Anda di halaman 1dari 7

PERTOLONGAN PERSALINAN PADA IBU BERSALIN FISIOLOGIS

DI PUSKESMAS BALONGSARI SURABAYA

1. DATA SUBYEKTIF
Tanggal Pengkajian:
Pengkaji :
Tempat : VK Puskesmas Balongsari

1. IDENTITAS
Nama ibu : Nama suami :
Umur : 20 tahun Umur : 20 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat :
2. Keluhan
Kencang-kencang sejak tadi siang pukul 14.00
3. Riwayat menstruasi
HPHT : Lupa
HPL : 5/10/2019
4. Riwayat obstetri lalu
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
KB
Suami Anak
UK Pylt Penol Jenis Tem Pylt JK BB H/M Pylt ASI
ke ke

1 1 HAMIL INI

5. Riwayat Kehamilan Sekarang


TM I : ANC 2x di PKM Balongsari, dapat terapi multivitamin, calsium, dan tablet
tambah darah, sudah ANC terpadu, dan periksa laboratorium, diberi nasehat nutrisi
selama kehamilan
TM II : ANC 2x di PKM Balongsari, 1x di Dokter SpOG, dapat terapi multivitamin,
calsium, dan tablet tambah darah, diberi nasehat tanda-tanda bahaya dalam kehamilan
TM III : ANC rutin 5x di PKM Balongsari. Diberi nasihat tentang nutrisi, tanda-tanda
persalinan dan persiapan persalinan.
6. Riwayat kesehatan ibu
Ibu tidak sedang atau pernah menderita penyakit menurun seperti jantung, ginjal,
hipertensi DM, dan asma, tidak sedang atau pernah pernah menderita penyakit
menular seperti TBC, hepatitis, dan PMS. Ibu tidak memiliki alergi terhadap obat
maupun makanan tertentu
7. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak pernah dan tidak sedang menderita hipertensi, jantung, asma, diabetes melitus,
ginjal, hepatitis, TB dan penyakit kelainan darah, serta tidak ada riwayat gemelli
dalam keluarga.
8. Riwayat kontrasepsi
Ibu belum pernah menggunakan kontrasepsi
9. Data fungsional kesehatan
1). Data nutrisi
Makan terakhir tadi sore jam 17.00 WIB dengan menu nasi, sayur, ikan. Minum
air putih. Nafsu makan berkurang seiring dengan bertambahnya his
2). Data Eliminasi
BAK terakhir jam 20.30 WIB, tidak ada keluhan
BAB terakhir jam 08.00 WIB, tidak ada keluhan
3). Data Istirahat
Pasien berbaring terlentang miring kiri, tidak bisa tidur karena kontraksi
4). Data kebiasaan
Ibu tidak mengkonsumsi alkohol, jamu-jamuan, obat-obatan tertentu, tidak
merokok, tidak narkoba dan tidak punya hewan peliharaan.
10. Data psikososial
- Status Perkawinan
Menikah 1 kali, lama menikah 1 tahun.
- Riwayat sosial dan budaya
Ini merupakan kehamilan yang direncanakan. Ibu merasa sedikit cemas dalam
menghadapi persalinannya, ibu didampingi oleh suami, ibu berdoa dan istighfar
selama proses persalinan. Ibu dan keluarga tidak mempunyai kebiasaan yang
merugikan kesehatan. Ibu berencana mengadakan tradisi selamatan 7 bulanan,
selamatan bayi baru lahir. Ibu di masyarakat mengikuti kegiatan masyarakat seperti
arisan RT dan pengajian. Pengambil keputusan utama adalah ibu dan suami.

II. DATA OBYEKTIF


1) Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 0C
RR : 20 x/menit
Berat badan
Sebelum hamil : 55 kg
Sekarang : 65 kg
Tinggi badan : 160 cm
2) Pemeriksaan fisik
Wajah : tidak pucat dan tidak oedema
Mata : konjungtiva merah muda, sklera putih
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal, puting susu menonjol, kolostrum
sudah keluar.
Abdomen : tidak terdapat bekas jahitan operasi
Leopold I : TFU pertengahan pusat-px, pada bagian atas perut ibu teraba
lunak, kurang bulat dan tidak melenting
Leopold II : teraba panjang keras seperti papan pada bagian kiri perut ibu,
dan teraba bagian-bagian kecil janin pada bagian kanan perut ibu
Leopold III : pada bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, dan sudah tidak
bisa digoyangkan.
Leopold IV : tangan pemeriksa sudah tidak bisa bertemu (divergen). Palpasi
WHO 3/5
McDonald : 31 cm
TBJ : (31-11) x 155 = 3100 gram
DJJ : 140 x/ menit
HIS : 3x10’. 42”
Genetalia : terdapat pengeluaran lendir darah dari jalan lahir, tidak terdapat
hemoroid, tidak terdapat varices maupun oedema.
Pemeriksaan dalam (dilakukan pukul 23.00): Ø 7 cm, effacement
50%, ketuban (-), Hodge II,
Ekstremitas Tidak terdapat oedema pada ekstremitas bawah, juga tidak
terdapat varises.

