Anda di halaman 1dari 11

LBM 6

Skenario

A 60-year-old man came to emergency room of Sultan Agung Islamic Teaching Hospital
suffering shortness of breath and pain in right chest. He has been an active smoker since 20
years old. He explained that he decreased appetite therefore he perceived weight loss and
fever. Since this last two months, he has taken medication from a doctor, and he felt that his
shortness reduced. However he explained that when he run out the medicine, he suffered from
shortness again. The results of physical examination were sound of lung is losed, dullness
detected on percussion. Xray thoracic image performed visible right hemithorac was gloom.The
doctor did puncture and found flushing out fluids.

Seorang lelaki berusia 60 tahun datang ke ruang gawat darurat Rumah Sakit Pendidikan Islam
Sultan Agung menderita sesak napas dan nyeri di dada kanan. Dia telah menjadi perokok aktif
sejak berusia 20 tahun. Dia menjelaskan bahwa dia mengurangi nafsu makan karena itu dia
merasakan penurunan berat badan dan demam. Sejak dua bulan terakhir ini, ia telah minum
obat dari dokter, dan ia merasa kekurangannya berkurang. Namun dia menjelaskan bahwa
ketika dia kehabisan obat, dia menderita sesak lagi. Hasil pemeriksaan fisik adalah suara paru-
paru tertutup, kebodohan terdeteksi pada perkusi. Xray thoracic gambar yang dilakukan
hemithorac kanan terlihat suram. Dokter melakukan tusukan dan menemukan cairan keluar.

STEP 1

STEP 2

1. Mengapa disertai nyeri dada kanan bawah?


Jawab :
Karena adanya keabnormalan dari sel – sel pada paru – paru yaitu terjadinya hiperplasi
dan metaplasia akibat paparan asap rokok atau polutan ( karsinogenik ) mengakibatkan
timbulnya suatu massa atau tumor pada paru tersebut, tumor melakukan invasi ke
dinding dada, mengenai pleura. Tumor yang menekan dinding dada dapat menyebabkan
kerusakan/destruksi tulang dinding dada dan menimbulkan nyeri. Invasi adalah
penjalaran sel tumor ke daerah di sekitarnya sehingga menimbulkan kerusakan pada
jaringan di sekitarnya tersebut. Reseptor nyeri pada thorax terbatas pada pleura
parietalis, mediastinum, dan kemungkinan pada pembuluh darah besar.
Sumber : Nurhay Abdurachman. Nyeri dada. Buku naskah pertemuan pra Konggres
KOPERKI III, Jakarta, 1981
2. Mengapa setelah diberi obat dan sudah habis, sesak dan batuk kembali?
Jawab :
Obat – obatan yang diberikan hanya bersifat simtomatik, yaitu untuk mengurangi gejala
– gejala yang timbul dan juga untuk mengurangi proses inflamasi yang terus
berlangsung, tetapi tidak berpengaruh untuk menghentikan pertumbuhan atau
perkembangan dari abnormalitas sel – selnya, sehingga apabila obatnya itu habis maka
gejalanya akan terasa lagi karena obatnya hanya bersifat palitatif / sementara.
Pengobatannya juga harus disesuaikan dengan jenis dari sel tumor atau kanker yang
menyerangnya.

3. Sumber : Soepaman, Sarwono Waspadji. 2001. Ilmu Penyakit dalam Jilid II Edisi 3.
Jakarta : Ba
4. Mengapa terdapat pekak di paru kanan?
Jawab :
Karena adanya massa pada paru kanan jadi tidak ada udara dan bunyinya peka ketika
diperkusi

