SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suyanto
Umur : 52 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Ds. Margomulyo Widengan Rt: 1/7, Tayu, Pati, Jawa Tengah

Orangtua/Wali dari anak :

Nama : Ikhwan Luthfi Mahendra

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Pati, 7 Agustus 2002
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Nikah : Belum nikah
Alamat : Ds. Margomulyo Widengan Rt: 1/7, Tayu, Pati, Jawa Tengah

Dengan ini kami menyatakan, bahwa kami tidak merasa keberatan apabila anak kami
sebagaimana yang tercantum di atas melanjutkan Pendidikan pada perguruan tinggi kedinasan
SEKOLAH TINGGI INTELIJEN NEGARA dan memberikan tanggung jawab penuh
kepada pihak sekolah untuk memberikan pendidikannya.
Demikianlah surat pernyataan ini telah kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dijadikan sebagaimana mestinya.

Pati, 1 Januari 2020

Orang Tua, Anak yang bersangkutan,

Suyanto Ikhwan Luthfi Mahendra