BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.. YA
Usia : 33 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ambarawa
Masuk RS : 27 Oktober 2019
Nomor RM : 505907

B. Anamnesis
1.) Keluhan Utama
luka pada kaki kanan sejak 6 hari yang lalu,
2.) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluahna luka pada kaki kanan sejak 6 hari yang lalu,
nyeri (+) bengkak (+). Awalnya muncul benjolan kecil lama kelamaan membesar dan
pecah. Benjolan juga muncul di sendi tangan, lutut dan kaki sejak 1 tahun yang lalu.
Keluhan lain yang dirasakan:
Paseien juga mengeluhkan demam sejak 6 hari yang lalu, demam bersifat naik
turun.
BAB dan BAK (+) Normal.
3.) Riwayat Penyakit Dahulu
Gout atritis

4.) Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang serupa.
Riwayat penyakit kronis seperti Diabetes Melitus, penyakit jantung dan hipertensi
dalam keluarga disangkal.
5.) Riwayat Pribadi / Lingkungan Sosial
Pasien sering mengkonsumsi jerohan, hati, pete dan jengkol dalam jumlah banyak.

1
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Umum
• Kesadaran : Compos mentis (GCS: E4V5M6)
• Keadaan umum : tampak lemas
• Tinggi badan : 155cm
• Berat badan : 48kg
• BMI : 19.9 kg/m2 (normal)
• TD : 130/90mmHg
• Nadi : 84 kali/menit, reguler, kuat
• Respirasi : 20 kali/menit, teratur
• Suhu : 37.5 °C
Pemeriksaan Fisik Generalisata
 Kepala : normocephal, , wajah tampak lemah
 Mata : conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,
 Telinga : tidak ada kelainan
 Hidung : tidak ada kelainan
 Mulut : tidak tampak lesi dan kelainan pada mulut,
 Leher : tidak ada kelainan
 Thorax : normochest , stem fremtitus kanan = kiri, perkusi sonor, suara
napas vesikular +/+, ronkhi -/-,wheezing -/-, BJ I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : datar, tidak tampak ada lesi atau benjolan, bising usus positif
normal, perkusi timpani,
 Ekstremitas : lokalis

2
Tampak benjolan di sendi jari-jari tangan
kanan dan kiri

Tampak benjolan dikedua siku tangan

3
Tampak benjolan di kedua sendi lutut.
Nyeri (-)

4
 Tampak benjolan di sendi-sendi jari kaki,
telapak kaki, dan tumit sebelah kiri.

D. Pemeriksaan Penunjang
 Hematologi
Hb : 11.4 g/dl
RBC : 3.99 x 106/µl
Hct : 33.9%
MCV : 85.0 fl
MCH : 28.6 pg
MCHC : 33.6 g/dl
WBC : 18.54 x 103/µl
Trombosit : 549 x 103/µl
Hitung Jenis
Neutrofil : 78,9 %
Limfosit : 11.6 %
Monosit : 1.39%
Eosinofil : 0.35%
Basofil : 0,02 %

GDS: 100 mg/dl

Asam Urat : 7.1 mg/dl
BTA sewaktu : BTA kusta Negatif

5
E. Diagnosis
Osteomielitis
Gout Atritis

F. Penatalaksanaan

 IVFD RL 20 tpm

 Inj. Omeprazole 1amp/24jam

 Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam

 Inj. Ketorolac 30mg/8jam

 Paracetamol 3x500mg tab

 GV/hari

G. Prognosis
 Ad Vitam : Dubia ad bonam
 Ad Functionam : Dubia ad bonam
 Ad Sanationam : Dubia ad bonam

H. Follow Up
Tgl S O A P
28/10/ Luka pada KS : CM Osteomyeli  IVFD RL 20 tpm
2019 kaki kanan TD : 130/90 mmHg tis makro
(+), nyeri (+) Nadi : 84 x/menit Gout atritis  Inj omeprazole
bengkak (+) RR : 20x/menit 1vial/24jam
demam (-) Temp : 37,60C  Inj. Ceftriaxone
1amp/12 jam
Mata : anemis -/-  Inj. Ketorolac 30mg/8
Thorax : cor S1 S2 jam
tunggal regular murmur  Pct 3x500mg tab
(-), pulmo vesikuler +/+  Debridement
wheezing -/- rhonki -/-, (29/10/2019)

6
 Abdomen : datar, bising  Co.Sp.PD
usus( +)  Ro. Pedis (s)
Ekstremitas : lokalis:
tampak luka pada kaki Jawaban Konsul Sp.PD:
kanan (+) nyeri (+) Tambahan Terapi:
bengkak (+) Allopurinol 1x100mg
Hasil Ro. Pedis (D):
Gambaran
Osteomyielitis
metatarsal 1 hingga
phalang proksimal digiti
pedis (D)

29/10/ Luka pada KS : CM Osteomyeli  IVFD RL 20 tpm

2019 kaki kanan TD : 120/90 mmHg tis makro
(+), nyeri (+) Nadi : 82 x/menit Gout atritis  Inj metronidazole
bengkak (+) RR : 20x/menit 500mg/8jam
demam (+) Temp : 37,0C  Inj. Ceftriaxone
naik turun. 1amp/12 jam
Mata : anemis -/-  Inj. Ketorolac 30mg/8
Thorax : cor S1 S2 jam
tunggal regular murmur  Debridement
(-), pulmo vesikuler +/+
wheezing -/- rhonki -/-,
Abdomen : datar, bising
usus( +)
Ekstremitas : lokalis:
tampak luka pada kaki
kanan (+) nyeri (+)
bengkak (+)
30/10/ Nyeri luka KS : CM Osteomyeli  IVFD RL 20 tpm
2019 post op (+) TD : 120/90 mmHg tis makro
Nadi : 84 x/menit Gout atritis  Inj metronidazole

7
 RR : 20x/menit 500mg/8jam
Temp : 36,5C  Inj. Ceftriaxone
1amp/12 jam
Mata : anemis -/-  Inj. Ketorolac 30mg/8
Thorax : cor S1 S2 jam
tunggal regular murmur  GV Dengan Nacl 0.9
(-), pulmo vesikuler +/+ % + gentamicin
wheezing -/- rhonki -/- 1amp.
Abdomen : datar, bising
usus( +) splenomegaly
(+) nyeri tekan
epigastrium (+),
Ekstremitas : lokalis:
luka post op (+) tertutup
perban.

31/10/ Nyeri luka KS : CM Osteomyeli  BLPL

2019 post op (+) TD : 110/90 mmHg tis  Asam mefenamat 3
Nadi : 84 x/menit Gout atritis x 500 mg
RR : 20x/menit  Cefadroxil 2 x
Temp : 36,7C 500mg
 Perawatan luka
Mata : anemis -/- dirumah
Thorax : cor S1 S2
tunggal regular murmur
(-), pulmo vesikuler +/+
wheezing -/- rhonki -/-
Abdomen : datar, bising
usus( +)
Ekstremitas : lokalis:
luka post op (+) tertutup
perban.