Sumber : Soepaman, Sarwono Waspadji. 2001. Ilmu Penyakit dalam Jilid II Edisi 3.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI
lai Penerbit FKUI
5. Mengapa nafsu makannya menurun?
Jawab :
Gejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia tidak ada nafsu makan, badan makin
kurus ( berat badan turun ), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam. Gejala
malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara teratur.
Hal tersebut dipengaruhi juga oleh proses inflamasi yang terjadi dalam tubuh pasien
tersebut, pada inflamasi di produksi TNF ( Tumor Necrosis Factor ) yaitu sitokin untuk
menghambat pertumbuhan tumor dan menghancurkan sel – sel tumor. Di lain pihak,
TNF menyebabkan anoreksia yang hebat melalui efeknya pada pusat nafsu makan di
hipotalamus. TNF menimbulkan hambatan pengosongan di lambung sehingga
menimbulkan perasaan kenyang. Di samping itu TNF menghambat kerja enzim
lipoprotein lipase, yaitu enzim yang memindahkan lemak dalam serum ke sel – sel lemak
sehingga lemak disintesis dan di simpan. Dengan adanya TNF, cadangan lemak dalam
jaringan menjadi sangat menipis sehingga penderita tampak kurus. Karena walaupun
asupan nutrisi berkurang, tumor yang berkembang biak menyebabkan terjadinya
peningkatan metabolisme.Selain itu TNF dalam jumlah besar dapat menyebabkan
gangguan metabolisme berat seperti gula darah turun sampai kadar yang tidak
memungkinkan untuk hidup. Hal ini disebabkan karena penggunaan yang berlebihan
glukosa oleh otot dan hati dan gagal untuk manggantikannya.

Sumber : Badan penelitian dan pengembangan kesehatan. Survei kesehatan rumah


tangga (SKRT) tahun 1995. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 1995.

6. Mengapa dada terasa berat bila bernafas?


Jawab :
Karena terjadinya hiperplasia dan metaplasia dari sel – sel abnormal di paru – paru
maka terbentuklah massa pada paru yang membuat paru besar sehingga memenuhi dari
ruang potensial paru ( recessus ) yang normalnya hanya terisi pada inspirasi dalam, tapi
karena adanya massa jadi tidak hanya saat inspirasi saja recessus terisi paru tapi pada
keadaan biasa juga sehingga pada saat bernafas akan semakin berat.
Dan dengan adanya gangguan seperti penyempitan bronkus karena inflamasi dan
hipersekresi mukus yang mengganggu saluran dan jalan nafas akan menjadikan semakin
berat bila bernafas.

Sumber : Soepaman, Sarwono Waspadji. 2001. Ilmu Penyakit dalam Jilid II Edisi 3.
Jakarta : Balai Penerbit FKUI
7. Mengapa penderita mengalami badan panas subfibril?
8. Px penunjang apa yang disarankan untuk kasus di scenario?
Jawab :
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang diarahkan pada manifestasi klinik dapat memberi
petunjuk kemungkinan karsinoma para.
PEMERIKSAAN FISIK
Pada pemeriksaan fisik, jari tangan berbentuk tabuh, bentuk dinding toraks berubah dan
trakhea mengalami deviasi. Kadang-kadang tumor di daerah perifer meluas pads dinding
toraks dan muncul berupa penonjolan. Pembesaran kelenjar getah bening di leher dan
aksila merupakan manifestasi metastasis karsinoma paru dan dalam keadaan tertentu
merupakan kunci untuk diagnostik tumor. Adanya suara nafas nyaring mirip asma
bronkhial merupakan simtom karsinoma para. Pada stadium lanjut, muncul gejala klinik
lebih berat : suara parau, sindrom Homer, sindrom vena cava, sindrom Pancoast dan
gejala neurologik.
RADIOLOGI
Pemeriksaan fluoroskopi atau foto paru merupakan alat diagnostik menentukan.
Perselubungan di paru sering misdiagnosis dengan proses spesifik tuberkulosis paru. Bila
pengobatan spesifik selama 4-8 minggu tidak membawa perbaikan, sebaiknya dipikirkan
kemungkinan karsinoma paru. Perselubungan disertai kalsifikasi lebih banyak
disebabkan kelainan jinak. Pada kasus yang meragukan dianjurkan pemeriksaan
CT Scan.
BRONKHOSKOPI
Tumor yang letaknya di bronkhus merupakan indikasi untuk bronkhoskopi. Dengan
mempergunakan seperangkat alat bronkhoskop fiberoptik, perubahan mukosa
bronkhus
dapat dievaluasi berupa benjolan atau gumpalan daging. Dalam waktu yang bersamaan
dilakukan sitologi brush dan biopsi pads massa tumor untuk diagnosis dan identifikasi
tipe karsinoma.
Tumor yang letaknya di bronkhus kaliber besar atau sedang, pemeriksaan bronkhoskopi
tidak banyak menemukan kesulitan.
Akan tetapi bila tumor terletak di perifer, ujung bronkhoskop sulit mencapai massa
tumor,pada kasus demikian, altematif paling balk adalah biopsi aspirasi jarum halus
transtorakal.
BIOPSI ASPIRASI TRANSTORAKAL
Metode biopsi aspirasi transtorakal merupakan salah satu altematif untuk diagnosis
karsinoma paru terutama yang letaknya di perifer. Prosedur dan teknik sederhana
dengan akurasi diagnostik tinggi. Dengan ban tuan fluoroskopposisi tumordalam rongga
dada dapat ditentukan dan insersi jarum tidak sulit dilakukan. Kemajuan teknologi
radiologi, memungkinkan biopsy aspirasi lebih mudah dilakukan dengan tuntunan
fluoroskopTV. Pada kasus yang riskan, sering didahului pemeriksaan Cf Scan dan
kemudian insersi jarum dapat dilakukan sampai mencapai sasaran yang tepat. Pada
kasus demikian terdapat kerjasama yang baik antara radiologist dan patologist.
Apabila pada palpasi kelenjar getah bening teraba nodul besaratau kecil di
supraklavikuler, biopsi aspirasi sangat berguna untuk menentukan kemungkinan ada
metastasis karsinoma paru. Pada kasus tertentu, di mana bronkhoskopi atau biopsi
aspirasi transtorakal sulit dilakukan, biopsi aspirasi kelenjar getah bening ini merupakan
kunci diagnostik.
MEDIASTINOSTOMI DAN TORAKOTOMI
Kedua metode ini dilakukan untuk biopsi massa tumor, apabila bronkhoskopi atau biopsi
aspirasi gagal memperoleh spesimen.

