1

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN CKB
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS

 Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 48 th
No RM : 00-16-86
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Alamat :-
Tgl Pengkajian : 18 Juli 2012
Diagnosa Utama : - Sumbatan Jalan Nafas oleh karena darah
- Cedera Kepala Berat
Diagnosa Lain : 1. Suspek Fraktur Basis Cranii
2. Suspek Fraktur Maksila Facial
3. Emfisema Subkutis oleh karena suspek ruptur trakea
4. Observasi Trauma Thorax
5. Observasi Trauma Abdomen
 Primary Survey
A : suara tidak jelas artinya, terdapat gurgling, tampak darah menutupi jalan nafas (via hidung dan
mulut)
B : RR 30 x/menit, gerakan dada simetris, tidak ada ketinggalan gerak
C : TD : 175/70 mmHg, N : 100x/menit, capiler reffil > 2 dtk. Terdapat perdarahan aktif melalui
hidung dan mulut, sianosis
D : GCS E1V2M5, pupil isokor 2mm/2mm, rangsang cahaya positif

 Secondary Survey
 Riwayat penyakit:
Pasien diantar oleh seseorang dengan mobil kijang, pasien posisi tertelungkup di mobil, suara
tidak jelas artinya, darah dari mulut dan hidung, muntah-muntah darah merah hitam segar.
Kemudian pasien dipindah ke bed triase.
 2

 Pemeriksaan fisik
 Berat Badan : 80-90 kg
 Tanda-tanda Vital
TD : 175/70 mmHg, N :100 x/menit, RR : 30x/menit, S : 360C
 Keadaan umum
GCS E1V2M5. Tingkat kesadaran menurun.
 Kepala
Terdapat perdarahan aktif melalui hidung dan mulut. Terdapat vulnus laceratum supra orbital
dextra dengan ukuran ± 2x1x1 cm dan nasal ukuran 2x1x1 cm dengan deformitas dan
krepitasi os nasal, supraorbital dextra, maksila dextra et sinistra, mandibula dextra et sinistra.
Mata: pupil isokor 2mm/2mm, rangsang cahaya positif
Telinga: Tidak tampak adanya jejas maupun discharge
Hidung: Napas Takipneu, nampak perdarahan dari hidung. Teraba krepitasi pada hidung
Leher: Terdapat emfisema sub kutis pada leher, teraba krepitasi
Dada:
I: Simetris, tidak terdapat ketinggalan gerak, takipneu
P: tidak ada ketinggalan gerak
P: sonor
A: paru vesikuler, suara jantung dalam batas normal
 Abdomen
I: Tidak ada jejas
A: peristaltik positif
P: timpani
P: distended
 Ekstremitas
Sianosis, capiler refill > 2 detik
 3

Analisa Data
Data Masalah Etiologi
DS:
DO:
Terdengar suara gurgling, RR 30x /menit, Bersihan Jalan Nafas Obstruksi Jalan Nafas:
nampak perdarahan aktif keluar dari hidung Tidak Efektif darah
dan mulut.

DS:-
DO:
Risiko Ketidakefektifan Faktor risiko: Trauma
TD: 175/70 mmHg, N: 100 x/menit
perfusi jaringan cerebral Kepala
GCS E1 V2 M5, sianosis, tingkat kesadaran
menurun
DS:
DO: Kehilangan volume
Defisit Volume Cairan
Tampak perdarahan aktif dari hidung dan cairan secara aktif
mulut. Pasien muntah darah segar ±250 cc
DS:
DO:
Nyeri Akut Agen injuri fisik
TD: 175/70 mmHg, N: 100x/mnt, tampak
pasien gelisah
DS:
Faktor risiko: prosedur
DO:
invasif, dan
Terpasang infus RL 2 jalur. Nampak luka Risiko infeksi
Ketidakadekuatan
pada wajah, terpasang DC, Terpasang ET no
pertahanan primer
7,5
 4

