Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN VERTIGO

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah “KMB 3”

Disusun oleh :
Lely Dwi Meldiana 201701133

Alimatul Misbah Almuniroh 201701162

Rosita Fenilasari 201701144

Siti Nur Khavilah 201701151

Khuzaimatul Abidah 201701147

Miftahus Sholichah 201701153

Ani Khoirul Umatin 201701156

Wandi Irawan 201701140

Putra Willytama 201701150

M.Enggar Tiasto 201701166

S1 KEPERAWATAN
STIKES BINA SEHAT PPNI MOJOKERTO
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
KATA PENGANTAR

Dengan menyebut nama Allah SWT yang Maha Pengasih lagi Maha
Penyayang. Kami panjatkan puja dan puji syukur atas kehadirat-Nya yang telah
melimpahkan rahmat, hidayah, dan inayah-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah tentang “Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan
Vertigo”. Shalawat serta salam senantiasa kami curahkan kepada panutan kita Nabi
Muhammad SAW.

Makalah ini telah kami susun dengan maksimal dan mendapatkan bantuan
dari berbagai pihak sehingga dapat memperlancar pembuatan makalah ini. Untuk
itu kami menyampaikan banyak terimakasih kepada semua pihak yang telah
berkontribusi dalam pembuatan makalah ini.

Terlepas dari semua itu, kami menyadari sepenuhnya bahwa masih ada
kekurangan baik dari segi susunan, kalimat, maupun tata bahasanya. Oleh karena
itu dengan tangan terbuka kami menerima segala saran dan kritikan dari pembaca
agar kami dapat memperbaiki makalah ini.

Akhir kata kami berharap semoga makalah tentang Asuhan Keperawatan


Pada Pasien dengan Vaertigo ini dapat memberikan manfaat terhadap pembaca.

Mojokerto, 10 Oktober 2019

Penyusun

ii
DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1

1.1 Latar Belakang Masalah ................................................................ 1

1.2 Rumusan Masalah ......................................................................... 1

1.3 Tujuan dan Manfaat ....................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN ............................................................................ 2

2.1 Definisi .......................................................................................... 2

2.2 Etiologi .......................................................................................... 2

2.3 Klasifikasi dan Manifestasi Klinis ................................................ 3

2.4 Patofisiologi................................................................................... 6

2.5 Pathway ......................................................................................... 7

2.6 Komplikasi .................................................................................... 8

2.7 Pemeriksaan Penunjang ................................................................. 8

2.8 Penatalaksanaan ............................................................................. 9

2.9 Konsep Asuhan Keperawatan ..................................................... 11

2.9.1 Pengakajian ........................................................................... 11

2.9.2 Diagnosa Keperawatan .......................................................... 16

2.9.3 Intervensi ............................................................................... 19

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................... 26

iii
iv
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah


Vertigo adalah keadaan pusing yang dirasakan luar biasa. Seseorang yang
menderita vertigo merasakan sekelilingnya seolah-olah berputar, ini disebabkan
oleh gangguan keseimbangan yang berpusat di area labirin atau rumah siput di
daerah telinga. Perasaan tersebut kadang disertai dengan rasa mual dan ingin
muntah, bahkan penderita merasa tak mampu berdiri dan kadang terjatuh karena
masalah keseimbangan. Keseimbangan tubuh dikendalikan oleh otak kecil yang
mendapat informasi mengenai posisi tubuh dari organ keseimbangan di telinga
tengah dan mata. Vertigo biasanya timbul akibat gangguan telinga tengah dan
dalam atau gangguan penglihatan.

1.2 Rumusan Masalah


Masalah yang dibahas pada makalah ini meliputi:

1. Bagaimana konsep penyakit dari vertigo ?


2. Bagaimana asuhan keperawatan pada klien yang mengalami vertigo ?
1.3 Tujuan dan Manfaat
Tujuan dari pembahasan makalah ini meliputi:

1. Mengetahui konsep penyakit dari vertigo.

2. Mengetahui asuhan keperawatan pada klien yang mengalami vertigo.

1
BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Vertigo adalah suatu istilah yang berasal dari bahasa Latin, vertere, yang
berarti memutar. Secara umum, vertigo dikenal sebagai ilusi bergerak, atau
halusinasi gerakan. Vertigo ditemukan dalam bentuk keluhan berupa rasa
berputar-putar, atau rasa bergerak dari lingkungan sekitar (vertigo sirkuler)
namun kadang-kadang ditemukan juga keluhan berupa rasa didorong atau
ditarik menjauhi bidang vertikal (vertigo linier).

Vertigo bukan merupakan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu


kumpulan gejala atau sindrom yang terjadi akibat gangguan keseimbangan
pada sistem vestibular ataupun gangguan pada sistem saraf pusat. Selain itu,
vertigo dapat pula terjadi akibat gangguan pada alat keseimbangan tubuh yang
terdiri dari reseptor pada visual (retina), vestibulum (kanalis semisirkularis)
dan proprioseptif (tendon, sendi dan sensibilitas dalam) yang berperan dalam
memberikan informasi rasa sikap dan gerak anggota tubuh. (Pasiak, Taufiq
Fredrik dkk., 2009)

2.2 Etiologi
Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan melalui
organ keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. Organ ini memiliki
saraf yang berhubungan dengan area tertentu di otak. Vetigo bisa disebabkan
oleh kelainan di dalam telinga, di dalam saraf yang menghubungkan telinga
dengan otak dan di dalam otaknya sendiri. Vertigo juga bisa berhubungan
dengan kelainan penglihatan atau perubahan tekanan darah yang terjadi secara
tibatiba. Penyebab umum dari vertigo.(Israr, 2008)
1. Keadaan lingkungan
 Motion sickness (mabuk darat, mabuk laut)
2. Obat-obatan
 Alkohol

2
 Gentamisin
3. Kelainan sirkulasi
 Transient ischemic attack (gangguan fungsi otak sementara karena
berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak) pada arteri
vertebral dan arteri basiler
4. Kelainan di telinga
 Endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam
telinga bagian dalam (menyebabkan benign paroxysmal positional
vertigo).
 Infeksi telinga bagian dalam karena bakteri
 Herpes zoster
 Labirintitis (infeksi labirin di dalam telinga)
 Peradangan saraf vestibuler
 Penyakit Meniere
5. Kelainan neurologis
 Sklerosis multiple
 Patah tulang tengkorak yang disertai cedera pada labirin,
persarafannya atau keduanya
 Tumor otak
 Tumor yang menekan saraf vestibularis.
2.3 Klasifikasi dan Manifestasi Klinis
Perasaan berputar yang kadang-kadang disertai gejala sehubungan dengan
mual, muntah, rasa kepala berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat dengan
selaput putih lengket, nadi lemah, puyeng (dizziness), nyeri kepala, penglihatan
kabur, tinitus, mulut pahit, mata merah, mudah tersinggung, gelisah, lidah merah
dengan selaput tipis.

 Klasifikasi
1) Vertigo Sentral
Gejala yang khas bagi gangguan di batang otak misalnya diplopia,
paratesia, perubahan serisibilitas dan fungsi motorik. Biasanya pasien

3
mengeluh lemah, gangguan koordinasi, kesulitan dalam gerak supinasi dan
pronasi tanyanye secara berturut-turut (dysdiadochokinesia), gangguan
berjalan dan gangguan kaseimbangan. Percobaan tunjuk hidung yaitu pasien
disuruh menunjuk jari pemeriksa dan kemudian menunjuk hidungnya maka
akan dilakukan dengan buruk dan terlihat adanya ataksia. Namun pada
pasien dengan vertigo perifer dapat melakukan percobaan tunjuk hidung
sacara normal. Penyebab vaskuler labih sering ditemukan dan mencakup
insufisiensi vaskuler berulang, TIA dan strok. Contoh gangguan disentral
(batang otak, serebelum) yang dapat menyebabkan vertigo adalah iskemia
batang otak, tumor difossa posterior, migren basiler.
2) Vertigo perifer

Lamanya vertigo berlangsung:

 Episode (Serangan ) vertigo yang berlangsung beberapa detik.


Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo
posisional benigna (VPB). Pencetusnya adalah perubahan posisi
kepala misalnya berguling sewaktu tidur atau menengadah
mengambil barang di rak yang lebih tinggi. Vertigo berlangsung
beberapa detik kemudian mereda. Penyebab vertigo posisional
berigna adalah trauma kepala, pembedahan ditelinga atau oleh
neuronitis vestibular prognosisnya baik gejala akan menghilang
spontan.
 Episode Vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam.
Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati
berulang. Penyakit meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman
pendengaran menurun (tuli), vertigo dan tinitus. Usia penderita
biasanya 30-60 tahun pada permulaan munculnya penyakit.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunaan pendengaran
dan kesulitan dalam berjalan “Tandem” dengan mata tertutup.
Berjalan tandem yaitu berjalan dengan telapak kaki lurus kedepan,

4
jika menapak tumit kaki yang satu menyentuh jari kaki lainnya dan
membentuk garis lurus kedepan.
Sedangkan pemeriksaan elektronistagmografi sering
memberi bukti bahwa terdapat penurunan fungsi vertibular perifer.
Perjalanan yang khas dari penyakit meniere ialah terdapat kelompok
serangan vertigo yang diselingi oleh masa remisi. Terdapat
kemungkinan bahwa penyakit akhirnya berhenti tidak kambuh lagi
pada sebagian terbesar penderitanya dan meninggalkan cacat
pendengaran berupa tuli dan timitus dan sewaktu penderita
mengalami disekuilibrium (gangguan keseimbangan) namun bukan
vertigo. Penderita sifilis stadium 2 atau 3 awal mungkin mengalami
gejala yang serupa dengan penyakit meniere jadi kita harus
memeriksa kemungkinana sifilis pada setiap penderi penyakit
meniere.
 Serangan Vertigo yang berlangsung beberapa hari sampai beberapa
minggu.
Neuronitis vestibular merupakan kelainan yang sering
dijumpai pada penyakit ini mulanya vertigo, nausea, dan muntah
yang menyertainya ialah mendadak. Gejala ini
berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Sering
penderita merasa lebih lega namun tidak bebas sama sekali dari
gejala bila ia berbaring diam.
Pada Neuronitis vestibular fungsi pendengaran tidak
terganggu kemungkinannya disebabkan oleh virus. Pada
pemeriksaan fisik dijumpai nistagmus yang menjadi lebih basar
amplitudonya. Jika pandangan digerakkan menjauhi telinga yang
terkena penyakit ini akan mereda secara gradual dalam waktu
beberapa hari atau minggu.
Pemeriksaan elektronistagmografi (ENG) menunjukkan
penyembuhan total pada beberapa penyakit namun pada sebagian
besar penderita didapatkan gangguan vertibular berbagai tingkatan.

5
Kadang terdapat pula vertigo posisional benigna. Pada penderita
dengan serangan vertigo mendadak harus ditelusuri kemungkinan
stroke serebelar. Nistagmus yang bersifat sentral tidak berkurang
jika dilakukan viksasi visual yaitu mata memandang satu benda yang
tidak bergerak dan nigtamus dapat berubah arah bila arah pandangan
berubah. Pada nistagmus perifer, nigtagmus akan berkurang bila kita
menfiksasi pandangan kita suatu benda contoh penyebab vetigo oleh
gangguan system vestibular perifer yaitu mabok kendaraan,
penyakit meniere, vertigo pasca trauma.

2.4 Patofisiologi
Vertigo disebabkan dari berbagai hal antara lain dari otologi seperti
meniere, parese N VIII, otitis media. Dari berbagai jenis penyakit yang terjadi pada
telinga tersebut menimbulkan gangguan keseimbangan pada saraf ke VIII, dapat
terjadi karena penyebaran bakteri maupun virus (otitis media).
Selain dari segi otologi, vertigo juga disebabkan karena neurologik. Seperti
gangguan visus, multiple sklerosis, gangguan serebelum, dan penyakit neurologik
lainnya. Selain saraf ke VIII yang terganggu, vertigo juga diakibatkan oleh
terganggunya saraf III, IV, dan VI yang menyebabkan terganggunya penglihatan
sehingga mata menjadi kabur dan menyebabkan sempoyongan jika berjalan dan
merespon saraf ke VIII dalam mempertahankan keseimbangan.
Hipertensi dan tekanan darah yang tidak stabil (tekanan darah naik turun).
Tekanan yang tinggi diteruskan hingga ke pembuluh darah di telinga, akibatnya
fungsi telinga akan keseimbangan terganggu dan menimbulkan vertigo. Begitupula
dengan tekanan darah yang rendah dapat mengurangi pasokan darah ke pembuluh
darah di telinga sehingga dapat menyebabkan parese N VIII.
Psikiatrik meliputi depresi, fobia, ansietas, psikosomatis yang dapat
mempengaruhi tekanan darah pada seseorang. Sehingga menimbulkan tekanan
darah naik turun dan dapat menimbulkan vertigo dengan perjalanannya seperti
diatas. Selain itu faktor fisiologi juga dapat menimbulkan gangguan keseimbangan.
Karena persepsi seseorang berbeda-beda

6
2.5 Pathway

- Vestibular Fisiologis : Non-vestibular


VERTIGO
motion sickness - Cerebeller hemorrage
- Vestibular neuronitis - Brainstem ischemic attacks
- Meniere’s Sistem keseimbangan
tubuh (vestibuler) - Basilar artery migrane
terganggu - Posterior fossa

Neuroma akustik Sensasi seperti bergerak,


berputar

Mengenai N. VIII
Pusing, sakit kepala Gg. di SSP atau SST Ketidakcocokan informasi
Peningkatan tekanan yg di sampaikan ke otak
intrakranial oleh saraf aferen
Peristaltik meningkat Spasme
saraf/peningkatan
intrakranial Proses pengolahan
Penurunan Mual, muntah informasi terganggu
pendengaran sekunder
adanya sembatan Nyeri, sakit kepala
Anoreksia Trasmisi persepsi ke
serumen pada liang
telinga reseptor proprioception
Disorientasi terganggu
Ketidakseimbang
an nutrisi kurang
Gangguan Kesadaran menurun Kegagalan koordinasi
dari kebutuhan
Persepsi otot
tubuh
Pendengaran
Resiko Jatuh Ketidakteraturan kerja
otot

NYERI
Intoleransi
Aktivitas

7
2.6 Komplikasi
a) Cidera fisik
Pasien dengan vertigo ditandai dengan kehilangan keseimbangan akibat
terganggunya saraf VIII (Vestibularis), sehingga pasien tidak mampu
mempertahankan diri untuk tetap berdiri dan berjalan.
b)Kelemahan otot
Pasien yang mengalami vertigo seringkali tidak melakukan aktivitas.
Mereka lebih sering untuk berbaring atau tiduran, sehingga berbaring yang
terlalu lama dan gerak yang terbatas dapat menyebabkan kelemahan otot.

2.7 Pemeriksaan Penunjang


1) Tes Romberg yang dipertajam
Sikap kaki seperti tandem, lengan dilipat pada dada dan mata kemudian
ditutup. Orang yang normal mampu berdiri dengan sikap yang romberg
yang dipertajam selama 30 detik atau lebih.
2) Tes Melangkah ditempat (Stepping Test)
Penderita disuruh berjalan ditempat dengan mata tertutup sebanyak 50
langkah. Kedudukan akhir dianggap abnormal jika penderita beranjak lebih
dari satu meter atau badan berputar lebih dari 30 derajat.
3) Salah Tunjuk(post-pointing)
Penderita merentangkan lengannya, angkat lengan tinggi-tinggi (sampai
fertikal) kemudian kembali kesemula.
4) Manuver Nylen Barang atau manuver Hallpike
Penderita duduk ditempat tidur periksa lalu direbahkan sampai kepala
bergantung dipinggir tempat tidur dengan sudut 300 kepala ditoleh kekiri
lalu posisi kepala lurus kemudian menoleh lagi kekanan pada keadaan
abnormal akan terjadi nistagmus

8
5) Tes Kalori = dengan menyemprotkan air bersuhu 300 ketelinga penderita

6) Elektronistagmografi
Yaitu alat untuk mencatat lama dan cepatnya nistagmus yang timbul.
7) Posturografi
Yaitu tes yang dilakukan untuk mengevaluasi system visual, vestibular dan
somatosensorik.

2.8 Penatalaksanaan
1) Vertigo posisional Benigna (VPB)
 Latihan : latihan posisional dapat membantu mempercepat remisi pada
sebagian besar penderita VPB. Latihan ini dilakukan pada pagi hari dan
merupakan kagiatan yang pertama pada hari itu. Penderita duduk
dipinggir tempat tidur, kemudian ia merebahkan dirinya pada posisinya
untuk membangkitkan vertigo posisionalnya. Setelah vertigo mereda ia
kembali keposisi duduk/ semula. Gerakan ini diulang kembali sampai
vertigo melemah atau mereda. Biasanya sampai 2 atau 3 kali sehari, tiap
hari sampai tidak didapatkan lagi respon vertigo.
 Obat-obatan : obat anti vertigo seperti miklisin, betahistin atau fenergen
dapat digunakan sebagai terapi simtomatis sewaktu melakukan latihan
atau jika muncul eksaserbasi atau serangan akut. Obat ini menekan rasa
enek (nausea) dan rasa pusing. Namun ada penderita yang merasa efek
samping obat lebih buruk dari vertigonya sendiri. Jika dokter
menyakinkan pasien bahwa kelainan ini tidak berbahaya dan dapat
mereda sendiri maka dengan membatasi perubahan posisi kepala dapat
mengurangi gangguan.
2) Neurotis Vestibular
 Terapi farmokologi dapat berupa terapi spesifik misalnya pemberian
anti biotika dan terapi simtomatik. Nistagmus perifer pada neurinitis
vestibuler lebih meningkat bila pandangan diarahkan menjauhi telinga
yang terkena dan nigtagmus akan berkurang jika dilakukan fiksasi visual
pada suatu tempat atau benda.

9
3) Penyakit Meniere
Sampai saat ini belum ditemukan obat khusus untuk penyakit meniere.
Tujuan dari terapi medik yang diberi adalah:
 Meringankan serangan vertigo: untuk meringankan vertigo dapat
dilakukan upaya : tirah baring, obat untuk sedasi, anti muntah dan anti
vertigo. Pemberian penjelasan bahwa serangan tidak membahayakan
jiwa dan akan mereda dapat lebih membuat penderita tenang atau
toleransi terhadap serangan berikutnya.
 Mengusahakan agar serangan tidak kambuh atau masa kambuh menjadi
lebih jarang. Untuk mencegah kambuh kembali, beberapa ahli ada yang
menganjurkan diet rendah garam dan diberi diuretic. Obat anti histamin
dan vasodilator mungkin pula menberikan efek tambahan yang baik.
 Terapi bedah: diindikasikan bila serangan sering terjadi, tidak dapat
diredakan oleh obat atau tindaka konservatif dan penderita menjadi
infalid tidak dapat bekerja atau kemungkinan kehilangan pekerjaannya.
4) Presbiastaksis (Disekuilibrium pada usia lanjut)
Rasa tidak setabil serta gangguan keseimbangan dapat dibantu obat
supresan vestibular dengan dosis rendah dengan tujuan meningkatkan
mobilisasi. Misalnya Dramamine, prometazin, diazepam, pada enderita ini
latihan vertibuler dan latihan gerak dapat membantu. Bila perlu beri tongkat
agar rasa percaya diri meningkat dan kemungkinan jatuh dikurangi.
5) Sindrom Vertigo Fisiologis
Misalnya mabok kendaraan dan vertigo pada ketinggian terjadi karena
terdapat ketidaksesuaian antara rangsang vestibuler dan visual yang
diterima otak. Pada penderita ini dapat diberikan obat anti vertigo.
6) Strok (pada daerah yang didarahi oleh arteria vertebrobasiler)
 TIA: Transient Ischemic Atack yaitu stroke ringan yang gejala klinisnya
pulih sempurna dalam kurun waktu 24 jam.
 RIND: Reversible Ischemic Neurologi Defisit yaitu penyembuhan
sempurna terjadi lebih dari 24 jam.Meskipun ringan kita harus waspada
dan memberikan terapi atau penanganan yang efektif sebab

10
kemungkinan kambuh cukup besar, dan jika kambuh bisa meninggalkan
cacat.

 Latihan fisik vestibular pada penderita vertigo :


Tujuannya:
1) Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau
disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara
lamban laun.
2) Melatih gerakan bola mata, latihan viksasi pandangan mata.
3) Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan

Contoh Latihan:

- Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup


- Olah raga yang menggerakkan kepala (gerak rotasi, fleksi, eksfensi,
gerak miring)
- Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka, kemudian
dengan mata tertutup
- Jalan dikamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata
tertutup
- Berjalan “tandem”
- Jalan menaiki dan menuruni lereng
- Melirikkan mata kearah horizontal dan vertical
- Melatih gerakan mata dengan mengikuti obyek yang bergerak dan juga
menfiksasi pada objek yang diam, Semua gerakan tersebut diatas harus
dilakukan hati-hati.

2.9 Konsep Asuhan Keperawatan


2.9.1 Pengakajian
a) Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan pasien biasanya nyeri kepala dan kelelahan.
b) Riwayat kesehatan sekarang

11
Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit. Pada
pasien vertigo tanyakan adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap
terhadap munculnya vertigo, posisi mana yang dapat memicu vertigo.
c) Riwayat kesehatan yang lalu
Adakah riwayat trauma kepala, penyakit infeksi dan inflamasi dan
penyakit tumor otak. Riwayat penggunaan obat vestibulotoksik missal
antibiotik, aminoglikosid, antikonvulsan dan salisilat.
d) Riwayat kesehatan keluarga
Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga lain
atau riwayat penyakit lain baik
Keadaan umum
Mengkaji tingkat kesadaran klien. Klien dengan vertigo sering
mengalami penurunan kesadaran dan tampak lemas.
B1 (Breathing)
 Inspeksi
Terjadi peningkatan frekuensi jantung, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada otot bantu nafas, pergerakan dada simetris, bentuk
dada simetris.
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada thorax, tidak ada kelainan pada dinding
thorax
 Perkusi
Sonor pada seluruh lapang paru
 Auskultasi
Suara nafas vesikuler
B2 (Blood)
Konjungtiva anemis, wajah nampak pucat.
TD : Meningkat
 Inspeksi
Tidak ada pembesaran icus cordis
 Palpasi

12
Tidak ada pembesaran icus cordis
 Perkusi

 Auskultasi
S1S2 tunggal
B3 (Brain)
 Pemeriksaan neurosensori
o Terdapat keluhan pusing dan nyeri pada kepala
o Terdapat keluhan lelah
o Kosentrasi klien menurun
o Mengalami gangguan keseimbangan
B4 (Bladder)
Tidak terdapat masalah pada pola eliminasi.
B5 (Bowel)
 Inspeksi
Tidak ada distensi abdomen
Abdomen tampak simetris
 Auskultasi
Bising usus 10x/menit
 Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
 Perkusi
thympani
B6 (Bone)
- Turgor kulit baik
- CRT < 2 detik

13
2.9.2 Analisa Data

Data fokus Etiologi Masalah


Ds: Sistem keseimbangan Nyeri akut
- Pasien mengeluh tubuh (vestibuler)
nyeri pada bagian terganggu
kepala
Do: Sensasi seperti bergerak,
- TD meningkat berputar
- Klien tampak
bersikap protektif Gg. di SSP atau SST
pada bagian yang
nyeri yaitu kepala. Spasme
saraf/peningkatan
intrakranial

Nyeri akut

14
Ds: Ketidakcocokan Intoleransi aktivitas
- Pasien mengeluh informasi yg
lelah dan lemah disampaikan ke otak
- Pasien mengatakan oleh saraf aferen
merasa tidak
nyaman setelah Proses pengolahan
beraktivitas. informasi terganggu
Do:
- Frekuensi jantung Transmisi persepsi ke
meningkat reseptor proprioception
terganggu

Kegagalan koordinasi
otot

Ketidak teraturan kerja


otot

Intoleransi aktivitas

Ds: Neuroma akustik Gangguan persepsi


- Pasien mengatakan sensori pendengaran
sulit mendengar saat Mengenai N. VIII
diajak berbicara
Do: Penurunan pendengaran
- Respon pasien sekunder adanya
tampak tidak sesuai sumbatan serumen pada
liang telinga