Penanda tumor primer sekunder??

Dilihat dari jenis sel pada daerah atau organ tersebut, apakah sama atau tidak tidak.
Biasanya dengan sitologi atau histopatologi. Selain itu di periksa juga secara keseluruhan
pada tiap – tiap organ untuk lebih jelas metastasisnya.

Prognosis??
9. Pencegahan dan penatalaksanaan?
Pencegahan :
Berdasarkan yayasan kanker amerika, resiko yang terjadi pada kanker tertentu
kemungkinan dikurangi dengan melakukan perubahan gaya hidup.
 Cara yang diketahui mengurangi resiko pada kanker :
o Menghindari merokok atau terkena asap tembakau.
o Menghindari occupational carcinogen (misalnya, asbestos).
o Menghindari terkena sinar matahari yang lama tanpa perlindungan tabir surya.
o Menghindari asupan alkohol yang berlebihan.
o Menghindari penggunaan terapi hormon (misalnya, estrogen dan progesterone).
 Cara yang bisa mengurangi resiko pada kanker :
o Membatasi asupan makanan berlemak tinggi, terutama sekali dari bahan-bahan
hewani (misalnya, daging berlemak tinggi, produk yang berasal dari lemak susu).
o Meningkatkan asupan buah-buahan dan sayur-sayuran.
o Menjadi aktif secara fisik.
o Menjaga berat badan dibawah tingkat obesitas.
10. Penatalaksanaan?
Penatalaksanaan :
1.Pembedahan, memiliki kemungkinan kesembuhan terbaik, namun hanya <
25% kasus yang bisa
dioperasi dan hanya 25% diantaranya ( 5% dari semua kasus ) yang telah hidup setelah 5
tahun.
Tingkat mortalitas perioperatif sebesar 3% pada lobektomi dan 6% pada
pneumonektomi
2.Radioterapi radikal, digunakan pada kasus kanker paru bukan sel kecil yang tidak bisa
dioperasi.
Tetapi radikal sesuai untuk penyakit yang bersifat lokal dan hanya menyembuhklan
sedikit
diantaranya.
3.Radioterapi paliatif, untuk hemoptisis, batuk, sesak napas atau nyeri lokal
4.Kemoterapi, digunakan pada kanker paru sel kecil, karena pembedahan tidak pernah
sesuai dengan
histologi kanker jenis ini. Peran kemoterapi pada kanker bukan sel kecil belum jelas.
5.Terapi endobronkia, seperti kerioterapi, tetapi laser atau penggunaan stent dapat
memulihkan gejala
dengan cepat pada pasien dengan penyakit endobronkial yang signifikan
6.Perawatan faliatif, opiat terutama membantu mengurangi nyeri dan dispnea. Steroid
membantu
mengurangi gejala non spesifik dan memperbaiki selera makan
At a Glance, Medicine, Patrisk Davey, hal. 203

11. Apa DD dan diagnosis berdasarkan skenario?


DD:
Pneumoni
Tb paru
Abses paru
Infark paru
Diagnosis: Ca Paru
12. Perbedaan SCLC dengan NSCLC!
Secara patologi, untuk menentukan terapi:
a) Kanker paru sel kecil (small cell lung cancer, SCLC)
Gambaran histologist khas : dominasi sel2 kecil hamper semua diisi mucus dg
sebaran kromatin yg sedikit sekali tanpa nucleoli. Disebut juga “oat cell carcinoma”
karena bentuknya mirip biji gandum. Sel ini cenderung berkumpul sekeliling
pembuluh darah halus menyerupai pseudoroset. Sel2 yg bermitosis banyak sekali
ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yg terlepas myebabkan warna gelap
sekitar pembuluh darah.
b) Kanker paru sel tidak kecil (non small cell lung cancer, NSCLC)
Termasuk didalamnya adalah epidermoid, adenokarsinoma, tipe-tipe sel
besar/campuran dari ketiganya.
Karsinoma sel sqamos berciri khas proses kreatinisasi & pembentukan “bridge”
intraseluler. Secara sitologi adanya perubahan nyata dari dysplasia squamosa ke Ca
insitu.
Diagnosis terlokalisasi, diatasi dengan reseksi bedah.
Buku Ajar IPD ed IV jilid II. FK UI.
PERBEDAAN SCLC NSCLC

Histologi Sitoplasma Sitoplasma


sedikit; banyak; nucleus
nucleus kecil pleomorfik
hiperkromatik dengan pola
dengan pola kromatin kasar;
kromatin nucleolus sering
halus; mencolok;
nucleolus arsitektur
tidak jelas; glandular atau
lembaran2 yg skuamosa
difus
Penanda Biasanya ada Biasanya tidak
neuroendokrin ada
(missal granula
dense core pada
mikroskop
electron; ekspresi
kromogranin,
enolase spesifik
neuron,
sinaptofisin)
Penanda epitel Ada Ada
(antigen
membrane epitel,
antigen
karsinoembrionik,
dan filamen
intermediate
sitokeratin)
Musin Tidak ada Ada pada
adenokarsinoma

Pembentukan Hormone Parathyroid


hormone peptide adenokorteks, hormone-
hormone related peptide
antidiuretik, (PTH-rp)
peptide
pelepas
gastrin,
kalsitonin
Kelainan gen
penekan tumor
- Delesi 3p - >90% - >80%
- Mutasi RB - Sekitar 90% - Sekitar 20%
- Mutasi p16/CDKN2A - Sekitar 10% - >50%
- Mutasi TP53
- >90% - >50%

Kelainan
onkogen - <1% - Sekitar 30% (adeno
dominan - >50% Ca)
- Mutasi K-RAS - >50%
- Ekspresi berlebihan
family MYC
Respon terhadap Sering respon Jarang respon
kemoterapi & tuntas tuntas
radioterapi
Robbins Kumar. Buku Ajar Patologi ed 7 vol 2. EGC.

Klasifikasi Karsinoma Paru:

SCLC ( Small Cell Lung cancer) dan NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer/karsinoma skuamosa,
adenokarsinoma, karsinoma sel besar)

PATOLOGI

SCLC ( Small Cell Lung cancer)

Gambaran histologinya yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh
mukus dengan sebaran kromatin yang sedikit sekali tanpa nukleoli. Deisebut juga “oat
carcinoma” karena bentuknya mirip dengan biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul
sekeliling pembuluh darah halus yang menyerupai pseudoreset. Sel-sel yang bermitosis banyak
sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas mernyebabkan warna
gelap disekitar pembuluh darah.

NSCLC( Non small cell lung carcinoma)


Apa saja etiologi berdasarkan skenario?
Apa saja manifestasi klinis pada skenario?