Anda di halaman 1dari 20

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA

“TRAUMA”

Oleh : Kitty Fabiola

Pembimbing: dr. Feny Tunjungsari

Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Malang
2017

1
I. IDENTITAS
A. PENDERITA

1. Nama (Inisial) : Ny. N

2. Umur : 55 thn

3. Jenis Kelamin : Perempuan

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : wirasawata

6. Status Perkawinan : Janda

7. Jumlah Anak : 3 orang

8. Pendidikan terakhir: SMP

9. Alamat lengkap : Jl.

RW 001 RT 001

Desa/Kelurahan Kandat

Kecamatan Ngeletih

B. PASANGAN

1. Nama (Inisial) : Tn. S

2. Umur : Alm

3. Jenis Kelamin : laki laki

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan :-

6. Status Perkawinan : Menikah

7. Jumlah Anak : 3 orang

2
8. Pendidikan terakhir : SD

3
C. GENOGRAM (minimal 3 generasi)

C. GENOGRAM

Ny.L Ny.S
Tn. M Tn.S

Tn. T/ Ny. P Ny. M/IRT Tn. Tn.S Ny. N/ 55th/ Ny. Tn. B/ Tn. E/ 40th/
Petani L/wiraswast wirswasta, SMP/ W/45th/ 44th/ swasta
a 5jt/bln IRT swasta

Tn. S/ Ny. R/ Sdr. W/ Nn. L/


30th/wiraswas 27th/IRT 25th/swasta 24th/swasta
ta

4
Keterangan:

Laki-laki Meninggal

Perempuan Meninggal

Pasien
Tinggal satu rumah

D. INTERAKSI DALAM KELUARGA

Keterangan
Status
Nama Usia Pekerjaan Hubungan Keluarga Domisili
No Sex Perkawinan
(Inisial) (Bln/Th) (deskripsi lengkap) (S, I, AK, AA) Serumah
(TK, K, J, D)
Ya Tdk
1 Tn. M L Alm - Mertua Tdk
2 Ny. T Pr Alm - Mertua Tdk
3 Tn. S Lk Alm - Orang tua Tdk
4 Ny. S Pr Alm - Orang tua Tdk
5 Tn. S Lk Alm - Suami Ya
6 Tn. S Lk 30th Pemilik toko ponsel Menantu Menikah Tdk

5
7 Ny. R Pr 27th Ibu rumah tangga Anak Menikah Tdk
Belum
8 Sdr. W Lk 25th Pegawai Bank BRI Anak Ya
menikah
Belum
9 Nn. L Pr 24th Guru les bahasa inggris Anak Ya
menikah

6
II. DATA DASAR KESEHATAN
STATUS MEDIS (Klinis)

KU : Nyeri pergelangan tangan


Anamnesis : Pasien datang ke RSU Muhammadiyah Surya Melati dengan

keluhan nyeri pada tangan kiri. Nyeri dirasakan setelah pasien jatuh saat sedang

berada ditempat cuci . Pasien merasa sulit menggerakan tangan kirinya, karena

terasa sakit tetapi masih bisa menggerakkan jari jarinya . Selain nyeri, juga

didapatkan luka lecet pada kaki kiri. Sebelumnya pasien ingin mengambil ember

ditempat cuci, pasien membawa ember dan memakai sandal jepit, saat pasien selesai

mengambil air, pasien terpeleset akibat lantai yang licin. Pasien jatuh dengan kondisi

tangan kiri menopang badan dan tangan kanan menahan ember. Pasien sadar, tidak

mual, dan juga tidak muntah.


Pem. Fisik :

Kesan Umum : Lemah

GCS : 456

Vital Sign :

- TD : 115/700 mmHg

- N : 84x /menit

- Temp : 36.3 C

- RR : 20 x /menit

Berat Badan : 69 Kg

Status Generalis:

Kepala/Leher:

Anemis (-), Ikterus (-), Cyanosis (-), Dypsneu (-)

Lidah tampak kotor –

Nafas cuping hidung -\-

7
Thorax :

Pulmo:

Inspeksi : simetris, retraksi intercostal (-), ictus cordis tidak kuat angkat

Palpasi : Massa (-), Stem fremitus menurun D , krepitasi (-)

Perkusi :

Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi :

Vesikular Vesikular
Vesikular Vesikular
Vesikular Vesikular

Suara tambahan: Ronchi -/- Wheezing -/-

Cor:

Inspeksi : Ictus cordis (-)

Palpasi : dbn

Perkusi : batas jantung dbn

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-) , gallop (-)

Abdomen

8
Inspeksi : Flat

Palpasi : Soepel, nyeri tekan (+) regio epigastrium, hepar dan lien

teraba normal, liver span dbn.

