STATUS UJIAN BAGIAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nama Mahasiswa : Tanda tangan

NIM :
Periode KoAss :

Tanda tangan
Dokter Penguji :

Total Nilai ( Angka Total nilai (Huruf )

)

Nama Pasien : No.RM:

Alamat :
Umur : Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Diagnosis :

ANAMNESIS
1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit :
 3. Kesimpulan Anamesis :

4. Kesan Umum :

5. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Pemeriksaan OD OS PENILAIAN
Dikerjakan Tidak
Visus Jauh
Refraksi
Koreksi
Virus Dekat
Proyeksi Sinar
Persepsi Warna (merah, hijau )

6. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Pemeriksaan OD OS PENILAIAN
Dikerjakan Tidak
7. Sekitar Mata
8. Supercilia
9. Kelopak Mata
1.Pasangan
2.Gerakan
3.Lebar rima
4.Kulit
5.Tepi Kelopak
6.Margo intermarginalis
10. Apparatus Lakrimalis
11. Sekitar Gld Lakrimalis
12. Sekitar Saccus Lakrimalis
13. Uji Fluresin
14. Uji Regurgitasi
15. Bola Mata
16. Pasangan
17. Gerakan
18. Ukuran
19. Tekanan Bola Mata
20. Konjungtiva
21. K. Palpebra Superior
22. K. Palpebra Inferior
23. K. Fomik
24. K. Bulbi
25. Sklera
26. Sklera
27. Episklera
28. Kornea
29. Ukuran
30. Kecembungan
31. Limbus
32. Permukaan
33. Medium
34. Dinding Belakang
35. Uji Fluresin
36. Placido
37. Camera Oculi Anterior
38. Ukuran Kedalaman
39. Isi

40. Iris
41. Warna
42. Pasangan
43. Gambaran
44. Bentuk
45. Pupil
46. Ukuran
47. Bentuk
48. Tempat
49. Tepi
50. Refklek Direk
51. Reflek Indirek
52. Lensa
53. Ada / Tidak ada
54. Kejernihan
55. Letak
56. Warna Kekeruhan
57. Korpus viterum

58. Reflek fundus

15. Skiaskopi

KESIMPULAN DAN PEMERIKSAAN

OD : OS :
Diagnosis Banding :

DIAGNOSIS

TERAPI
Kausal :
Simptomatik :

Subyektif :

Obyektif :

PROGNOSIS
Ad Visam :

Ad Sanam :

Ad Vitam :

Ad Kosmetikum :