III. ANALISIS DATA

Diagnosa : G1P0000, 39-40 minggu, janin tunggal hidup, intra uterine, presentasi kepala,
inpartu kala I fase aktif.
IV. PENATALAKSANAAN

Tanggal Penatalaksanaan Petugas


23.05 Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, ibu
dan keluarga mengetahui kondisi ibu saat ini. Bidan
Memberikan informed consent pertolongan persalinan Bidan
normal, lembar informed consent telah ditandatangani
oleh suami ibu.
Memberikan HE kepada ibu untuk tidur miring kiri, Yunila
disela-sela his dianjurkan makan minum untuk menambah
energy saat persalinan; karena lelah ibu hanya tidur miring
kiri, ibu makan ½ potong roti dan minum teh hangat.
Memberikan HE agar salah satu keluarga menemani ibu di Yunila
dalam ruang bersalin untuk memberikan dukungan
sehingga ibu merasa lebih tenang, ibu ditemani suaminya.
Memberikan dukungan kepada ibu untuk tetap tenang Yunila
dalam menjalani proses persalinannya; ibu kooperatif
Mengajari ibu teknik relaksasi pada saat his (yaitu Yunila
mengambil nafas dari hidung, tenangkan pikiran ibu,
ditahan beberapa detik, kemudian dihembuskan dari
mulut) untuk mengontrol nyeri saat ada his; ibu
mempraktikkan teknik relaksasi dengan mengatur nafas
pada saat his.
Mengajak ibu untuk berdoa agar diberikan kelancaran Yunila
selama proses persalinan nanti, ibu ikut berdoa.
Melakukan pemantauan kala I, hasil terlampir di partograf Yunila

Mempersiapkan alat, obat, dan tempat untuk APN, alat- Yunila


alat sudah dipersiapkan
CACATAN PERKEMBANGAN
KALA II

Tanggal 04-10-2019, pukul 00.00 WIB


S : Ingin meneran.
O :
TD : 110/80 mmHg
His : 4.10’. 45”
DJJ : 138x/menit
VT Ø lengkap, effacement 100%, ketuban (-), teraba kepala, denominator UUK depan,
Hodge III, tidak teraba bagian kecil janin dan tidak teraba tali pusat, terdapat tanda kala
II yaitu dorongan meneran dan tekanan pada anus dan vulva membuka.
A : G1P0000, 39-40 minggu, janin tunggal, hidup, intra uterine, letak kepala, inpartu kala II.
P:
Jam Penatalaksanaan Petugas
00.05 Menginformaskan kepada ibu bahwa sekarang pembukaan sudah Yunila
lengkap dan ibu akan dipimpin untuk meneran. Ibu mengerti dan
kooperatif
a) Memberikan ibu support mental untuk tetap tenang dalam
menghadapi persalinannya, ibu sedikit tenang menghadapi
persalinannya
b) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman untuk meneran; ibu
memilih posisi litotomi.
c) Mengajari ibu cara meneran yang benar, dan menganjurkan ibu
untuk meneran saat ada dorongan untuk meneran; Ibu meneran
dengan benar.
d) Memakai APD.
Memimpin pertolongan persalinan pada saat ada HIS, setelah tampak Bidan,
kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, melindungi Yunila
perineum dengan satu tangan, tangan yang lain menahan belakang
kepala bayi untuk mempertahankan posisi fleksi dan membantu lahirnya
kepala. Mengecek lilitan tali pusat, tunggu sampai putar paksi luar,
memegang kepala bayi secara biparietal, dilanjutkan dengan sanggah
susur. Bayi lahir pukul 01.02 WIB, perempuan, menangis kuat, tidak
ada kelainan congenital.
KALA III
S : Senang bayinya telah lahir.
O : TFU setinggi pusat, kontraksi uterus baik (keras dan bulat).
A : P1001 inpartu kala III.
P :
Jam Penatalaksanaan Paraf
01.02 Mengeringkan bayi, bayi telah dikeringkan. Yunila
Menginformasikan kepada ibu bahwa sekarang akan dibantu untuk
melahirkan ari-ari anaknya, ibu mengerti.
Melakukan cek janin kedua; tidak ada janin ke-2
Melakukan informed consent secara lisan untuk penyuntikkan
oksitosin 10 IU, ibu bersedia
Menyuntikkan oksitosin 10 IU pada paha ibu, oksitosin sudah Bidan
disuntikkan dan tidak ada reaksi alergi
Mengklem tali pusat dan melakukan pengguntingan tali pusat. Tali Yunila
pusat sudah di klem dan digunting. Bayi dilakukan IMD.
Membantu pelahiran plasenta dengan penegangan tali pusat
terkendali (tangan kanan) dan dorso cranial (tangan kiri) di atas
simpisis pada saat kontraksi. Plasenta lahir pukul 01.10
Melakukan massase fundus selama 15 detik, mengobseravsi
perdarahan (200c cc), ada laserasi derajat 2, dan mengecek
kelengkapan plasenta; kontraksi uterus keras, plasenta lengkap.
KALA IV
S : Merasa sedikit mules.
O : Tekanan Darah : 100/75 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Suhu : 36,8oC
TFU : 1 jari bawah pusat
Kontraksi Uterus : keras
Kandung kemih : tidak teraba
A : P1001 Inpartu Kala IV
P :
Jam Penatalaksanaan Paraf
01.15 Menginformasikan kepada ibu bahwa sekarang ibu sudah memasuki Yunila
masa pasca salin, ibu akan dijahit dan diberikan obat bius untuk anti
nyeri, jika merasa pusing segera beritahu bidan, ibu tidak pusing.
Memeriksa kontraksi uterus, kontraksi baik Bidan
Mengajarkan ibu untuk massase dan menilai kontraksi uterus Yunila
Membersihkan daerah kemaluan ibu, mengganti underpad. Bidan,
Melakukan cek laserasi jalan lahir, injeksi lidocain ( lidocain : Yunila
01.45 aquades 1:1 ) melakukan penjahitan laserasi jalan lahir, laserasi
sudah dijahit, tidak ada perdarahan aktif dari laserasi.
Membersihkan pasien; Duk terpasang, baju pasien telah diganti dan Bidan,
pasien mengatakan sudah merasa nyaman. Yunila
Membuang sampah medis dan non medis kedalam tempat sampah
yang disediakan dan dekontaminasi alat-alat bekas pakai dalam
larutan clorin 0,5% serta kembalikan alat yang tidak terpakai ke
tempat yang telah disediakan; Alat-alat bekas pakai sudah direndam
dalam larutan clorin 0,5% serta alat yang tidak terpakai telah
dikembalikan ketempat semula.
Kala IV, pemantauan telah dilakukan, pendokumentasian di
partograf
Setelah dilakukan IMD selama 1 jam, menjelaskan kepada ibu
bahwa bayi akan dilakukan pemeriksaan selanjutnya, ditimbang,
dan akan diberikan salep mata, disuntik vitamin K dan HB0
02.00 Menimbang berat badan dan mengukur panjang bayi; BB = 3210 gr, Yunila
PB = 50 cm, LK: 33 cm, LD: 34 cm, anus (+), Memberikan salep
mata tetracycline, suntik vit K 1 gr secara IM di 1/3 paha kiri atas
bagian luar ; bayi sudah diberikan salep mata, suntik vit K
03.00 Informed choice secara lisan pada keluarga untuk pemberian suntik Yunila
HB 0, keluarga bersedia.
Melakukan penyuntikan imunisasi HB0 di sepertiga atas paha kanan
secara IM
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi terapi yang telah diberikan
sesudah makan yaitu: Asam mefenamat 3x1 (10 tablet), Fe 1x1 (10
tablet), Vitamin A 1x1 untuk 2 hari (2 kapsul)
Memasilitasi ibu untuk pindah keruang nifas dengan dibantu oleh
suami dan keluarga
Memberikan HE tentang tanda bahaya masa nifas, nutrisi pada masa
nifas, menyusui bayi secara on demand, KB pascasalin

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik


Kebidanan FK UNAIR Puskesmas Balongsari

Wahyul Anis, S.Keb., Bd, M.Kes Engkar Karniasih, A.Md.Keb


NIK. 198703282016087201 NIK. 196912251990032007