Respon pupil
melambat atau
tidak sama
- Refleks neurologis
terganggu
- Gelisah
- Agitasi
- Muntah
- Tampak
lesu/lemah
- Fungsi kognitif
terganggu
- TIK >20mmHg
- Papiledema
- Postur desererasi
2 DS: Stroke Hemoragik Gangguan

- Melaporkan Memori
pernah mengalami Proses metabolisme dalam otak
terganggu
pengalaman lupa
- Tidak mampu
Menurunnya suplai oksigen dan
mempelajari
darah ke otak
keterampilan baru
- Tidak mampu
Gangguan Sirkulasi ke otak
mengingat
informasi factual
- Tidak mampu Gangguan Memori
mengingat
perilaku tertentu
yang pernah
dilakukan
- Tidak mampu
mengingat
peristiwa
- Lupa melakukan
perilaku pada
waktu yang telah
dijadwalkan
- Merasa mudah
lupa
DO:
- Tidak mampu
melakukan
kemampuan yang
dipelajari
sebelumnya
Mengeluh sulit Menelan
menelan Proses metabolisme dalam otak
terganggu
DO:
- Batuk sebelum
menelan
darah ke otak
- Batuk setelah
makan atau minum
Peningkatan TIK
- Tersedak
- Makanan tertinggal
Artero Vertebra Basilaris
dirongga mulut
- Refluks nasal
Penurunan Fungsi N.X (Vagus)
- Tidak mampu dan N.IX (Glosofaringes)
membersihkan
rongga mulut Proses Menelan tidak efektif
- Makanan dari
mulut Refluks
- Makanan
terdorong keluar Gangguan Menelan
dari mulut
- Sulit mengunyah
- Muntah sebelum
menelan
Mengeluh sulit Mobilitas Fisik
menggerakkan Pembuluh darah di otak pecah
ekstremitas
DO: Kompresi jaringan otak
- Kekuatan otot
menurun Peningkatan TIK
- Rentang Gerak
(ROM) menurun Disfungsi N.XI (Asesorius)
- Sendi kaku
- Gerakan tidak Penurunan fungsi motoric dan
musculoskeletal
terkoordinasi
- Gerakan terbatas
Hemiparase/Hemiplegi kanan
- Fisik lemah
dan kiri
Gangguan Mobilitas Fisik

Tidak tersedia Komunikasi
DO: Proses metabolisme dalam otak Verbal
terganggu
- Tidak mampu
berbicara atau
mendengar
- Menunjukkan darah ke otak
respon tidak sesuai
- Afasia Peningkatan TIK
- Disfasia
- Afraksia Arteri serebri media
- Disleksia
- Disartria Kerusakan neuro cerebrospinal
N.VII (Facialis) dan NIX
- Afonia
(Glosofaringeus)
- Dislalia
- Pelo Kontrol otot facialis/oral menjadi
- Gagap lemah
- Tidak ada kontak
mata Ketidakmampuan bicara
- Sulit memahami
komunikasi Gangguan Komunikasi Verbal
- Sulit
mempertahankan
komunikasi
- Sulit menggunakan
ekspresi wajah atau
tubuh
6 DS: Stroke Hemoragik Nyeri Akut
Mengeluh nyeri
DO: Proses metabolisme dalam otak
terganggu
- Tampak meringis
- Bersikap protektif
- Gelisah
darah ke otak
- Frekuensi nadi
meningkat
Peningkatan TIK
- Sulit tidur
- Tekanan darah
Nyeri Akut
meningkat
- Pola napas
berubah
- Nafsu makan
berubah
- Proses berpikir
terganggu
- Menarik diri
- Berfokus pada diri
sendiri
- Diaforesis
7 DS: Stroke Hemoragik Defisit Nutrisi

- Cepat kenyang
setelah makan Proses metabolisme dalam otak
terganggu
- Kram/nyeri
abdomen
- Nafsu makan
darah ke otak
menurun
Peningkatan TIK
DO:
- Berat badan
Artero Vertebra Basilaris
menurun minimal
10% dibawah Penurunan Fungsi N.X (Vagus)
rentang ideal dan N.IX (Glosofaringes)
- Bising usus
hiperaktif Proses Menelan tidak efektif
- Otot pengunyah
Refluks
lemah
- Otot menelan
lemah Disfagia
- Membran mukosa
pucat Anoreksia
- Sariawan
- Serum albumin Defisit Nutrisi
turun
- Rambut rontok
berlebihan
- Diare
8 DS: Stroke Hemoragik Defisit
Menolak melakukan Perawatan Diri
perawatan diri Proses metabolisme dalam otak
terganggu
DO:
- Tidak mampu
mandi/mengenakan
darah ke otak
pakaian/makan/ke
toilet/berhias
Peningkatan TIK
secara mandiri
- Minat melakukan
Disfungsi N.XI (Asesorius)
perawatan diri
Penurunan fungsi motoric dan
kurang
musculoskeletal
dan kiri
Ketidakmampuan melakukan
aktivitas
Defisit Perawatan Diri

9 DS: - Stroke Hemoragik Resiko
DO: - Gangguan
Pembuluh darah di otak pecah Integritas Kulit
Kompresi jaringan otak
Peningkatan TIK
Disfungsi N.XI (Asesorius)
Penurunan fungsi motoric dan

musculoskeletal
dan kiri
Tirah baring lama
Resiko Gangguan Integritas

Kulit
10 DS:- Stroke Hemoragik Resiko Jatuh
DO:-
Proses metabolisme dalam otak
terganggu

darah ke otak
Peningkatan TIK
Arteri Carotis Interna
Disfungsi N.II (Optikus)

Penurunan aliran darah ke
retina
Penurunan kemampuan retina

untuk menangkap objek
Kebutaan
Resiko Jatuh
J. Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan edema serebral
2. Gangguan memori berhubungan dengan gangguan sirkulasi ke otak
3. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nervus vagus atau
hilangnya refluks muntah
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot
facial/oral
6. Nyeri akut berhubungan dengan adanya peningkatan TIK
7. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna makanan
dan penurunan fungsi nervus hipoglosus
8. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Hemiparise/hemiplegi
9. Resiko gangguan integritas kulit dibuktikan dengan penurunan mobilitas
10. Resiko jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun
K. Perencanaan Keperawatan
TUJUAN DAN
DIAGNOSA
NO KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
(SMART)
1 Penurunan kapasitas TUPAN: 1. Observasi
a. Untuk mengetahui
adaptif intracranial Setelah diberikan a. Identifikasi
penyebab TIK
berhubungan dengan tindakan penyebab
edema serebral keperawatan selama peningkatan TIK
b. Untuk mengetahui
dibuktikan dengan 5x24 jam kapasitas b. Monitor
tanda/gejala nya
DS dan DO adaptif intracranial tanda/gejala
sudah teratasi atau
meningkat peningkatan TIK
belum
TUPEN:
c. Menilai oksigen
Setelah diberikan c. Monitor MAP
yang diberikan
tindakan
adekuat
keperawatan selama d. Monitor CPP
d. Mengontrol terhadap
1x24 jam edema
peningkatan TIK
serebral berkurang e. Monitor status
e. Untuk mengetahui
dengan kriteria hasil: pernapasan mengalami sesak
- Tekanan darah napas atau tidak
turun f. Monitor intake f. Agar terhitung
- Nadi normal output cairan keseimbangan
- Pola napas cairan
regular g. Monitor cairan
- Tingkat serebrospinalis g. Mengetahui
kesadaran penyebab
meningkat 2. Terapeutik peningkatan TIK
a. Minimalkan
stimulus dengan
a. Mencegah
menyediakan
terjadinya kejang
lingkungan yang
tenang
b. Berikan posisi
semi fowler
b. Mengurangi tekanan
c. Hindari manuver
pada kepala
vaisava
c. Manuver valsava
membuat klien
kekurangan oksigen
d. Cegah terjadinya
kejang
d. Agar kerusakan di
otak tidak
e. Hindari
bertambah parah
penggunaan
PEEP
e. Mengakibatkan
gangguan
hemodinamika atau
f. Hindari
respiratory
pemberian cairan
compromise
IV hipotonik
f. Cairan IV hipotonik
g. Atur ventilator
menambah
agar PaCO2
kerusakan pada
optimal
otak
h. Pertahankan
suhu tubuh
g. Agar pasien
normal
mendapatkan
3. Kolaborasi
oksigen optimal
a. Kolaborasi
h. Sebagi tanda
pemberian sedasi
kondisi pasien stabil
dan anti
konvulsan
b. Klaborasi
pemberian a. Jika klien
diuretic osmosis mengalami kejang
c. Kolaborasi
pemberian
pelunak tinja b. Untuk meringankan
kerja jantung
c. Mencegah
terjadinya konstipasi
2 Gangguan memori TUPAN: 1. Observasi
a. Untuk mengetahui
berhubungan dengan Setelah diberikan a. Identifikasi
masalah memorinya
gangguan sirkulasi ke tindakan masalah memori
otak dibuktikan keperawatan selama yang dialami
b. Untuk melihat
dengan DS dan DO 5x24 jam gangguan b. Monitor perilaku
perkembangan klien
memori berkurang dan perubahan
selama terapi
memori selama
TUPEN: terapi
Setelah diberikan 2. Terapeutik
a. Agar metode
tindakan a. Rencanakan
tersebut dapat diikuti
keperawatan selama metode mengajar
oleh pasien
1x24 jam gangguan sesuai
sikulasi ke otak kemampuan
berkurang dengan pasien
b. Untuk mengetahui
kriteria hasil: b. Stimulasi memori
kemampuan daya
- mampu dengan
ingat pasien
mempelajari mengulang
keterampilan baru pikiran yang
- Mampu mengingat terakhir kali
informasi factual diucapkan
c. Klien mengetahui
- Mampu mengingat c. Koreksi
kelemahannya
perilaku tertentu kesalahan
yang pernah orientasi
d. Agar klien
dilakukan d. Fasilitasi tugas
termotivasi untuk
- mampu mengingat pembelajaran
belajar
peristiwa
- Tidak mudah Lupa e. Fasilitasi
e. Agar klien focus
melakukan kemampuan
konsentrasinya
perilaku pada konsentrasi
waktu yang telah f. Stimulasi
f. Unruk merangsang
dijadwalkan menggunakan
memori klien
- Mampu melakukan memori pada
kembali
kemampuan yang peristiwa yang
dipelajari baru terjadi
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan
dan prosedur
a. Agar klien
latihan
memahami tujuan
b. Ajarkan Teknik
latihan
memori yang
tepat
b. Berbasis kepada
4. Kolaborasi
kebutuhan klien
a. Rujuk pada terapi
okupasi
a. Agar klien ditangani

oleh profesi yang
tepat
3 Gangguan menelan TUPAN: 1. Observasi
a. Agar tidak terjadi
berhubungan dengan Setelah diberikan a. Identifikasi diet
kesalahan dalam
penurunan fungsi tindakan yang dianjurkan
pemberian diet
nervus vagus atau keperawatan selama
b. Agar bisa menilai
hilangnya refluks 3x24 jam gangguan b. Monitor
kemampuan klien
muntah dibuktikan menelan teratasi kemampuan
dengan DS dan DO menelan
c. Untuk mengetahui
TUPEN: c. Monitor status
klien mengalami
Setelah diberikan hidrasi
dehidrasi atau tidak
tindakan
keperawatan selama
1x24 jam terjadi 2. Terapeutik
a. Untuk memberikan
peningkatan pada a. Ciptakan
selera makan bagi
nervus vagus dengan lingkungan yang
klien
kriteria hasil: menyenangkan
- Klien tidak selama makan
b. Posisi yang nyaman
mengeluh sulit b. Atur posisi yang
dapat meningkatkan
menelan nyaman untuk
nafsu makan
- Batuk tidak ada makan/minum
- Tersedak tidak
c. Oral hyegien
ada c. Lakukan oral
mengurangi rasa
- Refluks nasal tidak hyegien sebelum
mual
ada makan jika perlu
- Klien mampu d. Letakkan
membersihkan makanan disisi d. Mempermudah klien
rongga mulut mata yang sehat menjangkau
- Klien mampu makanannya
mengunyah e. Sediakan sedotan
e. Mempermudah klien
- Muntah tidak ada untuk minum
untuk minum dan
f. Siapkan makanan mencegah tersedak
dengan suhu
f. Mengurangi rasa
yang
mual
meningkatkan
nafsu makan
g. Sediakan
makanan dan
minuman yang
disukai g. Meningkatkan selera
h. Berikan bantuan makan klien
saat makan/
minum sesuai
tingkat h. Menjadi motivasi
kemandirian bagi klien untuk
3. Edukasi makan
a. Jelaskan posisi
makanan pada
pasien yang
mengalami
a. Agar klien
gangguan
mengetahui posisi
penglihatan
makanannya
dengan
menggunakan
arah jarum jam
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi
pemberian obat
sesuai indikasi
a. Untuk mengurangi
atau
menghilangkan
gejala
4 Gangguan mobilitas TUPAN 1. Observasi
fisik berhubungan Setelah diberikan a. Identifikasi a. Untuk mengetahui
dengan tindakan adanya nyeri atau keterbatas klien
hemiparise/hemiplegi keperawatan selama keluhan fisik dalam ambulasi
dibuktikan dengan 5x24 jam gangguan lainnya
DS dan DO mobilitas berkurang b. Identifikasi b. Untuk mengetahui
toleransi fisik kemampuan klien
TUPEN melakukan
Setelah diberikan ambulasi
c. Mengetahui kondisi
tindakan c. Monitor frekuensi
klien secara umum
keperawatan selama jantung dan TD
1x24 jam sebelum memulai
hemiparise/hemiplegi ambulasi
berkurang dengan d. Monitor kondisi
kriteria: umum selama d. Mengetahui kondisi
- Kekuatan otot melakukan klien secara umum
meningkat dari 0 ambulasi
ke 1 2. Terapeutik
- Rentang Gerak a. Fasilitasi aktifitas
(ROM) meningkat ambulasi dengan
a. Mempermudah
dari 0 ke 1 alat bantu
klien dalam
- Sendi kaku b. Libatkan keluarga
ambulasi
berkurang untuk membantu
- Gerakan sedikit pasien dalam
demi sedikit mulai meningkatkan
terkoordinasi ambulasi
- Gerakan terbatas 3. Edukasi
b. Untuk memotivasi
berkurang a. Jelaskan tujuan
klien dalam
- Fisik lemah dan prosedur
ambulasi
berkurang ambulasi
b. Anjurkan
melakukan
ambulasi dini
a. Agar klien
c. Ajarkan ambulasi memahami tujuan
sederhana yang ambulasi
harus dilakukan
b. Memotivasi klien
untuk melakukan
ambulasi dini
c. Klien memahami
ambulasi seperti
apa yang harus
dilatih terlebih
dahulu
5 Gangguan TUPAN 1. Observasi
komunikasi verbal Setelah diberikan a. Monitor a. Mengidentifikasi
berhubungan dengan tindakan kecepatan, kemampuan klien
penurunan fungsi otot keperawatan selama tekanan, kuantitas,
facial/oral dibuktikan 3x24 jam gangguan volume dan diksi
dengan DS dan DO komunikasi verbal bicara
berkurang b. Monitor proses b. Mengidentifikasi
kognitif, anatomis, masalah bicara klien
TUPEN fisisologis yang
Setelah diberikan berkaitan dengan
tindakan bicara
keperawatan selama c. Identifikasi
1x24 jam fungsi otot perilaku emosional c. Harus memahami
facial/oral meningkat dan fisik sebagai karakter klien
dengan kriteria hasil:: bentuk komunikasi terlebih dahulu agar
- Klien mampu 2. Terapeutik tidak tersinggung
berbicara atau a. Gunakan metode
mendengar komunikasi
- Menunjukkan alternative seperti
respon yang sesuai menulis, mata a. Untuk
- Afasia berkurang berkedip, isyarat mempermudah klien
- Disfasia berkurang tangan dll. dalam memahami
- Afraksia berkurang b. Sesuaikan komunikasi
- Disleksia berkurang komunikasi
- Disartria berkurang dengan
- Afonia berkurang kebutuhan
- Dislalia berkurang c. Modifikasi b. Agar focus kepada
- Pelo berkurang lingkungan untuk kebutuhan klien
- Gagap berkurang meminimalkan
- Ada kontak mata bantuan
- Mulai dapat d. Ulangi apa yang c. Untuk meningkatkan
memahami disampaikan kemandirian klien
komunikasi pasien
- Mampu e. Berikan
menggunakan dukungan
ekspresi wajah atau psikologis d. Biar tidak terjadi
tubuh misskomunikasi
3. Edukasi
a. Anjurkan bicara e. Memotivasi klien
perlahan
b. Ajarkan pasien
dan keluarga
proses kognitif,
anatomis, dan a. Agar lebih jelas
fisiologis yang terdengar
beerhubungan b. Agar keluarga dapat
dengan melanjutkan latihan
kemampuan kepada klien
bicara dirumah
4. Kolaborasi
a. Rujuk ke ahli
patologi bicara
atau terapis
a. Agar ditangani oleh

profesi yang
berkompeten
6 Nyeri akut TUPAN
a. Untuk mengetahui
berhubungan dengan Setelah diberikan 1 Observasi
dan memahami
adanya peningkatan tindakan a. Identifikasi lokasi,
nyeri yang
TIK dibuktikan keperawatan selama karakteristik,
dirasakan
dengan DS dan DO 3x24 jam nyeri durasi,frekuensi,
berkurang kualitas dan
intensitas nyeri
TUPEN b. Identifikasi skala
Setelah diberikan nyeri
b. Untuk mengetahui
tindakan
berat atau ringan
keperawatan selama
nyeri yg dirasakan
1x24 jam c. Identifikasi
klien
peningkatan TIK respon nyeri non
c. Respon nonverbal
berkurang dengan verbal
menunjukkan nyeri
kriteria hasil: d. Identifikasi faktor
yang sesungguhnya
- Klien terlihat tenang yang
d. Agar dapat
- Tidak Bersikap memperberat dan
menghindari faktor
protektif memperingan
yang memperberat
- Nadi normal nyeri
dan meningkatkan
- Klien dapat tidur e. Identifikasi
factor yang
- TD dalam batas pengetahuan dan
memperingannya
normal keyakinan
e. Untuk memahami
- Napas klien normal tentang nyeri
keyakinan klien
- Nafsu makan bagus f. Identifikasi
tentang nyeri
pengaruh budaya
terhadap respon
f. Agar memahami
nyeri
budaya klien
g. Identifikasi
pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
h. Monitor efek g. Mengetahui kualitas
samping hidup klien ketika
pemberian nyeri
analgetik
h. Untuk memastikan
2 Terapeutik analgetik yang
a. Berikan Teknik diberikan aman
nonfarmakologis atau tidak bagi klien
untuk
mengurangi rasa a. Teknik
nyeri nonfarmakologis
b. Kontrol tidak menimbulkan
lingkungan yang efek samping pada
memperberat klien
rasa nyeri b. Agar dapat
menghindari
c. Fasilitasi istirahat lingkungan yang
dan tidur memperberat rasa
d. Pertimbangkan nyeri
jenis dan sumber
nyeri dalam c. Agar klien istirahat
pemilihan strategi dan tidur dengan
meredakan nyeri nyaman
3 Edukasi d. Agar terapi yang
a. Jelaskan diberikan tepat
penyebab,
periode dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
c. Anjurkan
a. Agar klien
memonitor nyeri
mengetahui
secara mandiri
penyebab nyeri
d. Anjurkan
menggunakan
b. Agar klien
analgetik secara
kooperatif
tepat
e. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis
untuk c. Melatih kemandirian
mengurangi nyeri klien
4 Kolaborasi
a. Kolaborasi d. Agar analgetik
pemberian berfungsi efektif

