Anda di halaman 1dari 1

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ...............................................................................................

Umur : ...............................................................................................

Alamat : ...............................................................................................

Menyatakan bahwa dalam proses persalinan ( saya / istri saya / anak saya ) menolak untuk
dibawa ke fasilitas kesehatan dalam kondisi apapun dan saya tidak akan menuntut secara hukum
baik formal dan informal kepada petugas yang bersangkutan, dan saya akan menanggung segala
biaya yang di keluarkan serta tidak akan menuntut konpensasi biaya dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam penuh kesadaran dan tidak ada tekanan dari pihak
manapun, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..........................., ..........................20......

Yang membuat pernyataan

..................................................

Saksi 1 Saksi2

........................ .........................