Menyatakan bahwa dalam proses persalinan ( saya / istri saya / anak saya ) menolak untuk dibawa ke fasilitas kesehatan dalam kondisi apapun dan saya tidak akan menuntut secara hukum baik formal dan informal kepada petugas yang bersangkutan, dan saya akan menanggung segala biaya yang di keluarkan serta tidak akan menuntut konpensasi biaya dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam penuh kesadaran dan tidak ada tekanan dari pihak manapun, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