analgetik
e. Agar tidak
ketergantungan
terhadap obat
farmakologis
a. Untuk meredakan
nyeri klien
7 Defisit nutrisi TUPAN 1. Observasi
berhubungan dengan Setelah diberikan a. Identifikasi status a. Untuk menilai
ketidakmampuan tindakan nutirsi kondisi nutrisi klien
untuk mencerna keperawatan selama b. Identifikasi alergi b. Agar mengetahui
makanan dan 3x24 jam nutrisi klien dan intoleransi makanan yang
penurunan fungsi terpenuhi makanan harus dihindari klien
nervus hipoglosus di c. Identifikasi c. Untuk mengetahui
buktikan denga DS TUPEN makanan yang makanan yang
dan DO Setelah diberikan disukai disukai klien
tindakan d. Identifikasi d. Untuk mengetahui
keperawatan selama kebutuhan kalori jumlah nutrisi yang
1x24 jam klien dan jenis nutrient dibutuhkan klien
mampu mencerna e. Identifikasi
makanan dan perlunya e. Untuk memerikan
peningkatan nervus penggunaan NGT tindakan yang tepat
vagus dengan kriteria f. Monitor asupan
hasil: makanan
1. Porsi makan g. Monitor berat
f. Agar mengetahui
habis badan
asupan makan klien
2. Kekuatan otot h. Monitor hasil
g. Untuk mengetahui
mengunyah dan pemeriksaan
status nutrisi klien
menelan laboratorium
h. Agar diketahui jenis
meningkat 2. Terapetik
nutrisi yang
3. Berat badan naik a. Lakukan oral
dibutuhkan
hyegene sebelum
makan a. Untuk mengurangi
b. Fasilitasi mual
menentukan
pedoman diet b. Agar klien makan
c. Sajikan makanan sesuai dengan diet
secara menarik yang telah
dan suhu yang ditentukan
sesuai
d. Berikan makanan c. Untuk
tinggi serat meningkatkan nafsu
e. Berikan makanan makan
tinggi kalori tinggi
protein
f. Hentikan
d. Untuk mencegah
pemberian makan
konstipasi
melalui NGT
3. Edukasi
e. Untuk memenuhi
a. Anjurkan posisi
kebutuhan nutrisi
duduk
klien
b. Ajarkan diet yang
diprogramkan f. Agar klien berlatih
4. Kolaborasi mengunyah
a. Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan
b. Kolaborasi
a. Untuk mengindari
dengan ahli gizi
refluks
untuk
b. Agar klien
menentukan
memahami
jumlah kalori dan
mengeani dietnya
jenis nutrient
yang dibutuhkan
a. Untuk mengurangi
mual dan muntah
b. Agar kebutuhan
nutrisi klien
terpenuhi
8 Defisit perawatan diri TUPAN 1. Observasi
berhubungan dengan Setelah diberikan a. Identifikasi a. Untuk mengetahui
Hemiparise/hemiplegi tindakan kebiasaan kebiasaan klien
dibuktikan dengan keperawatan selama aktivitas
DO dan DS 3x24 jam klien perawatan diri
mampu sesuai usia
melaksanakan dan b. Monitor tingkat b. Untuk menilai
menyelesaikan kemandirian tingkat kemandirian
aktivitas perawatan c. Identifikasi klien
diri kebutuhan alat c. Untuk mengetahui
bantu kebersihan kebutuhan klien
TUPEN diri dalam perawatan
Setelah diberikan 2. Terapeutik diri
tindakan a. Sediakan
keperawatan selama lingkungan yang
1x24 jam terapeutik a. Untuk mendukung
Hemiparise/hemiplegi b. Siapkan perawatan diri klien
berkurang dengan keperluan pribadi
Kriteria hasil: c. Dampingi dalam b. Agar klien nyaman
1. Ada minat melakukan dengan perawatan
melakukan perawatan diri dirinya
perawatan diri sampai mandiri c. Mempermudah klien
2. Adanya d. Fasiltasi untuk ketika
kemampuan menerima membutuhkan
mengenakan keadaan bantuan perawat
pakaian ketergantungan
e. Fasilitasi
kemandirian, d. Agar klien tetap
bantu jika mampu berpikiran positif
melakukan
perawatan diri
f. Jadwal rutinitas
e. Agar klien dapat
perawatan diri
melakukan
3. Edukasi
perawatan diri
a. Anjurkan
sesuai kemampuan
melakukan
perawatan diri
secara
f. Untuk menghindari
konsistensi sesuai
lupa
kemampuan
a. Melatih klien
melakukan
perawatan diri
secara mandiri dan
mengurangi
ketergantungan
kepada orang lain
9 Resiko gangguan TUPAN 1. Observasi
integritas kulit Setelah diberikan a. Identifikasi a. Untuk mengetahui
dibuktikan dengan tindakan penyebab penyebab gangguan
penurunan mobilitas keperawatan selama gangguan integritas kulit
3x24 jam gangguan integritas kulit
integritas kulit tidak 2. Terapeutik
terjadi a. Ubah posisi tiap 2 a. Untuk mengindari
jam jika tirah tekanan kulit
TUPEN baring punggung yang
Setelah diberikan b. Lakukan lama
tindakan pemijatan pada b. Untuk
keperawatan selama area penonjolan memperlancar
1x24 jam adanya tulang sirkulasi darah di
peningkatan c. Bersihkan area penonjolan
mobilitas dengan perineal dengan tulang
kriteria hasil: air hangat
Dekubitus tidk terjadi terutama pada c. Agar perineal tidak
periode diare mudah lecet
d. Gunakan minyak
pada kulit kering
e. Gunakan produk
yang berbahan
d. Agar kulit tetap
hipoalergik pada
lembab
kulit sensitive
e. Untuk menghindari
f. Hindari produk
alergi
berbahan dasar
alcohol dan kulit
kering
f. Alkohol dapat
3. Edukasi
mengiritasi kulit
a. Anjurkan
menggunakan
pelembab
b. Anjurkan minum a. Menjaga
air yang cukup kelembapan kulit
c. Anjurkan b. Untuk mengindari

meningkatkan dehidrasi dan kulit
asupan nutrisi kering
d. Anjurkan c. Nuk mudatrisi baik
menghindari kulit tidak mudah
terpapar suhu lecet
ekstrim d. Agar terhindar dari
e. Anjurkan mandi kerusakan integritas
dan kulit
menggunakan
sabun e. Agar kulit terjaga
secukupnya kebersihannya
10 Resiko Jatuh TUPAN 1. Observasi

dibuktikan dengan Setelah diberikan a. Identifikasi faktor a. Untuk mengetahui
kekuatan otot tindakan risiko jatuh faktor resiko jatuh
menurun keperawatan selama b. Identifikasi resiko b. Setiap institusi
3x24 jam pasien jatuh sesuai memiliki kebijakan
tidak mengalami dengan kebijakan berdeda terkait
jatuh institusi resiko jatuh
c. Identifikasi faktor
TUPEN lingkungan yang c. Agar dapat
Setelah diberikan meningkatkan menghindari faktor
tindakan resiko jatuh resiko
keperawatan selama d. Hitung resiko
d. Agar resiko jatuh
1x24 jam pasien jatuh dengan
dapat teridentifikasi
kekuatan otot klien menggunakan
secara kuantitatif
meningkat skala Contohnya
Fall Morse scale
e. Monitor
e. Untuk menilai
kemampuan
kemampuan klien
berpindah dari
tempat tidur ke
kursi roda dan
sebaliknya
2. Terapeutik
a. Orientasikan
a. Agar klien dan
ruangan pada
keluarga
pasien dan
mengetahui kondisi
keluarga
ruangan
b. Pastkan roda
tempat tidur dan
b. Agar tidak terjadi
kursi roda selalu
sesuatu yang tidak
dalam kondisi
diharapkan
terkunci
c. Pasang Handrall
tempat tidur
d. Atur tempat tidur c. Agar terhindar dari
mekanis pada jatuh
posisi terendah d. Untuk memudahkan
e. Tempatkan klien turun dari
pasien beresiko tempat tidur
tinggi jatuh dekat e. Agar perawat dapat
dengan memantau klien
pemantauan
perawat dan
nurse station
f. Gunakan alat
bantu berjalan
g. Dekatkan bel f. Untuk membantu
pemanggil dalam klien
jangkauan pasien g. Agar klien tidak
3. Edukasi kesulitan ketika
a. Anjurkan membutuhkan
memanggil bantuan perawat
perawat jika
membutuhkan
a. Untuk membantu
bantuan untuk
klien dan
berpindah
menghindari jatuh
b. Anjurkan
menggnakan alas
kaki yang tidak
licin
c. Anjurkan
b. Untuk menghindari
berkonsentrasi
jatuh
untuk menjaga
keseimbangan
tubuh
c. Agar klien berlatih
d. Anjurkan
menjaga
melebarkan jarak
keseimbangan
kedua kaki unutuk
tubuh
meningkatkan
keseimbangan
saat berdiri
d. Agar klien tidak
e. Ajarkan cara
mudah jatuh
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil
perawat
e. Agar klien
mengtahui cara
penggunaan bel
pemanggil
BAB III
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny N
DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI : STROKE HEMORAGIK
DI RUANG BOUGENVILE LANTAI 2 RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR
I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama ( Inisial Klien ) : Ny N
2. Usia : 76 Tahun
3. Status Perkawinan : Janda
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Suku : Sunda
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Sunda
9. Alamat Rumah : Gg Harapan 2 RT 01/013, Kec Sayang, Kab
Cianjur
10. Sumber Biaya : BPJS
11. Tanggal Masuk RS : 07-11-2019
12. Diagnosa Medis : Stroke haemoragik sinistra
13. Tanggal Pengkajian : 14-11-2019
14. No RM : 909232
B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

