PENCEGAHAN DAN

PENANGANAN KECURANGAN
(FRAUD) DALAM
PELAKSANAAN PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN
 Definisi Fraud

• Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan

terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan
sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain
• Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan
pribadi.
• Definisi fraud bervariasi tergantung legal
jurisdiction.
(Black’s Law Dictionary)
Fraud adalah:
kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran
untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas
kerugian orang lain, atau penipuan untuk memperoleh
keuntungan pribadi. (Black’s Law Dictionary)

Ada Perbuatan Pelaku

Pelaku
Melawan Hukum Perorangan/Institusi
Perorangan/Institusi
Untuk
UntukKeuntungan
Keuntungan
Pribadi/Kelompok
Pribadi/Kelompok

Merugikan Orang Lain

Kejahatan

Tanggung Jawab Hukum

Pidana Perdata
 Definisi Fraud
• Tindakan yang disengaja dan direncanakan dengan menggunakan
kesempatan untuk mendapatkan keuntungan dari posisi kepercayaan
dan kewenangan yang dimiliki; atau
• Perbuatan yang disengaja atau diniatkan untuk menghilangkan uang atau
harta dengan cara akal bulus, penipuan atau cara lain yang tidak wajar

BPK, 2012
 KECURANGAN (FRAUD) DALAM JKN

adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja

oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi
pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan
alat kesehatan untuk mendapatkan keuntungan
finansial dari program jaminan kesehatan dalam
Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan
curang yang tidak sesuai dengan ketentuan

PMK No 36 th 2015
 Yang dapat melakukan kecurangan
dalam JKN
Pada Perpres No.82 Tahun 2018 Pasal : 92 tentang
siapa dapat melakukan kecurangan (fraud) adalah :
- Peserta
- BPJS Kesehatan
- Fasilitas kesehatan atau pemberi pelayanan
kesehatan
- Penyedia obat dan alat kesehatan
- Pemangku kepentingan lainnya
Tim Fraud
Tim Fraud JKN yang telah dibentuk sesuai
Permenkes No.82 Tahun 2018 Pasal. 94
terdiri dari unsur Kementerian
Kesehatan, kementerian/lembaga, BPJS
Kesehatan, dan Komisi Pemberantasan
Korupsi, serta kementerian/lembaga
terkait.
 Apa yang harus dilakukan oleh FKRTL terkait
(FRAUD)
Sesuai Permenkes No.82 Tahun 2018 Pasal : 92 FKRTL yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus membangun
system pencegahan Kecurangan antara lain :
- Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan
Kecurangan (Fraud)
- Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan (Fraud)
- Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi
kepada kendali mutu dan kendali biaya
- Pembentukan tim pencegahan Kecurangan (fraud)
 Kecurangan provider FKRTL (RS)
Di dalam Permenkes No. 36 Tahun 2015 terdapat 19 Jenis tindakan
kecurangan JKN yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan
di FKTRL, 7 diantaranya adalah:

1.Penulisan kode diagnosis yang berlebihan (upcoding)

2. Klaim palsu (phantom billing)
3. Pemecahan episode pelayanan (services unbundling fragmentation)
4. Penyimpangan terhadap standar pelayanan (standard of care)
5. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu (unnecessary
treatment)
6. Admisi yang berulang/readmisi.
7. Meminta cost sharing yang tidak sesuai dengan ketentuan.
 Upcoding

Penulisan kode diagnosis yang

berlebihan/upcoding merupakan
pengubahan kode diagnosis
dan/atau prosedur menjadi kode
yang memiliki tarif yang
lebih tinggi dari yang seharusnya
06/05/2019 10
 Upaya Pencegahan
Kecurangan JKN
FKTP & FKTRL harus melakukan upaya
pencegahan Kecurangan JKN terhadap seluruh
Klaim yang diajukan kepada BPJS kesehatan
Di yaitu dengan cara:
FKRTL 1. Peningkatan kemampuan dokter dan
petugas lain yang berkaitan dengan Klaim;
dan
2. Peningkatan manajemen dalam upaya
deteksi dini Kecurangan JKN.
 Upaya peningkatan kemampuan DOKTER dalam
pecegahan Kecurangan JKN

1) Bukti Pelatihan untuk peningkatan kemampuan dokter serta

petugas lain yang berkaitan dengan Klaim dalam upaya pecegahan
Kecurangan JKN
2) Materi pelatihan tersebut paling sedikit berupa:
a) Pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku;
b) Melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang langkah-
langkah pencegahan dan sanksi Kecurangan JKN;
c) Meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur operasional;
dan
d) Menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap dan
06/05/2019
tepat waktu. 12
Kegiatan Panitia Casemix
# Workshop INACBG & CP
# Pelatihan INACBG
# Menghadirkan NCC & Konsultan
#Roadshow ke Dep-dep
Workshop
INACBG
Bagi
DPJP
Jenis Sanksi
1. Sanksi Administratif
2. Sanksi Pidana
Ketentuan
Ketentuan lebih lanjut terkait
upaya pencegahan dan
penanganan kecurangan (fraud)
dan pengenaan sanksi
administrative diatur dengan
peraturan menteri
 PASTIKAN KITA AMAN
KARENA KERJA PROFESIONAL