Perkusi : timpani.

Auskultasi : Bising usus normal, Meteorismus (-)

Ekstremitas :

Hangat Kering Merah

Edema (-)

Pemeriksaan Lokalis et regio wrist sinistra


Look : multiple ekskoriasi, hiperemi (+), edema (+), deformitas (+)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Move : ROM terbatas
AVN: a. brachialis dan radialis teraba
Pemeriksaan Lokalis et regio pedis sinistra
Look : multiple ekskoriasi, hiperemi (+), edema (-), deformitas (-)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Move : dbn
AVN : a. dorsalis pedis teraba

Pem Penunjang :-
Rw Imunisasi :-
Rw Persalinan :-
Rw KB :-
RPD : Hipertensi (-)
Diabetes Mellitus (-)
RPK :-

9
UPAYA & PERILAKU KESEHATAN
KETERANGAN
KOMPONE
NO URAIAN UPAYA & PERILAKU (RASIONAL ATAU
N
IRRASIONAL)
1 Promotif
− Pasien smembersihkan kamar mandi dan tempat cuci seminggu sekali - Rasional
2 Preventif dan memastikan lantai tidak licin

− Pasien mengonsumsi obat yang diberikan dari rumah sakit. - Rasional


3 Kuratif

− Pasien istirahat dan kontrol ke RS jika ada keluhan


4 Rehabilitatif - Rasional

Riwayat Sosial, Budaya, Ekonomi, Lingkungan dll

10
STATUS SOSIAL
NO KOMPONEN KETERANGAN (Deskripsikan dengan lengkap dan jelas)
Pasien sehari-hari bangun pukul 04.00 pagi dan mandi lalu beribadah setelahnya pasien akan
melakukan pekerjaan rumah hingga pukul 06.00 dan berangkat ke pasar setelahnya pasien
1 Aktifitas sehari-hari bersiap membuka tokonya pada pukul 07.30 pagi hingga pukul 19.00 sehari-hari pasien
menunggu toko dipasar dan beristirahat untuk pulang kerumah pada pukul 14.00-16.00. pasien
baru kembali kerumah pukul 19.30 setelah berberes toko dan istirahat dirumah.
− Kuantitas makan: makan 3x/hari

− Kualitas: cukup

− Kebiasaan makan : di rumah

− Alergi makanan : tidak ada

− Makanan yang dihindari selama ini : tidak ada


2 Status Gizi
− BB : 69 kg

− TB : 162 cm

− BMI : (BB/ (TBxTB)) = 26,33

− Status Gizi : pre – obese

− Lain-lain : Tidak Ada

11
3 Pekerjaan − Pasien bekerja sebagai penjual di kios di pasar

4 Jaminan Kesehatan Memiliki jaminan kesehatan berupa BPJS namun pasien mendaftar sebagai pasien umum

FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN


KOMPONEN
NO KETERANGAN
LINGKUNGAN
1 Fisik − Tanah dan bangunan rumah milik sendiri

− Luas bangunan ± 7 m x 30 m

− Jenis dinding : tembok

− Jenis lantai : keramik

− Sumber penerangan : listrik

− Ventilasi cukup, terdapat 7 jendela

− Atap terbuat dari genting

− MCK : 1 MCK

12
− Sumber air:

Sumur bor menggunakan sanyo, sumur bor sekitar 1-2 meter dari MCK

2 Biologi − Hewan peliharaan tidak ada.

− Sampah biasanya dibuang ke belakang rumah dan dibakar.


3 Kimia
− Limbah setelah mencuci piring dan mencuci baju biasa dibuang ke selokan atau parit.

− Hubungan dengan tetangga sangat erat. Masing-masing mengenal satu sama lain. Ada
kegiatan lingkungan semua ikut berpartisipasi terutama pasien sendiri.
4 Sosial
− Hubungan antar anak-orang tua cukup baik, komunikasi berjalan dengan baik.

5 Budaya − Hubungan dengan tetangga baik. Saling mengenal satu sama lain.

6 Psikologi − Pasien dan keluarga tidak memiliki permasalahan yang serius.

- Pendapatan yang diperoleh kurang lebih Rp 3.000.000,00 Rp 5.000.000,00-

7 Ekonomi − Kebutuhan per bulannya sekitar Rp.2.500.000,00 untuk kebutuhan makan, biaya listrik,
dan kesehatan.

8 Ergonomi − Pasien bekerja seing berdiri untuk melayani pelanggan

13
III. DIAGNOSIS HOLISTIK (Lima ASPEK)

1. Ny. M

a. Aspek 1:
− Chief complain: nyeri, pergelangan tangan, susah digerakkan
− Fear: pasien takut tidak bisa lagi menggerakkan tangannya .
− Wishes/hope: Ingin cepat sembuh dan melakukan kegiatan sehari hari
b. Aspek 2:
− Dislocation and sprain of joints and ligaments at wrist and hand level (S.
63)
c. Aspek 3:
− Tidak pernah olahraga.
d. Aspek 4:
− Kurangnya informasi pada keluarga pasien tentang kesehatan pasien
− Kurangnya promosi kesehatan
e. Aspek 5: fungsional social pasien level 1

