ANALISIS TINDAKAN KEPERAWATAN (DOPS)

Nama : Nanda Joko Susilo Wirawan

Tanggal : 6 Desember 2019
NIM : 11194691910049
Ruangan : PDP/PDW RSUD Ulin Banjarmasin
1. Nama pasien : Ny. A
2. Diagnosa medis : Ulkus Diabetik Grade III
3. Tindakan keperawatan yang dilakukan : Perawatan Luka
4. Diagnosa keperawatan : Kerusakan Integritas
: Jaringan
5. Data :
TD : 160 / 80 mmHg, GDS : 152 mg / dL. Terdapat luka pada kaki kanan
diujung-ujung jari sampai di punggung kaki dan telapak kaki dengan bentuk
lingkaran berdiameter 15 cm kedalaman 1 cm, disekitar luka tampak terjadi
penebalan kulit.
6. Prinsip – prinsip tindakan dan rasional :
No Prosedur Tindakan Rasional
1. Tahap prainteraksi
1. Melakukan verifikasi program 1. Mengecek kebenaran pasien
terapi yang akan dilakukan tindakan
2. Mencuci tangan 2. Mencegah infeksi kuman
3. Menempatkan alat di dekat 3. Mempermudah dalam
pasien dengan benar melakukan tindakan
Tahap orientasi
1. Memberikan salam dan 1. Menerapkan komunikasi
menyapa nama pasien terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan 2. Memberikan informasi
prosedur tindakan pada tindakan yang akan dilakukan
keluarga/pasien 3. Menurunkan kecemasan
3. Menanyakan kesiapan pasien
pasien sebelum tindakan
dilakukan
Tahap Kerja
1. Memasang perlak/pengalas 1. Agar memberikan
dibawah luka klien kenyamanan kepada pasien
2. Letakkan bengkok atau
2. Mempermudah dalam proses
kantong plastik didekat klien
3. Buka balutan luka dengan tindakan pembersihan luka
tehnik steril. Bila balutan 3. Memberikan rasa nyaman
 lengket pada luka, basahi kepada klien
balutan yang menempel 4. Untuk memberikan rasa
pada luka dengan NaCl
nyaman kepada klien dan
0,9% dan angkat balutan
dengan pinset secara hati- memantau keadaan luka
hati. 5. klien guna memberikan
4. Kaji kondisi luka serta kulit
pengobatan lanjut.
sekitar luka:
a. Lokasi luka dan jaringan 6. Memberikan rasa nyaman
tubuh yang rusak, ukuran kepada klien dan menjaga
luka meliputi luas dan
kebersihan luka klien.
kedalaman luka (arteri,
vena, otot, tendon dan 7. Menjaga kesterilan dalam
tulang). perawatan luka
b. Kaji ada tidaknya sinus 8. Memberikan rasa nyaman
c. Kondisi luka kotor atau
tidak, ada tidaknya pus, kepada klien dan mengurangi
jaringan nekrotik, bau terjadinya infeksi
pada luka, ada tidaknya 9. Untuk mengurangi terjadinya
jaringan granulasi (luka
infeksi dan mepercepat proses
berwarna merah muda
dan mudah berdarah). penyembuhan luka
d. Kaji kulit sekitar luka 10. Menghindari terjadinya
terhdap adanya perdarahan
maserasi, inflamasi,
edema dan adanya gas
gangren yang ditandai
dengan adanya krepitasi
saat melakukan paplpasi
di sekitar luka.
e. Kaji adanya nyeri pada
luka
5. Cuci perlahan-lahan kulit
disekitar ulkus dengan
sabun khusus untuk mrncuci
luka (Cutisoft) kemudian
bilas dengan cairan Nacl,
keringkan perlahan-lahan
dengan cara mengusapkan
secara hati-hati dengan
kasa kering
6. Ganti sarung tangan dengan
sarung tangan steril
7. Bersihkan luka:
a. Bila luka bersih dan
berwarna kemerahan
 gunakan cairan NaCl
0,9%
b. Bila luka infeksi, gunakan
cairan NaCl 0,9% dan
antiseptik iodine 10%
c. Bila warna luka kehitama:
ada jaringan Nekrotik,
gunakan NaCl 0,9%.
Jaringan nekrotik
dibuang dengan cara
digunting sedikit demi
sedikit samapi terlihat
jaringan granulasi.
d. Bila luka sudah berwarna
merah, hindari jangan
sampai berdarah
e. Bila ada gas gangren,
lakukan masase ke arah
luka
8. Bila terdapat sinus lubang,
lakukan irigasi dengan
menggunakan Nacl 0,9%
dengan sudut kemiringan
45° sampai bersih, irigasi
sampai kedalaman luka
karena pada sinus terdapat
banyak kuman
9. Lakukan penutupan luka:
a. Cara Konvensional:
- Bila luka bersih, tutup
luka dengan 2 lapis kain
kasa yang telah
dibasahi dengan NaCl
0,9% dan diperas
sehingga kasa menjadi
lembab. Pasang kasa
lembab sesuai
kedalaman luka (hindari
mengenai jaringan
sehat di pinggir luka),
lalu tutup dengan kain
kasa kering dan jangan
terlalu ketat.
- Bila luka infeksi, tutup
luka dengan 2 lapis
kasa lembab dengan
 NaCl 0,9% dan betadin
10%, lalu tutup dengan
kasa kering.
b. Bila menggunakan
balutan modern
- Transparant film:
balutan yang dapat
mendukung terjadinya
autolitik debridement
dan digunakan pada
luka partial thickness.
- Kontraindikasi pada
luka dengan eksudat
banyak dan sinus
- Hidroaktif gel:
digunakan untuk
mengisi jaringan mati /
nelrotik, mendukung
terjadinya autolitik
debridement, membuat
kondisi lembab pada
luka ynag
kering/nelrotik, luka
ynag berwarna kuning
dengan eksudat
minimal.
- Hidroselulosa
Digunakan untuk
menyerap cairan
(hidrofiber) dan
membentuk gel yang
lembut, mendukung
proses autolitik
debridement,
meningkatkan proses
granulasi dan
reepitelisasi,
meningkatkan
kenyamanan pasien
dengan mengurangi
rasa sakit, menahan
stapilococcus
aureus agar tidk masuk
ke dalam luka.
- Calsium Alginate
Digunakan sebagai
 absorban, mendukung
granulasi pada luka.
Digunakan pada warna
luka merah, eksudat
dan mudah berdarah.
- METCOVASIN
Digunakan untuk
memproteksi kulit,
mendukung proses
autolisis debridement
pada luka dengan
kondisi nekrotik atau
granulasi / superfisial.
MYCOSTATINE DAN
METRONIDAZOLE
Berguna untuk
melindungi kulit akibat
candida, untuk
mengurangi bau akibat
jamurdan bakteri
anaerob, mengurangi
nyeri dan peradangan.
Bila pembuluh darah
vena mengalami
kerusakan, lakukan
kompresi dengan
menggunakan verban
elastis
4. Tahap terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan 1. Mengetahui keberhasilan
yang dilakukan tindakan
2. Berpamitan dengan pasien 2. Menerapkan komunikasi
3. Membereskan alat-alat terapeutik
4. Mencuci tangan 3. Mempemudah merapikan alat
5. Mencatat kegiataan dalam 4. Mencegah infeksi nosokomial
lembar catatan perawatan 5. Sebagai dokumentasi
keperawatan

7. Tujuan tindakan tersebut dilakukan

a. Mendukung proses penyembuhan luka
b. Mencegah infeksi dan kerusakan kulit lebih lanjut
c. Meningkatkan rasa nyaman pasien
8. Bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya
a. Terjadi perdarahan apabila kurang berhati-hati dalam melakukan tindakan
b. Terjadi nyeri apabila perawat terlalu keras dalam melakukan tindakan
Pasien bisa terjadi cidera pada mata
c. Pasien mendapat infeksi tambahan jika perawat tidak menjaga kesterilan
dalam melakukan tindakan
d. Saat melakukan tindakan irigasi mata lakukan dengan hati-hati dan
perlahan agar pasien merasa nyaman dan nyeri berkurang

9. Analisa DOPS
Diabetes Militus

Hiperglikemia

Glukosa tidak terkontrol dapat menyebabkan neuropati perifer

Kerusakan integritas jaringan

Perawatan luka

10. Evaluasi (hasil didapat dan maknanya)

a. Pasien mengatakan merasa lebih nyaman setelah dilakukan tindakan
perawatan luka
b. Luka klien menjadi bersih dan terbalut dengan rapi
Maknanya : Luka pasien bersih dan jaringan kulit sudah mulai bagus
 Banjarmasin, Desember 2018

Mahasiswa

( )

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )