Anda di halaman 1dari 11

Checklist Persiapan Resertifikasi ISO 9001:2008 Tanggal 20-22 Oktober 2014

Area
No Dokumen Observasi/ Implementasi Ket Deadline
Survey/Audit
1 IGD 24 Jam 1. Registrasi/ admission : SOP pendaftaran 1. Identifikasi pasien; gelang identitas
IGD; RWI 2. Pelaporan dokter jaga ke DPJP
SOP MrX; Disaster (SBAR-Readback)
SOP terkait barang milik pasien 3. Hand hygiene
2. Kebijakan/ panduan/ SOP Triage/ 4. Implementasi pasien resiko jatuh
skrining; Assesmen pasien; Serah terima; 5. Penjelasan Hak pasien
Transfer; Rujukan; Pasien Observasi; (admission/registras)
Disaster/ kode kuning; Kriteria masuk 6. Rekam Medis pasien (random):
ICU; Kriteria masuk HD bukti triage; kelengkapan
3. Protokol Medis: standar pemeriksaan pengisian asesmen dokter jaga;
4. Trolley Emergency: bukti terkunci, bukti care plan; skrining nyeri; dll
cek berkala; Dosis Obat Anak, dewasa; 7. Bukti penjelasan dan edukasi
Protokol anafilaktik; henti nafas ; aritmia dokter kepasien
(AF)dll; DC Shock: bukti buang energy 8. Bukti observasi
dan charger batre 9. Bukti skrining resep
5. PPK kegawatan bedah, penyakit dalam, 10. Bukti kelengkapan penulisan resep
OBGyn, Anak 11. Bukti penyerahan obat
6. Kompetensi Dokter jaga IGD dan 12. Bukti pemakaian APD
perawat IGD (ACLS/ ATLS) 13. Angka pencapaian Qo IGD
7. Ketersediaan alkes: O2 (tabung cek isi); 14. Staf mendemokan penggunaan
emergensi kit (checklist dan kesesuaian APAR
obat dan alat); Handrub dan handsoap; 15. Interview staf/ dokter jaga: siaga
tissue; Tempat sampah medis/ 1; 2 dst
nonmedis/ sharp container
8. Sampling Lab: Vacutainer dan tube
belum expire; sharp container; sampah
medis; APD
9. Nurse station: list nilai kritis lab dan
Radiologi dan jam selesai; list RS rujukan
(no telp dan untuk rujukan apa)
10. Farmasi:
SOP Skrining resep; Penyerahan obat; dll
Penyimpanan obat: narkotik; High Alert;
electrolit pekat;LASA
Kulkas Obat: suhu
11. Ruang Tindakan/ maternal:
- Minor set (steril) , inpartu set; dll 
expire date
- Lamp pastikan berfungsi
- Handwash/ handrub tersedia
12. Ruang Isolasi: Tekanan negative/positive
(eksofan); APD (tersedia); Tempat
sampah:
1. Penandaan infeksius, sharp
container, noninfeksius
2. Plastik kuning, hitam
13. Ruang Observasi
14. Ambulans:
1. SPO Pembersihan ambulans; jadwal
pembersihan rutin
2. SPO Pembersihan dari darah dan
cairan
3. SIM B1 driver ambulans (msh
berlaku)
15. Quality Objective IGD
16. APAR : letak; Petunjuk pemakaian; dll
17. Jalur Evakuasi
2 Farmasi dan Intalasi farmasi: Instalasi Farmasi:
Gudang obat 1. Formularium yang terkini 1. Identifikasi pasien
2. Kebijakan/ SPO skrining resep; Jika 2. Komunikasi efektif: readback
resep tidak terbaca; obat tidak tersedia; 3. Hand hygiene
meracik obat; penyerahan obat; 4. Proses penyerahan obat ke pasien
Penyimpanan obat kulkas dan luar 5. Bukti edukasi/ konseling obat
kulkas; narkotik & psikotropik; High 6. Bukti pengukuran suhu kulkas obat
alert; Electrolit pekat; LASA; dan ruangan
pemantauan obat diluar farmasi; Stock 7. Kesesuaian kartu stock dengan
opname; Mengisi trolley emergency; jumlah obat (random)
Obat recall; rekonsiliasi obat; dll 8. Angka pencapaian Qo Farmasi
3. Kompetensi staf farmasi: STRAA; STRA; 9. Jalur evakuasi
SIPA; Pelatihan 10. Demo APAR
4. Pemakaian APD : saat bekerja
5. Penyimpanan B3; Narkotik; High Alert;
electrolit Pekat; LASA; Kulkas obat :
(sesuai ketentuan)
6. Tempat meracik obat : Kebersihan; APD;
proses pengecekan
7. Konseling Obat
8. Pelaporan Medication Error : hasil
rekomendasi dan perbaikan yang
dilakukan
9. Quality Objective Farmasi
10. Jalur evakuasi
11. APAR : letak dan petunjuk

Gudang Obat: Gudang Obat:


1. SPO penerimaan obat; penyimpanan 1. Penyimpanan obat High Alert,
obat; Stock opname; Min max obat; dll Electrolit Pekat; dll
2. Tempat penyimpanan obat dan kulkas 2. Bukti pengukuran suhu ruangan;
obat : Electrolit pekat; LASA kulkas obat
3. Jarak plafon dengan tumpukan obat; 3. Kesesuaian kartu stock dengan
FIFO jumlah obat /alkes (random)
4. APAR dan jalur evakuasi

Gudang B3:
1. Fasilitas: Exosfan/ penyedot uap B3 1. Bukti pemakaian APD
2. SPO membuka/ masuk gudang B3; jika 2. Demo APAR
terpapar B3
3. Ketersediaan APD
4. Pengaturan penyimpanan B3 (label) dan
pipet
5. MSDS yang sesuai dengan B3
6. APAR (jenis ; letak dan petunjuk
pemakaian); jalur evakuasi
7. Alur pelaporan paparan B3

3 Laboratorium 1. Kebijakan/ SPO: pengambilan sampling; 1. Identifikasi saat pengambilan


membawa sampling; saat penerimaan sampling; dan penyerahan hasil
sampling dilab; melapor hasil kritis; lab
verifikasi hasil, pelayanan bank darah; 2. Komunikasi efektif: pelaporan hasil
pengambilan sample untuk PA, dll kritis  bukti pelaporan
2. Kompetensi analis lab: STRA; sertifikasi 3. Hand wash
training 4. Pemakaian APD selama kerja
3. Tempat penyimpanan Reagen essensial; 5. Interview staf: proses pelayanan
Kulkas reagen; darah; sampling FIFO bank darah, pemeriksaan lab,
dan pemantauan suhu angka pencapaian Qo lab, dll
4. Pembuangan limbah lab: cair (dari 6. Bukti label kalibrasi di alat lab
mesin; darah; kencing); sharp container
5. Eye Wash/ Washer; petunjuk
pemakaian
6. Tempat penyimpanan B3; MSDS (list
sesuai dengan B3 yang ada)
7. PA dan Mikrobiologi
8. APD petugas Lab
9. Label kalibrasi di alat
10. Quality Objective lab
11. Alur pelaporan needle injury; paparan
B3
4 Admission/ 1. Kebijakan/ SPO: pendaftaran pasien 1. Identifikasi pasien: saat mendaftar
registrasi IGD,RWI, RWJ (asuransi, perusahaan / 2. Komunikasi efektif: saat akan
(RWI+RWJ) selfpaid); Penjelasan hak pasien, mengantar pasien; paham paket
general consent, dll pelayanan yang sedang promo dan
2. List Dokter praktek yang terbaru seluruh pelayanan yang ada di
3. Registrasi / admission Asuransi/ MHT
Perusahaan: List Kerjasama dan 3. Grooming pelayanan
cakupan pelayanan yang ditanggung 4. Angka pencapaian Qo
4. kompetensi registrasi: paham
mengarahkan pelayanan medis pasien
(skrining)
5. Call Centre: paham informasi seluruh
pelayanan RS; list dr Praktek, dll
6. Quality Objective Admission/ registrasi
7. Alur penanganan complain/ pemintaan
khusus pasien

5 Rawat Inap 1. Kebijakan/ SPO: serah terima unit, serah 1. Identifikasi pasien: saat serah
terima antar shift; orientasi ruangan terima pasien; pemberian obat;
pada pasien baru; assesmen awal; tindakan dan pemeriksaan
assesmen lanjutan; pemberian obat; 2. Komunikasi Efektif: kelengkapan
edukasi pasien/ keluarga; code blue dll bukti serah terima unit/ shift;
2. Kompetensi perawat/ dokter: STR, melapor ke DPJP/ dr jaga
SIP/SIK, Sertifikasi/ training 3. Hand hygiene setiap staf/
3. Rekam medis pasien (random) perawat/ dokter
4. Kebersihan ruangan dan kerapihan 4. Hak pasien dijaga: privasi,
5. Fasilitas ruangan: Tabung gas O2 kerohanian, permintaan khusus,
(kesesuaian warna; isi); alat medis (siap dll
pakai); Handrub/ handsoap (terisi) 5. Implementasi pasien resiko jatuh:
6. Trolley Emergency: signage, gelang, penutup tempat
1. Bukti cek berkala; DC shock (bukti tidur dan rem tempat tidur,
pembuangan energy), batre charger edukasi keluarga pasien
2. Protokol anafilaktik, henti nafas, 6. Rekam medis pasien: (Random)
Aritmia (AF), dosis obat, dll kelengkapan pengisian asesmen
7. Tempat obat pasien/ Floor stock: dokter jaga, DPJP, perawat; bukti
kesesuaian penyimpanan; cara edukasi, informed consent jika ada
menyimpan dll
8. Tempat Sampah Infeksius/ 7. Rekam medis tidak berserakan
noninfeksius/ sharp container: signage; (kerahasiaan)
plastik terpasang; berfungsi
9. Nurse station: list nilai kritis lab dan
Radiologi dan jam selesai; list RS rujukan
(no telp dan untuk rujukan apa); List
Dokter jaga

6 Medical Record 1. Kebijakan/ pedoman/ SPO: code 1. Melihat penyimpanan RM


diagnosa; code prosedur; pelepasan 2. MR di Wipro
informasi; assembling MR; 3. Berita acara pemusnahan RM;
penyimpanan; retensi; pemusnahan; retensi RM
pelaporan RL 1-5; dll 4. Bukti laporan RL ke Dinkes
2. Kompetensi MR staf: STR, SIK, Sertifikasi 5. Bukti pelepasan informasi
3. Form : Pelepasan Informasi; (random)
peminjaman Rekam medis, dll 6. Hasil Audit internal Kelengkapan
4. Penyimpanan RM: metode, aktif / MR; keterbacaan; ketepatan
nonaktif, penomoran, dll waktu pengisian; aspek hukum dan
5. Pelindungan RM : preventif (pes regulasi
control); kebakaran, dll
6. Quality Objective MR: kelengkapan MR;
keterbacaan; ketepatan waktu
pengisian; aspek hukum dan regulasi

7 EDP/ IT 1. Kebijakan/ SPO: system down; 1. Ruangan server: powder sprinkler;


memaintain (preventif); penambahan Suhu ruangan dipantau
aplikasi; akses ke WIPRO; pelatihan 2. Audit terkait yang mengakses RM
penggunaan WIPRO; dll di WIPRO
2. Back up Server : perlindungan terkait
MR pasien; jika ada kondisi disaster
3. Quality Objective EDP/ IT
8 Radiologi 1. Kebijakan/ SPO : skrining pasien 1. Signage Restrict area
sebelum pemeriksaan radiologi; 2. Identifikasi pasien
pelaporan hasil kritis radiologi; dll 3. Komunikasi efektif: pelaporan hasil
2. Kompetensi Radiografer: STR, SIK, kritis
Sertifikasi lain 4. Hand hygiene
3. Dokumentasi hasil pelaporan TLD 5. Pemakaian TLD sesuai
(terakhir) 6. Bukti kalibrasi alat rontgen
4. Pembersihan dan bukti uji Apron 7. Angka pencapaian QO
5. label kalibrasi alat Rontgen
6. Waste Fixer dan developer
7. APAR Alumunium
8. Tempat penyimpanan kontras : FIFO
dan pengecekan suhu
9. Emergency Kit : daftar obat dan
kesesuaian; protap shock anafilaktik ; O2
10. Quality Objective

9 IPSRS/ 1. Kebijakan/ SPO: alur pelaporan 1. Bukti label pemantauan dan


Maintenance kerusakan alat; pembersihan AC, kalibrasi alat di alat (random)
Pemeliharaan dan pengecekan alat; 2. Signage pelayanan
kecelakaan kerja; dll 3. Signage evakuasi; Exit; Lampu
2. Perijinan fasilitas masih berlaku: Lift, ditangga darurat; tekanan
boiler, petir,HO dll 4. Plafon; kabel kabel;
3. Perencanaan: tindakan preventif,
kuratif sarana dan prasarana
4. Inventory dan dokumen kalibrasi alat
5. Dokumen pelatihan disaster, kebakaran
6. Jalur evakuasi; signage evakuasi; titik
berkumpul
7. Hasil pemantauan air (tiap 6 bulan)
terakhir
8. Hasil pemantau hasil terakhir dari STP
9. Ketersediaan APAR
10 Housekeeping 1. Kebijakan/SPO : pencucian linen 1. Pengangkutan limbah infeksius
infeksius & non infeksius, pengecekan dan non infeksius dari ruangan ke
ruangan pasien cek in & cek out, TPS
pembersihan ruangan isolasi, alur 2. Pengambilan linen kotor infeksius
pembuangan sampah infeksius & non dan non infeksius dari ruangan dan
infeksius, pengambilan linen kotor dari pendistribusian linen bersih ke
ruangan, pembersihan ruang OK, ruangan-ruangan
pengiriman dan pengambilan limbah B3 3. Pemberian label/pewarnaan
dan infeksius, pemakaian APD di kantong limbah
laundry, pembersihan ruang kerja 4. Pencucian linen bersih dan kotor
laundry, penyimpanan dan penanganan 5. Pembersihan TPS, pembuangan
limbah B3, cara menghubungi rumah limbah dari pihak ke 3 dan bukti
duka abadi, pengisian formulir dokumen pendukung
pengurusan jenazah, pemantauan dan 6. Penggunaan APD untuk petugas
pelaksanaan pest control, pembersihan 7. Monitoring pelaksanaan kegiatan
ruang pasien siap pakai, penanganan SJS dan pest control
keluhan kebersihan, pengelolaan linen 8. Serah terima ruangan cek in dan
bersih sampai ke ruangan, pencucian cek out
troli linen kotor, pembersihan tumpahan 9. Monitoring laporan bulanan
cairan tubuh dan darah, pembersihan housekeeping
lift, pembersihan ambulan, penandaan
dan pewarnaan kantong plastik limbah,
pembersihan tempat pembuangan
sementara (TPS)
2. Perijinan dan kerjasama (MOU)
pembuangan limbah dan MOU dengan
outsourching
3. Pelatihan penyimpanan dan
pembuangan limbah
4. Dokumentasi hasil pelaksanaan program
kerja housekeeping (pembuangan
limbah, manifest limbah, pembersihan
linen, pest control, evaluasi SJS
5. Quality Objective
11 HRD 1. Kebijakan /SPO : penerimaan dan 1. Rekruitmen karyawan, orientasi
pengarahan calon karyawan, penilaian karyawan, penilaian probation
masa percobaan atau kontrak, promosi, 2. Kualifikasi, kompetensi dan
mutasi/demosi, pengobatan dan penempatan
pemeriksaan karyawan, kelengkapan 3. Kelengkapan personal file
personal file, training internal dan 4. Pelaksanaan MCU karyawan
eksternal 5. Pelatihan/training sesuai dengan
2. Perencanaan, kebutuhan tenaga kerja, kompetensi dan kebutuhan
permintaan tenaga kerja, rencana pengembangan rumah sakit
kebutuhan tenaga kerja
3. Dokumentasi, pelatihan karyawan, file
karyawan, SK (penetapan & jabatan),
STR, SIP, SIK, sertifikat kompetensi
4. Quality Objective
12 Hemodialisa 1. Kebijakan/SPO : tindakan hemodialisis 1. Penatalaksanaan perawatan
rutin, tindakan hemodialisis dari IGD, pasien HD dan pasien yang
tindakan hemodialisis dari ruang terindikasi dengan HbsAg, anti
perawatan, tindakan hemodialisis dari HCV, anti HIV positif
MC, pengoperasian mesin HD, tindakan 2. Pencapaian QO
hemodialisis pada pasien yang memakai 3. Dokumentasi laporan bulanan
double lumen/triple lumen, cimino, 4. Pemeriksaan dan hasil air RO dan
penatalaksanaan dan pengamatan penggantian catridge
pasien selama tindakan HD, masalah
atau komplikasi pasien selama HD,
penggantian dialiser bocor (blood leak),
pemberian obat intravena melalui AVBL,
mengganti catridge water treatment,
ultra violet RO, pemakaian monitor EKG,
penatalaksanaan pasien hemodialisa
dengan HbsAg, anti HCV, anti HIV Positif,
2. Kompetensi staf hemodialisa : SK,
Ijazah, SIK, STR, sertifikat
pelatihan/kompetensi
3. Dokumen, MOU KSO
13 Purchasing 1. Kebijakan/SPO : persyaratan pembelian, 1. Bukti penerimaan barang dari
proses pembelian, vendor dan verifikasi kesesuaian
jenis; pemasok/supplier; produk : mutu dari user
& safety 2. Bukti evaluasi vendor/pemasok
kriteria pemilihan
evaluasi & Evaluasi ulang
PO : penerimaan, pemberitahuan ke
user jika permintaan dipending atau
tidak disetujui atau pembatalan
pemesanan barang, pembelian obat live
saving, permintaan cito dari gudang
farmasi, pengadaan bahan beracun
berbahaya dari permintaan sampai
pendistribusian, pembelian gudang
umum non medis, pembelian barang
cito rs atau apotik luar, pembelian
barang investasi mayapada hospital,
seleksi supplier
14 GIZI 1. Dokumentasi : note book, pelayanan gizi
rawat inap
2. Kebijakan/SPO : skrining gizi,
penerimaan bahan makanan,
pengelolaan distribusi makanan untuk
pasien RWI/RWJ, pencucian dan
pengolahan bahan makanan, dll
3. Alur
4. Tempat penyimpanan bahan makanan 1. Bukti Sistem FIFO, Teregistrasi
kering BPOM, Pemantauan suhu
ruangan, Kebersihan tempat
penyimpanan
5. Tempat penyimpanan bahan makanan 2. Pemantauan suhu Chiller dan
basah (Chiller, Freezer) Freezer, sistem FIFO
3. Kebersihan tempat penyimpanan

6. APD staf
7. Bukti sampling makanan untuk control 4. Tersimpan dilemari pendingin
8. Bukti pemeriksaan swab petugas gizi 5. Bukti 6 bulan terakhir
9. Pencucian piring infeksi dan 6. Suhu pencucian dan pengeringan
noninfeksi APD petugas
10. Pembersihan sayur dan buah 7. Bahan yang dipakai untuk
11. Talenan untuk memotong sayuran, membersihkan
buah dan daging 8. Pemisahan talenan
9. Cara pembersihan
12. APAR; perlindungan terhadap
kebakaran
13. Box P3K
14. Quality Control