14
IV. PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF:

No Aspek Dx Holistik Penatalaksanaan Komprehenship yang dapat dilakukan oleh


(Uraian permasalahan/penyebab maslah kesehatan penderita (Langkah Operasional)
berdasarkan tiap aspek)
1 Personal: Promotif
− Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
− Nyeri, pergelangan tangan, susah digerakkan mengenai trauma yang dialami pasien, bahwa pasien hanya
− Pasien takut tidak bisa lagi menggerakkan
mengalami dislokasi (keseleo) di pergelangan tangan.
tangannya . − Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa harus berhati
− Ingin cepat sembuh dan melakukan kegiatan
hati dalam beraktivitas
sehari hari − Memberikan penjelasan bahwa makanan juga berperan
penting pada status kesehatan pasien, sehingga pasien harus
2 Klinis:
Kesan Umum : Lemah benar-benar teratur dalam makan.
GCS : 456 − Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus
Vital Sign : beristirahat terlebih dahulu agar nyeri berkurang
- TD : 115/700 mmHg Preventif
- N : 84x /menit − Selalu berhati-hati dalam berjalan di tempat yang licin
- Temp : 36.3 C − Selalu memperhatikan kebersihan kamar mandi dan tempat
- RR : 20 x /menit
Berat Badan : 69 Kg cuci agar tidak muncul lumut yang menyebabkan lantai
Status Generalis: atau dinding menjadi licin.
Kepala/Leher: − Berolahraga secara rutin agar tubuh selalu sehat dan bugar.
Anemis (-), Ikterus (-), Cyanosis (-), Dypsneu − Tetap membayar BPJS secara rutin agar dapat merasakan

(-) manfaat BPJS dalam jangka waktu panjang.


Lidah tampak kotor – − Memberikan penjelasan ke keluarga agar selalu menabung
Nafas cuping hidung -\-

15
Thorax : untuk mempersiapkan apabila terjadi kebutuhan-
Pulmo:
kebutuhan mendadak yang berhubungan dengan ksehatan
Inspeksi : simetris, retraksi intercostal (-),
pasien, namun di luar asuransi BPJS.
ictus cordis tidak kuat angkat Kuratif
Palpasi : Massa (-), Stem fremitus menurun − Bidai dengan elastic bandage pada area wrist
− Rawat luka pada vulnus laceratus regio pedis dextra
D , krepitasi (-)
 Antinyeri Asam mefenamat 3x500 mg
Perkusi :
Rehabilitatif
Sonor Sonor − Isirahat dengan tidur 7-8 jam per hari
Sonor Sonor
 Makan makanan yang sehat dan bergizi, tidak ada
Sonor Sonor
yang perlu dihindari.
Auskultasi :

Vesikular Vesikular
Vesikular Vesikular
Vesikular Vesikular

Suara tambahan: Ronchi -/- Wheezing -/-

Cor:

Inspeksi : Ictus cordis (-)

Palpasi : dbn

Perkusi : batas jantung dbn

Auskultasi : S1S2 tunggal regular,

16
murmur (-) , gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Flat

Palpasi : Soepel, nyeri tekan (+) regio

epigastrium, hepar dan lien

teraba normal, liver span dbn.

Perkusi : timpani.

Auskultasi : Bising usus normal,

Meteorismus (-)

Ekstremitas :

Hangat Kering Merah

17
Edema (-)

Pemeriksaan Lokalis et regio wrist sinistra


Look : multiple ekskoriasi, hiperemi (+),
edema (+), deformitas (+)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Move : ROM terbatas
AVN: a. brachialis dan radialis teraba
Pemeriksaan Lokalis et regio pedis sinistra
Look : multiple ekskoriasi, hiperemi (+),
edema (-), deformitas (-)
Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
Move : dbn
AVN : a. dorsalis pedis teraba
3 Internal:
− Tidak pernah olahraga.

4 Eksternal:
− Kurangnya informasi pada keluarga pasien
tentang kesehatan pasien.
− Kurangnya promosi kesehatan

5 Fungsi Sosial:
- Tingkat 1

18
19
Lampiran:

20