15
- Konsentrasi pasien
menurun.
Gangguan persepsi
pendengaran
Ds: Sistem keseimbangan Resiko Jatuh
- Pasien mengatakan tubuh (vestibuler)
pusing seperti terganggu
berputar-putar dan
bertambah parah jika Gg. Di SSP atau SSP
saat menunduk atau
duduk Spasme
Do: saraf/peningkatan
- Pasien tampak intrakranial
bingung saat akan
beraktivitas Nyeri, sakit kepala

Disorientasi

Kesadaran menurun

Resiko jatuh

2.9.3 Diagnosa Keperawatan


1. Nyeri akut
 Definisi: pengalaman sensorik atau emosional yang
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.
 Penyebab:
- Agen pencedera fisiologi (inflamasi, iskemia, neoplasma)

16
- Agen pencedera kimiawi (terbakar, bahan kimia iritan)
- Agen pencedera fisik (abses, amputasi, trauma, dll).
 Kondisi klinis terkait:
- Kondisi pembedahan
- Cedera traumatis
- Infeksi
- Sindrom koroner akut
- Glaukoma.
2. Risiko jatuh
 Definisi: berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan
kesehatan akibat terjatuh.
 Faktor risiko:
- Usia >65 atau <2 tahun
- Riwayat jatuh
- Anggota gerak bawah protesis (buatan)
- Penggunaan alat bantu gerak
- Penurunan tingkat kesadaran
- Lingkungan tidak aman
- Kekuatan otot menurun
- Hipotensi ortastik
- Gangguan pendengaran
- Gangguan keseimbangan
- Neuropati
- Efek agen farmakologis
3. Intoleransi aktifitas
 Definisi: Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas
sehari-hari.
 Penyebab:
- Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
- Tirah baring
- Kelemahan

17
- Imobilitas
- Gaya hidup monoton
 Kondisi klinis terkait:
- Anemia
- Gagal jantung kongestif
- Penyakit jantung koroner
- Penyakit kantup jantung
- Aritmia
- PPOK
- Gang. Metabolik
- Gang. Muskuloskeletal
4. Gangguan persepsi pendengaran
 Definisi: Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal
maupun eksternal yang disertai dengan respon yang
berkurang, berlebihan atau terdistorsi.
 Penyebab:
- Gang. Penglihatan
- Gang. Pendengaran
- Gang. Penghiduan
- Gang. Perabaan
- Hipoksia serebral
- Penyalahgunaan zat
- Usia lanjut
- Pemajanan toksin likungan
 Kondisi terkait:
- Glaukoma
- Katarak
- Gang. Refraksi
- Trauma okuler

18
- Trauma pada saraf kranalis II, III, IV akibat stroke,
anuerisma, intrakranial, trauma/tumor otak. (PPNI T. P.,
2016)

2.9.4 Intervensi
Diagnosa Kriteria hasil Intervensi
Nyeri akut Setelah dilakukan  Manajemen nyeri
tindakan keperawatan Observasi:
berhubungan
selama 2x24 jam maka 1) Identifikasi lokasi,
dengan
tingkat nyeri menurun. karakteristik, durasi,
peningkatan Kriteria hasil: frekuensi, kualitas,
- Keluhan nyeri 5 intensitas nyeri
intrakranial
- Meringis 5 2) Identifikasi skala nyeri
- Gelisah 5 3) Identifikasi respon nyeri
- Sikap protektif 5 non verbal
4) Identifikasi faktor
penyebab dan pereda nyeri
5) Indentifikasi pengetahuan
nyeri pada klien
6) Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
7) Moniter efek samping
penggunaan analgetik.
Terapeutik:
1) Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri(mis. Terapi musik,
terapi pijat, aromaterapi,
akupresur)

19
2) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3) Fasilitasi istirahat dan
tidur.
Edukasi:
1) Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
2) Jelaskan startegi
meredakan nyeri
3) Anjurkan monitor nyeri
secara mandiri
4) Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1) Kolaborasi pemberian
analgetik, jika diperlukan.
Risiko jatuh Setelah dilakukan  Pencegahan jatuh
tindakan keperawatan Observasi:
dibuktikan
selama 2x24 jam maka 1) Identifikasi faktor risiko
dengan
resiko jatuh menurun. jatuh (mis. Usia >65 tahun,
Sistem Kriteria hasil : penurunan tingkat
- Jatuh dari tempat kesadaran, defisit kognitif,
keseimbangan
tidur 5 hipotensi ortostatik,
tubuh
- Jatuh saat berdiri 5 gangguan keseimbangan,
(vestibuler) - Jatuh saat duduk 5 gangguan penglihatan,
- Jatuh saat berjalan 5 neuropati)
terganggu
2) Identifikasi risiko jatuh
setidaknya sekali setiap
shift atau sesuai dengan
kebijakan institusi

20
3) Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
(mis. Lantai licin,
penerangan kurang)
4) Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala (mis.
Fall Morse Scale, Humpty
Dumpty Scale), jika perlu
5) Observasi kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan
sebaliknya.
Terapeutik:
1) Orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
2) Pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
3) Pasang handrall tempat
tidur
4) Atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
5) Tempatkan pasien beresiko
jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari
nurse station
6) Gunakan alat bantu
berjalan (mis. Kursi roda,
walker)

21
7) Dekatkan bel pemanggil
dalam jangkauan pasien.
Edukasi:
1) Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
2) Anjurkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
3) Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan tubuh
4) Anjurkan melebarkan jarak
kedua kaki untuk
meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
5) Anjurkan cara
menggunakan bel
pemanggil untuk
memanggil perawat.

Intoleransi Setelah dilakukan  Manajemen energi


aktivitas tidakan keperawatan Observasi:
berhubungan selama 2x24 jam maka 1) Identifikasi gangguan
dengan toleransi aktivitas fungsi tubuh yang
kerusakan meningkat. mengakibatkan kelelahan
keseimbangan Kriteria hasil: 2) Monitor kelelahan fisik
dan - Keluhan lelah 5 dan emosional
kelemahan. 3) Monitor pola dan jam tidur

22
4) Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas.
Terapeutik:
1) Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus
2) Lakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
3) Berikan aktivitas distraksi
yang menenangkan
4) Fasilitasi duduk di sisi
temapt tidur, jika tidak
dapat berpindah atau
berjalan.
Edukasi:
1) Anjurkan tirah baring
2) Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
3) Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
4) Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi
kelelahan dengan
mengajarkan distraksi dan
relaksasi.
Kolaborasi:
1) Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara

23
meningkatkan asupan
makanan.
Gangguan Setelah dilakukan  Minimalisasi rangsangan
persepsi tindakan keperawatan Observasi:
pendengaran selama 2x24 jam maka 1) Periksa status mental,
berhubungan presepsi pendengaran status sensori, dan tingkat
dengan membaik. kenyamanan (misal: nyeri,
neuroma Kriteria hasil: kelelahan).
akustik - Distorsi sensori 5 Terapeutik:
1) Diskusikan tingkat
toleransi terhadap beban
sensori (misal: bising,
terlalu terang)
2) Batasi stimulus
lingkungan (misal:
cahaya, aktivitas, suara)
3) Jadwalkan aktivitas harian
dan waktu istirahat
4) Kombinasikan
prosedur/tindakan dalam
satu waktu, sesuai
kebutuhan
Edukasi:
1) Ajarkan cara
meminimalisir stimulus
(misal: mengatur
pencahayaan ruangan,
mengurangi kebisingan,
membatasi kunjungan)
Kolaborasi:

24
1) Kolaborasi dalam
meminimalkan
prosedur/tindakan
2) Kolaborasi pemberian
obat yang mempengaruhi
persepsi stimulus. (PPNI
T. P., 2018)

25
DAFTAR PUSTAKA

Sentosa, Budi. 2015. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Alih

Bahasa. Jakarta:Prima Medika

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan dengan Intervensi NIC

Kriteria hasil NOC. Jakarta:EGC

PPNI, T. P. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Sealatan: Dewan

Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Anda mungkin juga menyukai