Diberi nama ..........................................................................................................................................................
Pangandaran, .......................20..
Penolong
Silvia diana AM.Keb
Nip.19850617 201704 2 002
KETERANGAN KELAHIRAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Bidan Silvia D. AM.Keb menerangkan bahwa
Nama :
Umur :
Istri dari :
Pekerjaan :
Alamat :
Betul telah melahirkan seorang bayi Laki-Laki / Perempuan pada:
Tanggal .....................................................Jam ................................. BB / PB .........................................................
Diberi nama..............................................................................................................................................................