1. Nama : Tn Deni F
2. Umur : 35 Tahun
3. Hubungan dengan klien : Anak
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Wirawasta
6. Alamat : Jl. SMP 10 No. 66 RT 01/11, Desa
Cibabat, Cimahi Utara
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas anggota gerak kanan.
B. Riwayat kesehatan saat pengkajian

Pasien mengeluh lemah anggota tubuh sisi kanan atas dan bawah. Kekuatan
otot untuk ekstremitas kanan bernilai 0 dan untuk ekstremitas kiri bernilai 5.
Ekstremitas kanan hanya dapat bergerak/berpindah jika dibantu oleh orang lain
dengan skala barthel indeks 12 (ketergantungan ringan). Keadaan umum
lemah, GCS 15 (E4 V5 M6), TD 160/100 mmHg, HR 86x/menit, RR 20x/menit,
suhu 36,70C, akral hangat.
C. Riwayat kesehatan masuk RS :

Pasien lemah anggota gerak kanan atas dan bawah. Keluhan muncul tiba-tiba
setelah aktivitas (sholat Subuh). Keluhan disertai muntah proyektil, penurunan
kesadaran.
D. Riwayat Kesehatan Lalu:

Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan diabetes melitus sudah lama
tetapi tidak terkontrol. Ketika klien merasakan adarasa ketidaknyaman pada
tubuhnya klien hanya meminum obat dari warung atau ke puskesmas setempat.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga :
HT
Keterangan :
: Perempuan sudah meninggal : Laki-laki masih hidup
: Laki-laki sudah meninggal : Pasien
: Perempuan masih hidup HT : Hipertensi
F. Riwayat Psikososial – spiritual

Keluarga pasien mengatakan pasien tinggal di daerah dengan lingkungan
rumah bersih, terdapat ventilasi, sarana MCK dan pembuangan sampah.
Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien adalah orang yang taat
beribadah dibuktikan dengan pasien rajin sholat, mengaji dan mengikuti
kegiatan keagamaan selama masih sehat.
G. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:
No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit
1s. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum Pola nutrisi : Pola nutrisi :
dan saat sakit) :
 Asupan: Oral  Asupan: Oral
a. Pola nutrisi :  Frekwensi makan:  Frekwensi
3x/Hari makan: 3x/Hari
 Asupan: ( ) Oral
 Nafsu makan: Baik  Nafsu makan:
( ) Enteral
 Diit : - Baik
( ) TPN
 Makanan  Diit : rendah
 Frekwensi makan tambahan: sayur, garam
:……….x/Hari lauk pauk  Makanan
 Nafsu makan :  Tidak ada alergi tambahan: sayur,
( ) Baik makanan lauk pauk

 Perubahan berat  Tidak ada alergi
( ) Sedang (Jelaskan
badan 3 bulan makanan
alasannya)
terakhir: Tetap  Perubahan berat
( ) Kurang (Jelaskan badan 3 bulan
alasannya) terakhir: Tetap
b. Pola Cairan :
 Diit : ………………
 Asupan cairan:
 Makanan tambahan: b. Pola Cairan :
Oral
………………
 Jenis : air putih  Asupan cairan:
 Makanan yang tidak
 Frekwensi : 8- Oral dan
disukai/alergi/pantangan
11 gelas/hari parenteral
:…………
 Volume total : +  Jenis : air putih.
 Kebiasaan makan :
2500cc/hari Infus Ring As 20
……………..
tpm
 Perubahan berat badan 3
 Frekwensi :+
bulan terakhir:
4 gelas/hari
( )Bertambah…….Kg
 Volume total : +
2300cc/hari
( ) Tetap
( ) Berkurang…….Kg
b. Pola Cairan :
 Asupan cairan:
( ) Oral
( ) Parenteral
 Jenis : ……………….
 Frekwensi :
…………x/hari
 Volume total
:…………cc/hari
2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat a. BAK . BAK

sakit) :
 Frekwensi : 6-  Frekwensi : 3-
a. BAK 7x/hari 4x/hari
 Frekwensi  Waktu : Tidak  Waktu : Tidak
:………..x/hari tentu tentu
 Waktu :  Jumlah : 1050  Jumlah : 600
……………… cc/hari cc/hari
 Jumlah  Warna : kuning  Warna : kuning
:………..cc/hari  Bau : khas  Bau : khas
 Warna  Keluhan yang  Keluhan yang
:………………… berhubungan berhubungan
 Bau dengan BAK: - dengan BAK: -
:…………………  Out put perhari :  Out put perhari
 Keluhan yang berhubungan 1650 cc/hari : 1200 cc/hari
dengan BAK:…………. b. BAB c. BAB
 Out put perhari :  Frekwensi :  Frekwensi :
………cc/hari 1x/hari 1x/hari
b. BAB  Waktu : pagi  Waktu : pagi
 Frekwensi  Warna : kuning  Warna : kuning
:………..x/hari  Bau : khas  Bau : khas
 Waktu :………….  Konsistensi : lunak  Konsistensi :
 Warna :………….  Keluhan : - lunak
 Bau :………….  Penggunaan  Keluhan : -
 Konsistensi :…………. laxatif/pencahar: -  Penggunaan
 Keluhan :…………. c. IWL ( Insensible laxatif/pencaha
 Penggunaan Water Lose ) : r:-
laxatif/pencahar :…………. +600 cc/hari c. IWL ( Insensible
c. IWL ( Insensible Water Lose ) Water Lose ) :
+600 cc/hari
: ……………………cc/hari
3. Pola Personal Hygiene (sebelum a. Mandi a. Mandi

dan saat sakit) :
 Frekwensi : 2x/hari  Frekwensi :
a. Mandi b. Oral hygiene 1x/hari (dilap)
 Frekwensi b. Oral hygiene
 Frekwensi : 2x/hari
:…………x/hari
 Waktu : pagi dan  Frekwensi :
malam 1x/hari
b. Oral hygiene c. Cuci Rambut  Waktu : pagi
 Frekwensi  Frekwensi : 3- d. Cuci Rambut
:…………x/hari 4x/minggu  Frekwensi : -
 Waktu :…………
c. Cuci Rambut
 Frekwensi:…………x/minggu
4. Pola istirahat dan tidur (sebelum  Lama tidur : + 8,5  Lama tidur : 10
dan saat sakit) : Jam/hari Jam/hari
 Waktu  Waktu
 Lama tidur :…………Jam/hari
- Siang : jarang - Siang : 2 jam
 Waktu
- Malam : 7,5jam - Malam : 8 jam
- Siang :
 Kebiasaan  Kebiasaan
…………..jam
sebelum sebelum tidur/
- Malam : tidur/pengantar pengantar tidur :
…………..jam tidur : membaca membaca doa
doa  Kesulitan dalam
 Kebiasaan sebelum
 Kesulitan dalam hal tidur : nyeri
tidur/pengantar tidur :
hal tidur : - di kepala
( ) Penggunaan obat tidur
( ) Kegiatan lain, Jelaskan

…………….
 Kesulitan dalam hal tidur :

( ) Menjelang tidur
( ) sering/mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah

bangun tidur
Jelaskan alasannya
……………..
5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum  Makan atau  Toileting dibantu

dan saat sakit) : minum secara oleh keluarga
mandiri, toileting, atau perawat,
 Kegiatan dalam
berpakaian, mobilitas di
pekerjaan:…………
berpindah juga tempat tidur dan
 Waktu bekerja :…………
mandiri ambulasi atau
 Kegiatan waktu luang:…………
 Kegiatan waktu ROM dibantu
 Keluhan dalam
luang: mengikuti keluarga dan
beraktivitas:…………
acara keagamaan perawat juga
 Olah raga :
 Keluhan dalam  Kegiatan waktu
 Jenis :………
beraktivitas: - luang: berdoa
 Frekwensi :………
 Olah raga :-  Keluhan dalam
 Keterbatasan dalam hal :
 Keterbatasan beraktivitas: -
( ) Mandi
dalam hal : -  Olah raga :
( ) Menggunakan pakaian  Keterbatasan
( ) Berhias dalam hal :

mandi,
berpakaian,
berhias
6. Pola kebiasaan yang a. Merokok : Tidak a. Merokok : Tidak
mempengaruhi kesehatan b. Minuman keras : b. Minuman keras
Tidak : Tidak
a. Merokok :( ) Ya
c. Ketergantungan c. Ketergantungan
( )
obat : Tidak obat : Tidak
Tidak
- Frekwensi : ……….
- Jumlah :………..
- Lama pemakaian :………..
b. Minuman keras :( ) Ya
( )
Tidak
- Frekwensi : ……….
- Jumlah : ……….
- Lama pemakaian : ……….
c. Ketergantungan obat : ( ) Ya
( )
Tidak
Jika Ya : Jelaskan : Jenis, Lama

pemakaian, Frekwensi dan
Alasan
H. Pemeriksaan fisik
1. Pemeriksaan umum
- Kesadaran : composmentis
- Tekanan Darah : 160/100mmHg
- Nadi : 86 x/Menit
- Pernafasan : 20 x/Menit
- Suhu : 36,7oC
- TB/BB : 160/60 Cm/Kg
2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Persyarafan
Pemeriksaan 12 syaraf kranial pada Ny. N yaitu nervus 1 olfaktorius,
pasien mampu merespon bau dengan mampu menyebutkannya. Nervus II
optikus fungsi penglihatan baik, bola mata bisa mengikuti gerakan cahaya.
Nervus III okulamotorius reaksi pupil tidak ada gangguan, reflek terhadap
cahaya positif. Nervus IV troklearis, pasien dapat melihat ke bawah. Nervus
V trigeminus, pasien dapat mengunyah dengan baik. Nervus VI abdusen,
pasien mampu membuka dan menutup mata. Nervus VII fasialis merespon
rasa dan bisa menyebutkan. Nervus VIII vestibulokoklearis keseimbangan
berdiri pasien terganggu karena hemiplagi dextra pada bagian tangan dan
kaki kanan, tidak ada gangguan pendengaran. Nervus IX glasofaringeus
ada reflek muntah. Nervus vagus ada reflek menelan. Nervus XI asesorius
pasien dapat mengangkat bahu kiri dan tidak dapat mengangkat bahu
kanan (hemiplagi dextra). Nervus XII hipoglosus pasen dapat
mengeluarkan lidah. Klien mengatakan pernah mengalami pengalaman
lupa, tidak mampu mengingat informasi factual, tidak mampu mengingat
perilaku tertentu yang pernah dilakukan, tidak mampu mengingat peristiwa,
lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan, merasa
mudah lupa.
b. Sistem Kardiovaskular
Tekanan darah 160/100mmHg, frekuensi nadi 86 x/menit, inspeksi
didapatkan hasil ictus cordis tidak tampak, palpasi ictus cordis tidak
teraba, perkusi jantung pekak, auskultasi bunyi jantung I-II murni. Klien
tampak meringis.
c. Sistem Muskuloskeletal
Pada ekstremitas atas kekuatan otot tangan kanan 0, tangan kanan terasa
berat untuk digerakkan, kekuatan otot tangan kiri 5, ROM kanan pasif dan
kiri aktif, tidak ada deformitas tulang, akral teraba hangat, tidak ada odema.
Pada pemeriksaan ektremitas bawah, kekuatan otot kaki kanan 0 terasa
berat untuk digerakkan, kaki kiri 5, ROM kanan pasif kiri aktif, tidak ada
deformitas tulang, akral teraba hangat, tidak ada odema. Terpasang infus
Ring As di kaki kanan. Pada ekstremitas kanan, refleks biseps tidak ada
respon, refleks trisep tidak ada respon, refleks patella tidak ada respon,
refleks achiles tidak ada respon.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Diagnostik
Hasil CT-Scan kepala tanggal 07 November 2019 didapatkan hasil
perdarahan intraserebri volume lk 16,7 cc di daerah subcortical lobus
temporalis kiri, thalamus kiri dan capsula interna kiri disertai edema
perifokal. Perdarahan intraventrikular yang mengisi ventrikel lateralis
bilateral, ventrikel 3 dan 4. Pemeriksaan EKG tanggal 09 November 2019 :
sinus rhythm
2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 07 November 2019 didapatkan
hasil leukosit 8 k/ul normal (4,8-10,8), limfosit differential 6,3 % normal (26-
36), eritrosit 4,71 M/ul normal (4,2-5,4), Hb 13,2 g/dL normal (12-16), Ht
39,2 % normal (37-47), MCV 83,2 fL normal (80-94), MCH 28,0 pg normal
(27-31), MCHC 33,7 % normal (33-37), RDW-CV 15,9 % normal (10-15),
trombosit 287 k/ul normal (150-450), MPV 7,9 fL normal (8-12), kolesterol
total 292 mg/dL normal (<200), trigliserida 91 mg% normal (<150), asam
urat 4,90 mg% normal (2,4-5,7), GDP 125 mg% normal (70-110), SGOT
23 U/L normal (15-37), SGPT 20 mg% normal (14-59), ureum 28,1 mg%
normal (10-50), kreatinin 0,9 mg% normal (0,5-1,0).
J. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan Medis
Terapi yang di dapat selama di ruang Bougenvile lantai 2 antara lain :
Ring as 20 tpm untuk mengembalikan keseimbangan cairan
elektrolit. Manitol 200-150-150cc /24 jam golongan diuretik untuk
dieresis dan penurunan tekanan intracranial. Citicolin 250mg/8 jam
golongan vasodilator otak untuk memperbaiki sirkulasai darah otak.
Furosemide 1x20mg IV, Plasminex 3x500mg IV, Simvastatin 1x30mg
po.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
1) Posisi kepala dan badan 15-30 derajat. Posisi miring apabila muntah
dan boleh mulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2) Pertahankan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat.
3) Tanda-tanda vital usahakan stabil.
4) Bedrest.
5) Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
6) Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau cairan yang berlebih
K. ANALISA DATA
Masalah
NO Data Etiologi
Keperawatan
1. DS: Sakit kepala Stroke Hemoragik Penurunan
DO: kapasitas Adaptif
Intrakranial
- Tekanan darah 160/100 mmHg Pembuluh darah di
otak pecah
- HR 86 x/menit
- RR 20x/menit
Kompresi jaringan
- Refleks neurologis extremitas
otak
kanan terganggu
- Tampak lesu/lemah
Peningkatan TIK
- Fungsi kognitif terganggu
Penurunan kapasitas
Adaptif Intrakranial
2. DS: Gangguan Memori

Stroke Hemoragik
- Melaporkan pernah mengalami
pengalaman lupa
Proses metabolisme
- Tidak mampu mengingat dalam otak terganggu
informasi factual
- Tidak mampu mengingat Menurunnya suplai
perilaku tertentu yang pernah oksigen dan darah ke
otak
dilakukan
- Tidak mampu mengingat
peristiwa Gangguan Sirkulasi ke
- Lupa melakukan perilaku pada otak
waktu yang telah dijadwalkan

Gangguan Memori
- Merasa mudah lupa
DO:
Tidak mampu melakukan
kemampuan yang dipelajari
sebelumnya
3. DS: Gangguan
Stroke Hemoragik Mobilitas Fisik
Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas
DO: Pembuluh darah di
otak pecah
- Kekuatan otot ekstremitas kanan
0, kekuatan otot ekstremitas kiri
Kompresi jaringan
5 otak
- Rentang Gerak (ROM) menurun
- Sendi kaku Peningkatan TIK
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Gerakan terbatas Disfungsi N.XI
- Fisik lemah (Asesorius)
Penurunan fungsi
motoric dan
musculoskeletal
Hemiparase/Hemiplegi
kanan dan kiri
Gangguan Mobilitas
Fisik
DS: Stroke Hemoragik

4. Nyeri Akut
Mengeluh nyeri
DO: Proses metabolisme
dalam otak terganggu
- Tampak meringis
- Sulit tidur
Menurunnya suplai
- Tekanan darah 160/100 mmHg oksigen dan darah ke
- Proses berpikir terganggu otak
Peningkatan TIK
Nyeri Akut
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS

1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan edema serebral
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiplegi
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. N Ruang : Bougenvile Lantai 2
Dx. Medis : Stroke Hemoragik Sinistra No. MR : 909232
DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

NO INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN (SMART)
1. Penurunan kapasitas TUPAN: 1. Observasi
adaptif intracranial Setelah diberikan tindakan a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK a. Untuk mengetahui penyebab
berhubungan dengan keperawatan selama 5x24 jam TIK
edema serebral kapasitas adaptif intracranial b. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK b. Untuk mengetahui
dibuktikan dengan DS meningkat tanda/gejalanya sudah
dan DO TUPEN: teratasi atau belum
c. Monitor MAP
Setelah diberikan tindakan c. Menilai oksigen yang
keperawatan selama 1x24 jam edema diberikan adekuat
d. Monitor status pernapasan
serebral berkurang dengan kriteria d. Untuk mengetahui
hasil: mengalami sesak napas atau
- Tekanan darah turun tidak
e. Monitor intake output cairan
e. Agar terhitung keseimbangan
cairan
2. Terapeutik
a. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang a. Mencegah terjadinya kejang
b. Berikan posisi semi fowler b. Mengurangi tekanan pada
kepala
c. Hindari manuver vaisava c. Manuver valsava membuat
klien kekurangan oksigen
d. Cegah terjadinya kejang d. Agar kerusakan di otak tidak
bertambah parah
e. Hindari pemberian cairan IV hipotonik e. Cairan IV hipotonik
menambah kerusakan pada
otak
f. Pertahankan suhu tubuh normal
f. Sebagi tanda kondisi pasien
stabil
3. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis a. Untuk meringankan kerja
jantung
2. Gangguan memori TUPAN:

1. Observasi
berhubungan dengan Setelah diberikan tindakan a. Untuk mengetahui masalah
a. Identifikasi masalah memori yang dialami
gangguan sirkulasi ke keperawatan selama 5x24 jam memorinya
otak dibuktikan dengan gangguan memori berkurang b. Untuk melihat

perkembangan klien selama
DS dan DO TUPEN: b. Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi terapi
Setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 1x24 jam a. Agar metode tersebut dapat
2. Terapeutik
gangguan sikulasi ke otak berkurang diikuti oleh pasien
a. Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien
dengan kriteria hasil: b. Untuk mengetahui
kemampuan daya ingat
- Mampu mengingat informasi factual
b. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali
pasien
- Mampu mengingat perilaku tertentu diucapkan
c. Klien mengetahui
yang pernah dilakukan kelemahannya
- mampu mengingat peristiwa d. Agar klien termotivasi untuk

c. Koreksi kesalahan orientasi
belajar
- Tidak mudah Lupa melakukan
e. Agar klien focus
perilaku pada waktu yang telah d. Fasilitasi tugas pembelajaran
konsentrasinya
dijadwalkan
f. Untuk merangsang memori
e. Fasilitasi kemampuan konsentrasi
- Mampu melakukan kemampuan klien kembali
yang dipelajari
f. Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi
a. Agar klien memahami tujuan
3. Edukasi latihan
a. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan b. Berbasis kepada kebutuhan
klien
a. Agar klien ditangani oleh
b. Ajarkan Teknik memori yang tepat profesi yang tepat
4. Kolaborasi
Rujuk pada terapi okupasi a. Untuk mengetahui keterbatas
klien dalam ambulasi
Gangguan mobilitas fisik
b. Untuk mengetahui
berhubungan dengan 1. Observasi
3. TUPAN kemampuan klien
hemiplegi dibuktikan a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Setelah diberikan tindakan c. Mengetahui kondisi klien
dengan DS dan DO
keperawatan selama 5x24 jam secara umum
gangguan mobilitas berkurang b. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
d. Mengetahui kondisi klien
secara umum
TUPEN c. Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai ambulasi
Setelah diberikan tindakan

d. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi a. Mempermudah klien dalam
keperawatan selama 1x24 jam,
ambulasi
hemiplegi berkurang dengan kriteria:
b. Untuk memotivasi klien
- Kekuatan otot meningkat dari 0 ke
2. Terapeutik dalam ambulasi
1
a. Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan alat bantu
- Rentang Gerak (ROM) meningkat
b. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan
dari 0 ke 1
ambulasi
- Sendi kaku berkurang
- Gerakan sedikit demi sedikit mulai a. Agar klien memahami tujuan
terkoordinasi ambulasi
- Gerakan terbatas berkurang 3. Edukasi b. Memotivasi klien untuk
- Fisik lemah berkurang a. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi melakukan ambulasi dini
c. Klien memahami ambulasi
b. Anjurkan melakukan ambulasi dini seperti apa yang harus dilatih
terlebih dahulu
c. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
a. Untuk mengetahui dan

Nyeri akut berhubungan
memahami nyeri yang
dengan adanya
4. 1. Observasi dirasakan
peningkatan TIK
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan b. Untuk mengetahui berat atau
dibuktikan dengan DS TUPAN
intensitas nyeri ringan nyeri yg dirasakan
dan DO Setelah diberikan tindakan
klien
keperawatan selama 3x24 jam nyeri
b. Identifikasi skala nyeri c. Respon nonverbal
berkurang
menunjukkan nyeri yang
TUPEN
sesungguhnya
Setelah diberikan tindakan d. Agar dapat menghindari
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
keperawatan selama 1x24 jam faktor yang memperberat dan
peningkatan TIK berkurang dengan meningkatkan factor yang
kriteria hasil: memperingannya
e. Untuk memahami keyakinan
- Klien terlihat tenang d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri klien tentang nyeri
f. Agar memahami budaya klien
- Klien dapat tidur
g. Mengetahui kualitas hidup
a. - TD dalam batas normal klien ketika nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
a. Teknik nonfarmakologis tidak

f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
menimbulkan efek samping
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
pada klien
b. Agar dapat menghindari
2. Terapeutik lingkungan yang
a. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri memperberat rasa nyeri
c. Agar klien istirahat dan tidur
dengan nyaman
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri d. Agar terapi yang diberikan
tepat
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
a. Agar klien mengetahui

d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi penyebab nyeri
meredakan nyeri b. Agar klien kooperatif
c. Melatih kemandirian klien
3. Edukasi d. Agar tidak ketergantungan
a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri terhadap obat farmakologis
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri

c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
CATATAN IMPLEMENTASI
No. Dx. Implementasi

No Tanggal/Jam Paraf Evaluasi ( SOAP) dan paraf
Kep ( Respon dan atau Hasil )
1. 1 14-11-2019/ 1. Observasi Tanggal : 15-11-2019

a. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
10:00 WIB Jam : 08.00
R/ Penyebabnya karena perdarahan di otak kiri
b. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK S : Sakit kepala berkurang
R/ TD meningkat O:
c. Monitor MAP
- Tekanan darah 150/90 mmHg
R/ MAP 110 mmHg
- HR 85 x/menit
d. Monitor status pernapasan
- RR 20x/menit
R/ RR 20x/menit reguler, tanpa otot bantu pernapasan
- Refleks neurologis extremitas kanan
e. Monitor intake output cairan
terganggu
R/ intake 2500cc/24 jam, output 2300 cc/24 jam
- Tampak lesu/lemah
- Fungsi kognitif terganggu
2. Terapeutik A: Masalah teratasi sebagian
a. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang
P: Intervensi dilanjutkan
tenang
R/ Lingkungan tempat tidur pasien tenang
b. Berikan posisi semi fowler
R/ Pasien tampak berada di posisi semi fowler
c. Hindari manuver vaisava
R/ Pasien tidak melakukan manuver vaisava
d. Cegah terjadinya kejang
R/ Kejang tidak ada
e. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
R/ Pasien dapat therapi cairan Ring As 20 tpm
f. Pertahankan suhu tubuh normal
R/ Suhu 36,7oC
3. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
R/ Pasien mendapat theapi furosemide 1x 20mg IV
2. 2 14-11-2019 1. Observasi
S:
R/ Pasien dibantu mengingat mengenai jumlah saudaranya
b. Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi - Cukup mampu mengingat informasi factual
R/ Pasien terkadang masih lupa selama terapi - Cukup mampu mengingat perilaku tertentu
2. Terapeutik yang pernah dilakukan
a. Rencanakan metode mengajar sesuai kemampuan pasien - Cukup mampu mengingat peristiwa
R/ Pasien mampu melaksanakan pembelajaran sesuai metode - Lupa melakukan perilaku pada waktu yang
b. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali telah dijadwalkan
diucapkan - Merasa mudah lupa
R/ Pasien mengucapkan nama perawat O:
c. Koreksi kesalahan orientasi Cukup mampu melakukan kemampuan yang

R/ Pasien dapat menyebutkan nama perawat dipelajari sebelumnya
d. Fasilitasi tugas pembelajaran A: Masalah teratasi sebagian
R/ Pasien melakukan pembelajaran dengan terfasilitasi
e. Fasilitasi kemampuan konsentrasi
R/ Pasien cukup mampu berkonsentrasi
f. Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi
R/ Pasien cukup dapat terstimulasi
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
R/ Pasien mengerti tujuan dan prosedur latihan
b. Ajarkan Teknik memori yang tepat
R/ Pasien mendapat teknik memori yang dapat diterima oleh
pasien
4. Kolaborasi
Rujuk pada terapi okupasi
R/ Pasien menjalani terapi okupasi
3. 3 14-11-2019
1. Observasi
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S: Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
R/ Tidak ada nyeri selain di kepala O:

b. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
- Kekuatan otot ekstremitas kanan 0, kekuatan
R/ Pasien belum mampu menjaga keseimbangan saat duduk
otot ekstremitas kiri 5
c. Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai ambulasi
R/ HR dan TD stabil sebelum ambulasi dilakukan
- Sendi kaku
d. Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
- Gerakan sedikit demi sedikit mulai
2. Terapeutik
terkoordinasi
a. Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan alat bantu
- Gerakan terbatas
R/ Pasien duduk dengan bantuan tahanan dari bantal yang
- Fisik lemah
ditumpuk
A: Masalah teratasi sebagian
b. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan P: Intervensi dilanjutkan
ambulasi
R/ Keluarga tampak membantu pasien dalam ambulasi
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
R/ Untuk melatih kemandirian pasien
b. Anjurkan melakukan ambulasi dini
R/ Pasien berubah ke posisi semi fowler secara mandiri
R/ Pindah posisi tidur atau duduk
4. 4 14-11-2019 1. Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
S: Mengeluh nyeri berkurang
intensitas nyeri
O:
R/ Nyeri dirasakan di kepala, dengan frekuensi jarang, nyeri
terasa seperti ditusuk-tusuk - Klien terlihat cukup tenang
b. Identifikasi skala nyeri - Sulit tidur cukup menurun

R/ skala nyeri 3 (1-10)
- TD 150/90 mmHg
R/ Pasien tampak meringis
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri P: Intervensi dilanjutkan
R/ Nyeri lebih berat jika pasien bangun dan duduk, nyeri lebih
ringan jika dalam posisi istirahat berbaring/semi fowler
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
R/ Pasien mengeahui bahwa nyeri kepala berasal dari
perdarahan di otak kirinya
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
R/ Pasien membaca doa ketika nyeri dirasakan
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
R/ Nyeri yang berat mengindikasikan peningkatan TIK
2. Terapeutik
a. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
R/ Pasien mendapatkan teknik distraksi dan relaksasi
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
R/ Pengunjung yang datang tidak banyak
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
R/ Pasien tampak istirahat tidur
d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
R/ Nyeri kepala diakibatkan karena peningkatan TIK dan pasien
memposisikan semi fowler untuk meredakan nyeri
3. Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
R/ Pasien mengerti penyebab, periode dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
R/ Pasien mampu melakukan distraksi untuk mengurangi nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
R/ Pasien istirahat ketika nyeri dirasakan
d. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
R/ Pasien mampu mempraktekan teknik napas dalam
CATATAN PERKEMBANGAN
No Tanggal No. Dx. Kep Evaluasi ( SOAPIER) Paraf
1. 17-11- 1 S: Sakit kepala berkurang

2019
O:

- HR 84 x/menit
- RR 20x/menit
- Refleks neurologis extremitas kanan terganggu
- Tampak lesu/lemah
- Fungsi kognitif cukup terganggu
I: Observasi
a. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK

b. Monitor MAP
c. Monitor intake output cairan
Terapeutik
d. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

e. Hindari manuver vaisava
f. Cegah terjadinya kejang
g. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
Kolaborasi
h. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis

E: Kapasitas adaptif intracranial cukup meningkat
R: Intervensi dilanjutkan
2. 19-11- 2 S:
2019
- Cukup mampu mengingat informasi factual
- Cukup mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan
- Cukup mampu mengingat peristiwa
- Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan cukup menurun
- Merasa mudah lupa
O:
Cukup mampu melakukan kemampuan yang dipelajari sebelumnya
I : Observasi

b. Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi
Terapeutik
c. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan

d. Koreksi kesalahan orientasi
e. Fasilitasi tugas pembelajaran
f. Fasilitasi kemampuan konsentrasi
g. Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi
Edukasi
i. Jelaskan tujuan dan prosedur latihan

j. Ajarkan Teknik memori yang tepat
Kolaborasi
E : Gangguan memori cukup berkurang

R : Intervensi dilanjutkan
3. 19-11- 3 S : Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas

2019
O:
- Kekuatan otot ekstremitas kanan 0, kekuatan otot ekstremitas kiri 5

- Sendi kaku
- Gerakan sedikit demi sedikit mulai terkoordinasi
- Gerakan terbatas cukup menurun
- Fisik lemah
P : Intervensi dilanjutkan
I : Observasi
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

b. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
c. Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai ambulasi
Terapeutik
d. Fasilitasi aktifitas ambulasi dengan alat bantu
e. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
f. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
g. Anjurkan melakukan ambulasi dini
h. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
E : Gangguan mobilitas cukup berkurang
4. 17-11- 4 S: Mengeluh nyeri berkurang

2019
O:
- Klien terlihat cukup tenang
- Sulit tidur menurun
- TD 140/90 mmHg
I : Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri

b. Identifikasi skala nyeri
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Terapeutik
f. Berikan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

g. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
h. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
i. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

j. Jelaskan strategi meredakan nyeri
k. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
l. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
E : nyeri cukup berkurang
S: Sakit kepala tidak ada

5. 17-11- 1
2019 O:

- HR 80 x/menit
- RR 20x/menit
- Refleks neurologis extremitas kanan sedang
- Tampak lesu/lemah
- Fungsi kognitif cukup terganggu
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dipertahankan
I: Observasi
a. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK

b. Monitor intake output cairan
Terapeutik
c. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

Kolaborasi
i. Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
E: Kapasitas adaptif intracranial meningkat
R: Intervensi dipertahankan
6. 19-11- 2 S:
2019
- Mampu mengingat informasi factual
- Mampu mengingat perilaku tertentu yang pernah dilakukan
- Mampu mengingat peristiwa
- Lupa melakukan perilaku pada waktu yang telah dijadwalkan menurun
- Merasa mudah lupa (menurun)
O:
Mampu melakukan kemampuan yang dipelajari sebelumnya
A: Masalah teratasi
I : Observasi
a. Monitor perilaku dan perubahan memori selama terapi

Terapeutik
d. Stimulasi memori dengan mengulang pikiran yang terakhir kali diucapkan

a. Koreksi kesalahan orientasi
b. Stimulasi menggunakan memori pada peristiwa yang baru terjadi
Edukasi
c. Ajarkan Teknik memori yang tepat
Kolaborasi
E : Gangguan memori berkurang

R : Intervensi dipertahankan
S : Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas

7. 17-11- 3
2019 O:

- Sendi kaku
- Gerakan terbatas cukup menurun
- Fisik lemah cukup menurun
P : Intervensi dilanjutkan
I : Observasi
a. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

b. Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai ambulasi
Terapeutik
c. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
d. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
e. Anjurkan melakukan ambulasi dini
f. Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
E : Gangguan mobilitas cukup berkurang
8. 17-11- 4 S: Mengeluh nyeri tidak ada
2019 O:
- Klien terlihat tenang
- Sulit tidur menurun
- TD 140/90 mmHg
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dipertahankan
I : Observasi
a. Identifikasi respon nyeri non verbal

Terapeutik
b. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
c. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri

d. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
e. Ajarkan Teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
E : nyeri berkurang
R : Intervensi dipertahankan
9. 18-11- 3
S : Ekstremitas sedikit dapat digerakkan
2019
O:

- Rentang Gerak (ROM) meningkat
- Sendi kaku menurun
- Gerakan terbatas menurun
- Fisik lemah menurun
A: Masalah teratasi
P : Intervensi dipertahankan
I : Observasi
a. Monitor frekuensi jantung dan TD sebelum memulai ambulasi

Terapeutik
b. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi
E : Gangguan mobilitas berkurang
R : Intervensi dilanjutkan dirumah untuk fisiotherapi (pasien boleh pulang)

BAB IV
PEMBAHASAN
BAB ini akan membahas mengenai permasalahan atau kesenjangan yang terjadi
selama melakukan asuhan keperawatan langsung terhadap Ny. N dengan kasus
Stroke Haemoragik di Ruang Bugenvile Lantai 2 RSUD Sayang Cianjur. Dalam bab ini
akan membandingkan antara teori yang ada pada literature dengan kasus yang
ditemukan pada klien. Selain itu penulis juga membahas mengenai faktor pendukung
dan faktor penghambat, yang ditemukan pada saat melakukan asuhan keperawatan
pada Ny. N, serta alternatif pemecahan masalah yang diberikan selama melakukan
asuhan keperawatan pada tiap tahap keperawatan.
A. Pengkajian Keperawatan

daerah di otak dan kemudian merusaknya ( Adib, M, 2009 ). Pasien datang dari
IGD dengan diagnosa stroke haemoragik, pasien mengeluh lemah anggot tubuh
sisi kanan atas dan bawah keluhan disertai muntah proyektil dan penurunan
kesadaran. Hal ini sesuai dengan teori bahwa stroke Haemoragik terjadi karena
pecahnya pembuluh darah di otak dengan tanda dan gejala seperti yang terjadi
pada kasus Ny.N walaupun pada kasus Ny. N tidak muncul semua tanda dan
gejalanya yaitu hanya 3 tanda dan gejala yang muncul sedangkan pada teori
terdapat 12 tanda dan gejala stroke hemoragik. Tetapi menurut kelompok 3
tanda dan gejala tersebut sudah mewakili terhadap penegakkan diagnose
stroke haemoragik.
Menurut teori sebagian besar atau sekitar 70% penyebab stroke
hemoragik adalah hipertensi, begitu pula pada kasus stroke hemoragik NY.N
penyebabnya adalah hipertensi karena pada saat masuk rumah sakit tekanan
darah klien 190/100mmHg. Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sudah
lama tetapi tidak terkontrol. Hipertensi yang kronis dapat mengakibatkan
perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis
fibrinoid. Hal tersebut menyebabkan pecahnya pembuluh darah otak sehingga
darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Selain
kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan
mengakibatkan peninggian tekanan intrakranial dan menyebabkan menurunnya
tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak sehingga aliran oksigen
ke otak tidak adekuat mengakibatkan pnurunan kesadaran.
B. Diagnosa Keperawatan
Pada teori diagnosa keperawatan pada kasus stroke hemoragik

sebanyak 10 diagnosa keperawatan yaitu sebagai berikut:
1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan edema
serebral
3. Gangguan menelan berhubungan dengan penurunan fungsi nervus vagus
atau hilangnya refluks muntah
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan fungsi otot
facial/oral
7. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mencerna
makanan dan penurunan fungsi nervus hipoglosus
8. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Hemiparise/hemiplegi
9. Resiko gangguan integritas kulit dibuktikan dengan penurunan mobilitas
10. Resiko jatuh dibuktikan dengan kekuatan otot menurun
Sedangkan pada kasus Ny. N hanya ditemukan 4 diagnosa keperawatan
yaitu sebagai berikut:
1. Penurunan kapasita adaaptif intracranial berhubungan dengan edema
serebral
4. Nyeri akut berhubungan dengan adanya peningkatan TIK.
Keempat diagnosa keperawatan tersebut disesuaikan dengan data yang
ditemukan pada kasus Ny.N dan untuk 6 diagnosa keperawatan lainnya
kelompok tidak menemukan datanya sehingga kelompok sepakat untuk tidak
mengangkatnya.
C. Perencanaan Keperawatan
Pada pembuatan perencanaan tindakan keperawatan dilakukan

langkah-langkah sesuai kondisi dan kebutuhan klien tetapi point-point
perencanaannya sesuai dengan konsep teori asuhan Keperawatan dengan
Stroke Hemoragik. Pada tahap ini kelompok membuat perencanaan tindakan
keperawatan sesuai prioritas diagnosa keperawatan yaitu berurutan sesuai
dengan urutan diagnosa keperawatan yang telah ditentukan pada kasus Ny.N.
Kemudian langkah selanjutnya adalah menentukan waktu yang mungkin bisa
dicapai oleh pasien, keluarga dan petugas (perawat).
Pada tahap intervensi terdapat kesenjangan antara teori dan kasus
yaitu point intervensi pada kasus tidak semuanya dicantumkan sesuai
perencanaan yang pada pada teori tetapi kelompok hanya mencantumkan point
intervensi dari masing-masing diagnosa keperawatan yang mungkin bisa
dilakukan oleh pasien, keluarga pasien dan perawat saja dikarenakan
keterbatasan kemampuan dan fasilitas RSUD Sayang Cianjur.
D. Pelaksanaan Keperawatan
Pada tahap pelaksanaan diagnosa dilakukan 1 x 24 jam untuk semua

diagnosa. Dalam melakukan tindakan berfokus pada perencanaan yang dibuat
sesuai kondisi dan kebutuhan klien, karena ada kesenjangan antara teori dan
kasus. Penulis bekerjasama dengan perawat ruangan dalam melakukan
Asuhan Keperawatan dan pendokumentasian semua tindakan
keperawatan yang telah dilakukan. Secara keseluruhan semua diagnosa sudah
dilaksanakan sesuai perencanaan yang dibuat sesuai kondisi dan kebutuhan
klien saat ini, karena keluarga dan perawat ruangan sangat membantu dalam
melakukan proses keperawatan.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah tahap akhir dalam melakukan proses keperawatan yang

bertujuan untuk menilai seluruh hasil implementasi yang telah dilaksanakan.
Adapun evaluasi yang telah penulis lakukan adalah sebagai berikut:
1. Pada diagnosa keperawatan pertama penurunan kapasitas adaptif
intracranial berhubungan dengan edema cerebral dengan tujuan jangka
pendeknya yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24
jam diharapkan edema cerebral berkurang dengan kriteria hasil : Tekanan
darah turun.
2. Pada diagnosa keperawatan kedua, Gangguan memori berhubungan
dengan gangguan sirkulasi ke otak, Tujuan :Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan gangguan sirkulasi darah ke
otak berkurang dengan kriteria hasil : mampu mengingat informasi factual,
mampu mengingat prilaku tertentu yang pernah dilakukan, mampu
mengingat peristiwa, tidak mudah lupa melakukan perilaku yang telah
dijadwalkan, mampu melakukan kemampuan yang dipelajari.
3. Pada diagnosa keperawatan ketiga, Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan hemparise/hemiplegi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x 24 jam hemiparise/hemiplegi berkurang Kriteria
hasil : kekuatan otot meningakat dari 0 ke 1, rentang gerak ( ROM )
menigkat dari 0 ke 1, sendi kaku berkurang, gerakan sedikit demi sedikit
mulai terkoordinasi, gerakan terbatas berkurang, fisik lemah berkurang.
4. Pada diagnosa keperawatan keempat, Nyeri akut berhubungan dengan
adanya peningkatan TIK tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 24 jam diharapkan penigkatan TIK berkurang. Kriteria hasil : Klien
tampak tenang, klien dapar tidur, TD dalam batas normal.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
daerah di otak dan kemudian merusaknya (Adib, M, 2009). Penyebab stroke
hemoragik adalah disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak, adanya
sumbatan bekuan darah di otak dan kekurangan suplay oksigen yang menuju
otak. Gejala stroke hemoragik menurut Nurarif dan Kusuma (2016) antara lain
Perubahan tingkat kespdaran (mengantuk, letih, apatis, koma), kesulitan
berbicara atau memahami orang lain, kesulitan menelan.kesulitan menulis atau
membaca, sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur,
membungkuk, batuk atau kadang terjadi secara tiba-tiba, kehilangan
koordinasi,kehilangan keseimbangan, perubahan gerakan biasanya pada satu
sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau
penurunan ketrampilan motorik, mual atau muntah, kejang, sensasi perubahan
biasanyan pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau
kesemutan dan kelemahan pada satu sisi tubuh.
Berdasarkan hasil pengkajian tentang “ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny N DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSARAPAN DI RUANG
BOUGENVILE RSUD SAYANG KABUPATEN CIANJUR”. yang telah dilakukan.
Pengkaji dapat menarik kesimpulan yang muncul diagnosa keperawatan yaitu:
1. Penurunan kapasitas adaptif intracranial berhubungan dengan edema
serebral
B. Saran
1. Bagi keluarga pasien
Memberikan informasi pada keluarga bagaimana cara untuk melakukan
latihan gerak sendi/ROM secara mandiri dalam pemenuhan Activity daily
living (ADL) klien stroke.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan dapat menambah wawasan baru bagi teman-teman mahasiswa
atau dapat dijadikan sumber referensi baru dalam menentukan intervensi
bagi pasien stroke
3. Bagi pengkaji
Perlunya ditingkatkan lagi pengetahuan yang dimiliki perawat melalui
pendidikan berkelanjutan, media informasi, dan pengkaji harus memiliki
sikap professional, professional ini akan dapat berjalan sesuai dengan apa
yang diharapkan, jika ditambah dengan pengetahuan yang cukup
4. Bagi pendidikan kesehatan
Mamfaat pengkajian terhadap ilmu pengetahuan, dalam hal ini mamfaat
tersebut adalah untuk menguji secara empiris dalam perawatan stroke
dalam pemenuhan ADL, selain itu juga dapat menambahkan stimulus
lainnya sehingga dapat mempermudah proses penyembuhan dan
terpenuhinya kebutuhan sehari-hari pada pasien stroke.
DAFTAR PUSTAKA
Potter dan Perry, 2010. Fundamental Of Nursing Buku 3 Edisi 7. Singapore: Elsevier
Nurarif dan Kusuma, 2016. Asuhan Keperawatan PraktisBerdasarkan Penerapan

Diagnosa Nanda, NIC, NOC Dalam Berbagai Kasus. Jogyakarta: Mediaction.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi
dan Indikator Diagnostik..Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta Selatan : DPP PPNI

Tic Stroke

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tic Stroke

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN GANGGUAN SISTEM

Alwi Abdullah Aziz

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

Cianjur, November 2019

Proses metabolisme dalam otak terganggu Pembuluh darah menjadi pecah

Kompresi jaringan otak

Gangguan sirkulasi ke otak Gangguan Memori Peningkatan TTIK

Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial Nyeri akut

Arteri carotis Arteri vertebra Arteri cerebri media

Disfungsi N.II Kerusakan N.I Kerusakan Penurunan

Gangguan menelan Gangguan mobilitas

Tirah baring lama

Gangguan integritas Luka dekubitus

1. Nama Generik 1. Edema 1. Sakit kepala

d) Pemeriksaan Nervus Kranialis

2 DS: Stroke Hemoragik Gangguan

Gangguan Mobilitas Fisik

5 DS: Stroke Hemoragik Gangguan

7 DS: Stroke Hemoragik Defisit Nutrisi

Defisit Perawatan Diri

Kompresi jaringan otak

Disfungsi N.XI (Asesorius)

Penurunan fungsi motoric dan

Tirah baring lama

Resiko Gangguan Integritas

Menurunnya suplai oksigen dan

Arteri Carotis Interna

Disfungsi N.II (Optikus)

Penurunan kemampuan retina

a. Agar klien ditangani

a. Agar ditangani oleh

mengurangi nyeri klien

pemberian berfungsi efektif

c. Anjurkan b. Untuk mengindari

10 Resiko Jatuh TUPAN 1. Observasi

mekanis pada jatuh

posisi terendah d. Untuk memudahkan

e. Tempatkan klien turun dari

pasien beresiko tempat tidur

tinggi jatuh dekat e. Agar perawat dapat

dengan memantau klien

B. Sumber informasi ( penanggung jawab ) :

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian

C. Riwayat kesehatan masuk RS :

D. Riwayat Kesehatan Lalu:

E. Riwayat Kesehatan Keluarga :

F. Riwayat Psikososial – spiritual

G. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

 Frekwensi makan tambahan: sayur, garam

:……….x/Hari lauk pauk  Makanan

 Nafsu makan :  Tidak ada alergi tambahan: sayur,

( ) Baik makanan lauk pauk

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat a. BAK . BAK

3. Pola Personal Hygiene (sebelum a. Mandi a. Mandi

( ) Kegiatan lain, Jelaskan

 Kesulitan dalam hal tidur :

( ) Merasa tidak puas setelah

5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum  Makan atau  Toileting dibantu

( ) Berhias dalam hal :

- Lama pemakaian :………..

Jika Ya : Jelaskan : Jenis, Lama