PERENCANAAN KEPERAWATAN
No. Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1 Bersihan jalan nafas tidak Respiratory status: Airway patency Airway Management
efektif b/d obstruksi jalan - Menunjukkan jalan nafas yang paten - Buka jalan nafas,
nafas: darah (pasien tidak merasa tercekik, irama - Lakukan suction
nafas, frekuensi pernafasan dalam - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
rentang normal (20-30x/mnt), tidak ada - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
suara nafas abnormal) nafas buatan
- Tidak ada sianosis - Pasang mayo bila perlu
- Mampu mengidentifikasikan dan - Auskultasi jalan nafas, catat adanya suara
mencegah faktor yang dapat tambahan
menghambat jalan nafas - Monitor respirasi dan status O2 (pasang bedsite
monitor)
2 Risiko Ketidakefektifan Tissue perfusion: cerebral Neurologic Monitoring
perfusi jaringan cerebral r/f - Tekanan sistole dan diastole dalam - Monitor orientasi dan tingkat kesadaran pasien
trauma kepala rentang yang diharapkan - Monitor Glasgow Coma Scale (GCS)
- TTV dalam rentang normal - Monitor vital sign (TD, HR, N, RR, dan suhu)
- Menunjukkan fungsi sensori motori - Kelola pemberian terapi obat sesuai advise dokter
cranial yang utuh: tingkat kesadaran Terapi Oksigen
membaik, tidak ada gerakan involunter - Atur peralatan oksigenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda-tanda hipo atau
hiperventilasi
 5

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi
1 Bersihan jalan nafas Rabu, 13.30 WIB S: -
tidak efektif b/d 18/7/2012 - Membuka jalan nafas O:
obstruksi jalan nafas: - Melakukan suction mulut dan hidung 13.30 WIB: RR 30 x/mnt, SpO2 70%
darah - Memposisikan pasien untuk memaksimalkan 14.00 WIB: RR 22 x/mnt, SpO2 82%
ventilasi 14.10 WIB: RR 34 x/mnt, SpO2 83%
- Memasang colar neck 16.15-17.30 WIB: RR 14 x/mnt
- Memasang orofaringeal airway 17.59 WIB: tidak ada nafas
- Mengauskultasi jalan nafas, mencatat adanya  Terpasang ET no.7,5 sekitar
suara tambahan pukul 14.30 WIB
- Membantu dan memfasilitasi dokter melakukan  Darah terus keluar dari hidung
pemasangan alat jalan nafas buatan dan mulut
(Endotrachealtube/ET) dan mengelola pemberian A: Pasien meninggal
Profokol 100 mg P: -
- Memonitor respirasi dan status O2
- Memasang bedsite monitor
14.00 WIB, 14.10 WIB, 14.15 WIB
- Memonitor respirasi dan status O2
- Melakukan suction mulut dan hidung
14.30 WIB
- Membantu dan memfasilitasi dokter melakukan Ttd
pemasangan alat jalan nafas buatan Perawat IGD
(Endotrachealtube/ET) dan mengelola pemberian
Profokol 100 mg yang kedua kalinya
 6

15.15-1759 WIB
- Monitor respirasi dan status O2
- Melakukan suction mulut dan hidung
2. Risiko Rabu, 13.30-17.59 WIB S: -
Ketidakefektifan 18/7/2012 - Memonitor orientasi dan tingkat kesadaran pasien O:
perfusi jaringan - Memonitor Glasgow Coma Scale (GCS) 13.30 WIB:
cerebral r/f trauma - Memonitor vital sign (TD, HR, RR, dan suhu) TD 175/70 mmHg, HR: 100x/mnt,
kepala - Memasang NRM 10 lpm s.d 14.00 WIB RR: 30x/mnt, SpO2 70%
14.00 WIB 14.00 WIB:
- Memberikan terapi oksigen bagging TD: 160/88 mmHg, RR 22 x/mnt, HR:
- Mengelola pemberian terapi obat sesuai advise 106 x/mnt, SpO2 82%
dokter Injeksi:
14.30 WIB Piracetam 3 mg, Citicolin 500 mg,
- Mengelola pemasangan ventilator Mode: Dexametason: 5 mg, Ranitidine 50 mg
SIMV14 via IV masuk
- Monitor aliran oksigen 14.10 WIB:
- Pertahankan posisi pasien TD: 180/85 mmHg, RR 34 x/mnt, HR:
- Observasi adanya tanda-tanda hipo atau 123 x/mnt, SpO2: 83%
hiperventilasi 14.15 WIB:
TD: 177/86 mmHg, HR: 70x/mnt
14.30 WIB:
TD: 200/120 mmHg, HR: 65 x/mnt.
Terpasang ventilator CPAP kemudian
diganti SIMV.
15.15 WIB:
 7

