PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK

Jl. Dr. Soetomo No. 62 Nganjuk 64415
No telepon: (0358) 321818, 321489 Fax. (0358) 325003
Email: infoyan.rsud@nganjukkab.go.id Website: rsud.nganjukkab.go.id

NOTULEN

Sidang / Rapat : Koordinasi antar POKJA, Panitia Rekam Medik

Hari / Tanggal : Kamis, 17 Oktober 2019
Tempat/ Waktu : Ruang Komite Medik/ Jam 11.00 - selesai
Pimpinan Sidang / Rapat : Ketua Panitia Rekam Medik
Peserta Sidang / Rapat : Direktur, Kabid Pelayanan, Kabid Keperawatan,
Ka.Instalasi Rekam Medik, Pokja AP, PAP, ARK, PAB,
SKP, PKPO , PPI, PAB, PROGNAS, PONEK,
GERIATRI
Kegiatan Sidang / Rapat : Pembahasan Rekam Medik sesuai SNARS ED 1.1
Kata Pembukaan :
Rapat diawali pembukaan dan pengarahan oleh Bapak Direktur, rekam medik
disesuaikan dengan SNARS ED 1.1 , hari ini finalisasi, hari sabtu 19 Oktober 2019
sudah disiapkan soft dan hard copy dibuatkan nota dinas diajukan ke direktur,

Pembahasan :
Sepakat semua formulir rekam medis mana dipakai, disesuaikan dengan
SNARS ED 1.1, dibuatkan urutan rekam medik asesmen awal, lanjutan,
tambahan.
General Consent HPK 1 EP 3
Ada koreksi UU dan kalimatnya untuk general consent. Disepakati untuk
general consent untuk rawat jalan yang mengisi adalah admisi khusus untuk
pengunjung baru saja.
Disepakati hari sabtu rekam medis soft dan hard dikumnpulkan direktur,
Seminggu kemudian uji coba telusur formulir sesuai SNARS 1.1 IGD dan
rawat inap implementasi rekam medis baru sehari 5-10 berkas rekam medis.
Tidak usah dicetak dulu tetapi diprint dulu karene hanya untuk uji coba.
Dalam waktu uji lama selama 2 hari dari, penyakit dalam pasien pulang mati,
her opname, pulang paksa, pasien operasi dari ICU pasien kritis, neo, dan
VK, Anak, bedah, dalam.
Dari pokja bertanggung jawab dengan formulir baru sudah disesuaikan
dengan SNARS ED 1.1. Besok Jum’at 18 Oktober 2019 harus dikumpulkan
ke panitia rekam medik dan hari sabtu 19 Oktober 2019 sudah siap dimeja
direktur.
Kemarin yang belum ada sepakat Rekonsiliasi IGD sesuai regulasi harus
tetap apoteker jadi di IGD tanda tangan dikosongi.
Untuk form pemulangan pasien kurang lengkap jadi perlu direvisi sesuai ARK.
1.2 formulir transfer dilengkapi, dirawat jalan juga harus ada. Formulir transfer
pasien harus ada sesuai ARK 1.3
Untuk formulir transfer pasien rawat jalan dan rawat inap harus sesuai EP
lihatnya di ARK.

Diasesmen awal rawat jlan dan rawat inap harus ada :

1. Status fisik
2. Psiko sosio spiritual
3. Ekonomi
4. Riwayat kesehatan pasien
5. Riwayat alergi
6. Asesmen nyeri
7. Risiko jatuh
8. Asesmen fungsional
9. Risiko nutrisional
10. Kebutuhan edukasi
11. Perencanaan pemulangan pasien
12. Riwayat penggunaan obat

Pasien diasesmen ulang setiap 3 bulan untuk kronis. Kalau ada kasus akut 1
bulan.
Asesmen awal fisioterapi belum ada, segera di buatkan.
Skreening nyeri bentuk nya ya dan tidak pakai PQRST instrumennya pakai
VAS, WONG BAKER< CCPOT< Panduan Manajemen nyeri dilihat lagi, kalau
tidak ada nyeri dicentang tidak, tetap dikasih angka 0
Untuk T itu masih ada kebingungan treatmen atau time. Bedanya treatmen
sebelumnya, kalau time kapan nyerinya mulai ditemukan.
Asesmen ulang caranya sesuai dengan asesmen awalnya memakai apa,
misalnya asesmen awal pakai vas, maka ulang juga pakai vas.
Makanya untuk asesmen nyeri ulang perlu dikasih formulir lagi baru
dibikin masih proses.
Untuk rekam medis kata – kata pengkajian diganti smeua menjadi asesmen.
Untuk formulir asesmen diberi nama asesmen awal perawat dan asesmen
awal medis sehingga dibedakan, formulir lama masih dijadikan satu belum
dikelompokkan .
Discharge Planning adalah ceklist maka perlu dibahas lagi terkait pokja ark
4.1 dan harus dibuatkan formulir baru disesuaikan SNARS ED1.1.
Untuk penomeran harap diurutkan oleh panitia rekam medis.
Formulir kriteria masuk ICU konfirmasi dengan ARK.
Untuk ceklist pemulangan pulang diberi kolom untuk catatan konfirmasi.
Rencana sursim minggu akhir November atau awal Desember.
Awal Nopember formulir rekam medis sudah siap.

CPPT direvisi masih proses ada tambahan instruksi

Contohnya instruksi : foto thorax dll
Dikolom 3 DPJP paraf jangan sampai kosong dan verifikasi jangan tiap
lembar tapi 24 jam.
Kalau penyakit tidak akut tiap hari, kalau penyakit akut sesuai progresnya dan
hari liburtetap visite, panduan DPJP dilihat lagi.
Isi kolom ke-5 CPPT setiap 24 jam oleh DPJP
Untuk kasus sulit ada beberapa DPJP dilakukan rapat, penentuan rapat
antara koloborasi PPA dibuatkan stempel kolaborasi PPA tersebut,
menulisnya di CPPT. Sehingga Surveyor tahu telah dilakukan, kolaborasi
sebagai bukti diberi space kalau sudah distempel bawahnya dikosongi.
Asesmen lanjutan adalah pada form CPPT :
Ada tambahan 1 kolom jadi ada 5 kolom
 Kolom 1 tanggal, PPA, catatan SOAP oleh PPA, Instruksi, Konfirmasi
PPA kolom 3, stempel dikolom 2, DPJP SOAP 3, Paraf DPJP 3, 5
verifikasi DPJP wajib 24 jam.
Untuk formulir ulang jatuh ada revisi, sudah direvisi oleh skp disesuaikan
SNARS ED 1.1.
Untuk Form RM 09 tidak hanya tindakan trapi juga terapi, kemoterapi dll,
sesuai daftar tindakan sudah dibuat oleh HPK list tentang tindakan apa aja
yang harus mengisi RM 09. Hpk formulirnya.
Kalau informasi apa aja yang harus diisikan di form 09 di AP 5
Formulir penolakan sudah ada tidak perlu direvisi.
Untuk resume medis harus rangkap 4 (putih merah kunign biru) : ARK 4.
1. Rekam Medis
2. Pasien pulang
3. Penjamin
4. Tujuan unit pelayanan

ARK 3.2 diminta form pencatatan DPJP untuk setiap pasien

Apakah untuk semua pasien tidak hanya untuk DPJP lebih dari 1 atau pasien
konflik. Tidak boleh ditaruh disampul ditaruh diformulir sendiri,
Kalau menganut 1 status 1 pasien maka bisa ditulis dismapul karena sama
dengan form pencatatan DPJP.
PKPO mulai dari IGD dan kemudian diruangan lembar konsilisasi
Semua formulir, meskipun bukan termasuk dokumen rekam medik, sebelum
cetak diberikan nomor formulir oleh panitia rekam medik, dengan
menyerahkan soft dan hard copy.
Kesimpulan :
1. Mohon agar pokja segera revisi dokumen REKAM MEDIK SESUAI SNARS
ED 1.1 mengumpulkan formulir ke panitia rekam medik, jumat 18 oktober
2019
2. Panitia rekam medik membuatkan nota dinas diajukan ke direktur, sabtu 19
oktober 2019
3. Urutan rekam medik, dibuatkan daftar, urutan direvisi
4. Istilah diseragamkan dengan memakai asesmen bukan pengkajian
RENCANA TINDAK LANJUT :
1. Akan dilakukan trial, telusur di ruang IGD, anak, bedah, dalam, kamar
bersalin,neonatus tanggal sabtu 26 Oktober 2019, pada pasien pulang
sembuh, pulang mati, her opname, operasi, pulang atas permintaan sendiri.
2. Evaluasi hasil trial
3. Penetapan dokumen rekam medik

Penutup :
Rapat selesai ditutup oleh panitia rekam medik,

Pimpinan Sidang

Dr. Fendy Herdianto, SpKJ

 DAFTAR HADIR
RAPAT / PERTEMUAN/ PEMBINAAN .............

TANGGAL :
ACARA :

NO. NAMA BAGIAN TANDA TANGAN

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
Form/Urem/12 Rev.00