TD: 240/130 mmHg, HR: 60x/mnt

16.15 WIB
TD: 80 mmHg (palpasi), HR:
65x/mnt, GCS: E1VtM1, SpO2 100%
16.30 WIB
TD: 100/60 mmHg, HR: 59x/mnt,
GCS: E1VtM1, SpO2 100%
16.50 WIB
TD: 80 mmHg (palpasi), HR:
54x/mnt, GCS: E1VtM1, SpO2 100%
17.00 WIB
TD: 70 mmHg, HR: 55x/mnt, GCS:
E1VtM1, SpO2 99%
17. 15 WIB
TD: 50 mmHg, HR: 54 x/mnt
GCS: E1VtM1, SpO2:96%
17.30 WIB
TD: 66/44 mmHg, HR: 51 x/mnt,
GCS: E1VtM1, SpO2 98%

17.45 WIB
TD: 63/39 mmHg, HR: 47 x/mnt,
SpO2 98%
17.50 WIB
 8

TD: 41/24 mmHg, HR: 10x/mnt,

GCS: E1VtM1
17 59 WIB
Pupil midriasis maksimal, reflek
cahaya negatif, reflek kornea negatif,
TD: -/-, Nadi tidak teraba, Respirasi:
tidak ada nafas. EKG: asistol/flat
A: Masalah tidak teratasi, Pasien
meninggal
P:-

Ttd
Perawat IGD
3. Defisit volume cairan Rabu, 18 Juli 13.30 – 16.15WIB S:
b/d kehilangan volume 2012 - Memasang infus RL 2 jalur diguyur O:
cairan secara aktif - Mengelola pemberian injeksi sesuai advice dokter - Terpasang infus RL di
- Memasang DC tangan kanan kaki kanan, di
- Mengobservasi urine output IRD habis 4000cc, urin output
- Memasang OGT 100cc
16.15 WIB - Injeksi asam
- Mengatur tetesan infus RL 20 tpm traneksamat 500 mg masuk
- Memonitor status hemodinamik per IV
- Darah yang keluar
lewat muntahan 500 cc,
melalui hidung dan mulut
 9

intra suction 2000 cc.

- Turgor kulit sulit
dinilai, terdapat emfisema sub
cutis pada seluruh tubuh.
A: Masalah tidak teratasi, pasien
meninggal
P:-

Ttd

Perawat IGD
4. Nyeri akut b.d agen Rabu, 18 Juli 14.00 S:-
injuri fisik 2012 - Mengobservasi nyeri pasien O:
- Mengelola pemberian obat untuk mengurangi nyeri - Pasien nampak
sesuai advice gelisah
- TD 175/70 mmHg,
HR: 100x/mnt, RR: 30x/mnt
- Injeksi antrain 500
mg per IV masuk
A: Masalah tidak teratasi, pasien
meninggal
P:-

Ttd
 10

Perawat IGD
5 Risiko Infeksi Faktor Rabu, 18 Juli 13.30 WIB S:
risiko: prosedur 2012 - Menjaga keseterilan alat saat O:
invasif, dan memasang alat prosedur invasif - Terpasang infus RL 2
Ketidakadekuatan - Menggunakan Alat pelindung diri jalur di tangan kanan dan kaki
pertahanan primer (google, baju pelindung, masker, dan sarung kanan
tangan) - Nampak luka pada
14.00 WIB wajah
- Melakukan skin test obat antibiotik - Terpasang ET no 7,5
- Mengelola pemberian injeksi untuk - Terpasang DC no.18
mencegah infeksi sesuai advice - Skin test ceftriaxon
(-)
- Injeksi Ceftriaxon 1
gr per IV masuk.
A: masalah tidak teratasi, pasien
meninggal
P:-
Ttd
Perawat IGD
11
 12

LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN CKB
DI INSTALASI GAWAT DARURAT RS

RABU, 18 JULI 2012

DISUSUN OLEH
TEAM PERAWAT INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT