ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn. E dengan Kasus Cedera Kepala Berat

Di Ruangan ICU RSUD Undata Palu

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 27 November 2017
Jam masuk : Pkl. 00.15 Wita
Ruang : ICU
No. Register : 519169
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Berat
Tanggal Pengkajian : 30 November 2017

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. E
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh bangunan
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Lalombi
 b. Identitas Penanggung
Nama : Tn. B
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Lalombi
Hubungan Dengan Klien : Anak

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Cedera Kepala Berat
b. Riwayat keluhan utama :
Klien post KLL pada tgl. 27 November 2017, terdapat luka lebam pada pipi sebelah kanan, brill hematoma pada kedua mata.
Kesadaran menurun, terdengar suara napas tambahan (gurgling), bedrest total, infus sementara di aff karena plebitis, gerakan
ekstremitas tidak terkoordinasi, terdapat akumulasi produksi sekret pada saluran pernapasan, febris, hyperventilasi.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
 Klien rujukan dari Puskesmas Lembasada, masuk dalam keadaan tidak sadar akibat KL. Perdarahan aktif telinga kanan, hematoma
pada kepala kanan atas ukuran 3 x 3 cm, hematoma pada alis kiri ukuran 4 x 5 cm + luka robek ukuran 2 x 1 cm, lecet pada pipu kiri
ukuran 1 x 1 cm, lecet pada bibir atas, perdarahan dari hidung.
d. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan.
3. Genogram
† †

† † † † †

Keterangan :

: Klien

: Laki-laki

: Perempuan

† : Meninggal

4. Observasi dan pemeriksaan fisik

 a. Keadaan umum klien :

klien mengalami penurunan kesadaran, cenderung untuk tidur. GCS: E2 V1 M3

b. Tanda-tanda vital :

- suhu : 38,9 ⁰C, per axilla

- Nadi : 103x/mnt cepat, kuat
- Tensi : 120/60x /mnt dilengan kiri, posisi tidur
- RR : 32 x/mnt teratur
- GCS : E2 V1 M3

5. Body of sistem
a. Pernafasan (B1 : Breathing )
 Hidung: Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm, tidak ada kelainan/ krepitasi pada tulang hidung.
 Dada:
 Inspeksi : Tampak penggunaan otot-otot napas tambahan gerakan cuping hidung (-), tidak terdengar suara nafas
tambahan ronkhi, batuk-batuk , whizziing (-) bentuk dada simetris, klien istirahat dengan posisi terlentang atau tidur
dengan tidak menggunakan bantal
 Palpasi : fremitus raba sama pada kiri dan kanan dinding dada.
 Perkusi : adanya suara sonor pada kedua paru.
 Auskultasi terdengar bunyi napas tambahan (gurgling).

b. Cardiovascular (B2 : Bleeding )

 Inspeksi: Tidak tampak gerakan iktus kordis
  Palpasi:
 Nadi: 103x/mnt
 Tensi : 120/60x /mnt
 Auskultasi : Irama cepat, reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

c. Persyarafan (B3 : Brain )

 Kesadaran: sopor (GCS: E2 V1 M3)
 Kepala:
 Inspeksi: Berkeringat, luka lecet pada dahi kiri dan di atas mulut, tampak hematoma dan luka bekas hecting
pada bagian belakang kepala, perdarahan sedikit.
 Palpasi: Teraba hematoma pada daerah maxilla sebelah kanan.
 Mata:
 Inspeksi : tidak anemis. Ada refleks cahaya, repon mata 2, tampak brill hemetoma pada kedua mata.
 Palpasi: Tidak teraba adanya peninggian bola mata
 Pendengaran: pada telinga terpasang tampon karena ada sedikit perdarahan.
 Mulut: Luka lecet di atas bibir, gigi depan patah 1 buah
 Leher :
 Inspeksi: Ada penumpukan akumulasi sekret
 Palpasi: Tidak teraba adanya fraktur atau kelainan pada tulang
leher, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid.
 Persepsi sensori :
 Pengecapan: tidak terkaji karena klien menggunakan NGT
  Perabaan: kulit teraba panas, turgor baik, S : 38,9⁰C.
d. Perkemihan – Eliminasi urine ( B4 : bladder )
 Inspeksi : Terpasang pampers dan katter Jumlah urine 500 cc/ hari, warna urine kuning muda.
 Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar inguinalis.

e. Pencernaan – eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Terpasang pampers pada klien, biasanya klien BAB 1x dalam 2hari,konsistensi BAB lunak warna kuning pekat. Pemeriksaan
abdomen tidak ada jejas, atau adanya massa, auskultasi perut berbunyi tympani dan terdengar bising usus.
f. Tulang , otot , integumen ( B6 : bone )
 Ekstremitas Atas
 Inspeksi: Terpasang manset, tampak luka-luka lecet pada kedua
tangan, gerakan motorik tidak terkoordinasi
 Palpasi: Teraba panas, berkeringat, nadi radialis teraba

 Ekstremitas Bawah
 Inspeksi: Teampak luka lecet pada kedua kaki.
 Palpasi: Teraba panas, berkeringat, gerakan motorik 4.
6. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :
No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
2. Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan :
Nafsu makan Baik Makan dan minum
Frekuensi makan 3 x sehari melalui NGT,
 Porsi makan 1-2 porsi habis 3 x sehari/tiap shift
Pantangan makanan Tidak ada
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari 7-8 gelas/hari
3. Pola Istirahat/Tidur :
Siang Jarang Bedrest total
Malam Di atas Pkl.22.00
Gangguan tidur Tidak ada
4. Pola Kebersihan diri :
Mandi 2 x sehari Dimandikan di
Sikat gigi Rajin/tiap mandi tempat tidur setiap
Cuci rambut Pakai shampoo pagi
Kebersihan kuku Baik
5. Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi 2-3 x sehari Terpasang pampers
Warna Coklat dan kateter tetap,
Konsistensi Lunak Produksi urine rata-
- BAK : rata : 500 cc/hari,
Frekuensi 4-5 x sehari warna kuning muda.
Warna Kuning
Jumlah urine
6. Pola Aktivitas Klien tidak suka
berolahraga, hanya Tidak bisa dikaji
bekerja di kebun
7. Pola Persepsi Diri
Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
(Konsep diri)
8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat
dengan orang tua dan Tidak bisa dikaji
saudara-saudaranya
 9. Pola Koping-Toleransi Klien dalam
Stress pandangan keluarga Tidak bisa dikaji
termasuk pribadi yang
penyabar dan ramah
kepada orang lain
10. Pola Nilai Kepercayaan Klien rajin shalat 5 Tidak dapat
Spiritual waktu melakukan ibadah
7. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2017
a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
- WBC H 29,4 3,5 – 10,0 mg/dl
- HGB H 12,9 L : 11,5 – 16,5 g/dl
- Grand H 25,5 1,2 – 8,0 mg/dl
- Mid H 1,6 0,1 – 1,5 mg/dl
- Lim % L 8,0 15,0 – 50,0 %
- Gra % H 86,7 35,0 – 80,0 %

b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : 26 November 2017
Kesan :
- Sub Dural Hematoma (SDH) tipis TB sinistra
- Fraktur maxilla dextra
- U.app frontalis sinistra
 c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
8. Penatalaksaan Terapi Medis :
1. Bedrest total
2. Infus NaCl 0,9 % 20 tts/menit
3. Injeksi Ceftriaxone 1 gr/8 jam/I.V
4. Injeksi Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V
5. Injeksi Ketorolak 1 ampul/8 jam/I.V
6. Injeksi Phenitoin 100 mg/8 jam/I.V
7. Manitol 4 x 100 cc
8. Sonde Ensure 4 x 100 KCal

B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif : tidak dapat dikaji

2. Data Obyektif :
1. GCS : E2 V1 M3
2. TD : 120/60 mmHg, N : 103 x/menit, S : 38,9⁰C, P : 32 x/menit
3. Kesadaran menurun
4. Terpasang tampon pada telinga kanan, ada pengeluaran cairan sedikit
5. Teraba hematoma pada kepala dan daerah maxilla sebelah kanan
6. Terdengar bunyi napas tambahan (gugling) saat bernapas
7. Bedrest total
8. Infus sementara di aff karena plebitis
9. Gerakan ekstremitas tidak terkoordinasi
10. Tampak penumpukan produksi sekret pada mulut
11. Febris
12. Terpasangn NGT
13. Terpasang kateter dan pampers
14. Terpasang O2 nasal 3 lpm
15. Berkeringat
16. Hyperventilasi
17. Kulit memerah
18. Kulit teraba panas
19. CT-scan : Sub Dural Hematoma TB sinistra, fraktur maxilla dextra, U.app frontalis sinistra
20. WBC : 29,4 mg/dl
C. ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : Tidak dapat dikaji Cedera kepala Gangguan Perfusi
DO : - Kesadaran menurun Jaringan
Kontusio
- Bedrest total
Kerusakan sel otak
- Terpasang tampon
pada telinga kanan, Gangguan autoregulasi
ada pengeluaran
Aliran darah ke otak ↓
cairan
O2 ↓
- Hyperventilasi
- Teraba hematoma Ggn metabolisme
pada daerah belakang
As. Laktat ↑
kepala dan maxilla
Oedema otak
sebelah kanan
- CT-scan : Sub Dural Ggn Perfusi jaringan
Hematoma TB
sinistra, fraktur
 maxilla dextra, U.app
frontalis sinistra
- Febris, S : 38,9⁰C
- N : 103 x/menit
DS : Tidak Bisa dikaji Cedra kepala Ketidaksfektifan
DO : - Bedrest total bersihan jalan napas
kontusio
- Terdengar bunyi
edema/hemoragik
napas tambahan
(gurgling) Defisit Motorik
- Hyperventilasi
Defisit refleks motorik
- P : 32 x/menit
Refleks batuk ↓

Ggn Bersihan jalan

napas

DS : Tidak bisa dikaji Cedera kepala Hypertermi

DO : - Bedrest total
- Terpasang tampon
pada telinga, ada Oedema otak/hemoragik
pengeluaran cairan
- Tampak bekas hecting
 pada belakang kepala Penekanan pada
- Kulit memerah hypothalamus
- Teraba panas
- Hyperventilasi
Termoregulasi terganggu
- S : 38,9⁰C
- N : 103 x/menit
- WBC :29,4 mg/dl
Febris menetap

Hypertermi

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan perfusi jaringan cerebral b/d hemoragi pada daerah subdural
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret
3. Hypertermi b/d penekanan pada daerah hypothalamus
 Rencana Asuhan Keperawatan
Nama : Tn. E
No reg : 519169
N Tg Diagnosa Keperawatan Noc Nic
o l Tujua
n
1 1. Penurunan curah a) Keefektifan pompa jantung a) Perawatan jantung akut
jantung Indikator Keterangan 1 2 3 4 5 1. Evaluasi nyeri dada
040006 Denyut nadi intensitas, lokasi,
perifer
040011 Suara radiasi,durasi, faktor
jantung pemicu dan yang
abnormal
040017 Kelelahan mengurangi.
040030 Intoleransi 2. Sediakan alat yang
aktivitas
Keterangan : segera dan secara
1. Deviasi berat dari kisaran normal kontinu dapat
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran memanggil perawat dan
normal bisa memberitahu
3. Deviasi sedang dari kisaran normal pasien dan keluarga
4. Deviasi ringan dari kisaran normal bahwa panggilan akan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal dijawab dengan segera.
b) Status jantung paru 3. Monitor EKG
sebagaimana mestinya
 Indikator Keterangan 1 2 3 4 5 apakah terdapat status
041406 Tingkat
jantung termasuk
pernafasan
041407 Irama didalamnya adalah
pernafasan sirkulasi perifer.
041420 Retraksi
dada 4. Auskultasi suara
041421 Pernafasan jantung.
lewat mulut
Keterangan : b) Manajemen pengobatan
1. Deviasi berat dari kisaran normal 1. Tentukan obat apa yang
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran diperlukan dan kelola
normal menurut resep atau
3. Deviasi sedang dari kisaran normal protocol.
4. Deviasi ringan dari kisaran normal 2. Monitor tanda dan
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal gejala toksisitas obat.
c) Pengetahuan manejemen 3. Monitor efek samping
penyakit jantung obat.

Indikat Keterangan 1 2 3 4 5 4. Dorong pasien untuk

or bersedia dilakukan uji
183002 Tanda dan
gejala awal skrining dalam
penyakit menentukan efek obat.
183029 Metode untuk
memantau c) Monitor pernafasan
detak jantung 1. Monitor kecepatan,
183031 Aktivitas fisik
irama, kedalaman dan
 yang kesulitan bernafas.
direkomendasik
2. Catat pergerakan dada,
an
183025 Pilihan-pilihan catat ketidaksimetrisan,
rawatan untuk
penggunaan otot-otot
bantuan darurat
medis bantu nafas, dan retraksi
Keterangan : pada otot
1. Deviasi berat dari kisaran normal supraclaviculas dan
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran innterkoste.
normal 3. Monitor suara tambahan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal seperti ngorok dan
4. Deviasi ringan dari kisaran normal mengi.
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal 4. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru.

2 Tg Diagnosa keperawatan Tujua Noc Nic

l n
2. Ketidakefektifan a) Keefektifan pompa jantung a) Pengecekan kulit
perfusi jaringan No. Kode Indikator 1 2 3 4 5 1. Amati warna,
perifer 1. 040002 Denyut kehangatan, bengkak,
2. 040006 jantung apikal tekstur, edema pada
ekskremitas.
3. 040007 Denyut nadi 2. Monitor kulit untuk
4. 040011 perifer adanya kekeringan dan
5. 040014 Ukuran kelembapan yang
jantung berlebihan.
Suara jantung 3. Periksa pakaian yang
abnormal terlalu ketat.
Edema paru b) Pengaturan suhu
Keterangan : 1. Monitor suhu setiap
1. Deviasi berat dari kisaran normal 2jam.
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran 2. Instruksikan pasien
normal bagaimana mencegah
3. Deviasi sedang dari kisaran normal keluarnya panas atau
4. Deviasi ringan dari kisaran normal serangan panas.
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal 3. Sesuaikan suhu
lingkungan untuk
b) Perfusi jaringan : perifer kebutuhan pasien .
No. Kode Indikator 1 2 3 4 5 4. Informasikan mengenai
1. 040715 Pengisian indikasi adanya
2. 040710 kapilar jari hipotermia dan
3. 040744 Suhu kulit penanganan emergensi
4. 040730 ujung kaki yang tepat.
5. 040740 dan tangan c) Terapi oksigen
Kelemahan 1. Bersihkan mulut,
otot hidung dan sekresi
Kekuatan trakea siapkan peralatan
denyut nadi oksigen.
karotis kanan 2. Berikan oksigen
Nilai rata-rata tambahan sesuai advice.
tekanan darah 3. Monitor efektifitas
Keterangan : terapi oksigen.
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
c) Integritas jaringan : Kulit dan
Membran Mukosa
No. Kode Indikator 1 2 3 4 5
1. 110101 Suhu kulit
2. 110106 Keringat
3. 110111 Perfusi
 4. 110104 jaringan
5. 110108 Hidrasi
Tekstur
Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

3 N Diagnosa Tujua Nic Noc

o keperawatan n
Ketidakefektifa a) Perfusi jaringan serebral C. NIC
n Perfusi Kode Indikator 1 2 3 4 5 a) Manajemen edema
Jaringan Otak 040603 Sakit kepala serebral
040604 Bruit karotis 1. Monitor tanda tanda
040605 Kegelisahan vital
040606 Kelesuan 2. Posisikan tinggi
040607 Kecemasan yang kepala tempat tidur
040608 tidak dijelaskan 30 derajat atau lebih
040609 Agitasi 3. Dorong keluarga /
040610 Muntah orang yang terdekat
040611 Cegukan pasien untuk bicara
040616 Keadaan pinsan pada pada pasien
040618 Demam b) Mencegah emboli
040619 Kognisi 1. Bantu pasien
040620 terganggu dengan gerak rom
Penurunan pasif atau aktif
tingkat dengan cara yang
kesadaran tepat
Reflek saran
2. Dorong fleksi dan
terganggu
ekstensi kaki
setidaknya 10 setiap
Keterangan : satu
1. Deviasi berat dari kisaran normal 3. jam ganti posisi
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran setiap 2 jam
normal 4. Intruksikan pasien
3. Deviasi sedang dari kisaran normal untuk memakai
4. Deviasi ringan dari kisaran normal gelang recam medis
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal c) Monitor neurologi
b) Pengetahuan manajemen 1. Monitor tingkat
hipertensi kesadaran
Outcame Indikator 1 2 3 4 5 2. Monitor tanda2
183704 Metode yang vital
mengukur 3. Monitor
tekanan darah karakteristik bicara
183709 Penggunaan kelancaran ada
yang benar afhasia atau
dari obat yang kesulitan
diresepkan menemukan kata
183713 Pentingnya kata
mematuhi 4. Tingkatkan
pengobatan frekuensi
183712 Efek yang pemantauan
merugikan neourologis yang
akibat sesuai
penggunaan d) Monitor tanda tanda
alkhohol
vital
1837025 Manfaat olah
1. Monitor tekanan
raga teratur
darah,nadi, suhu,
dan status
Keterangan : pernafasan
1. Deviasi berat dari kisaran normal 2. Monitor keberadaan
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran dan kualitas nadi
 normal Monitor warna kulit, suhu, dan
3. Deviasi sedang dari kisaran normal kelembapan
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
c).Status neurologi
Outcam Indicator 1 2 3 4 5
e
090901 Kesadaran
090905 Tekanan
intracrania
l
090919 Pola
istirahat
tidur
090917 Tekanan
darah
tekanan
090918 Tekanan
nadi

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
 2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal

4 Tg Diagnosa Tujua Noc Nic

l keperawatan n
a) Manajemen cairan
Kekurangan volume a) Keseimbangan cairan 1. Jaga intake/ asupan
cairan Outcam Indicator 1 2 3 4 5 yang akuran dan catat
e output (pasien)
060101 Tekanan 2. Monitor status
darah hemodinamik, termasuk
060107 Keseimbanga MAP
n intake dan 3. Berikan cairan dengan
outpu dalam tepat
24 jam b) Monitor cairan
060109 Berat badan 1. Tentukan jumlah dan
stabil jenis intake /asupan
cairan serta kebiasaan
 060116 Turgo eliminasi
r kulit 2. Monitor asupan dan
060120 Berat jenis pengeluran
urine 3. Cek kembali asupan dan
pengeluran pada semua
Keterangan : pasien dengan terapi
1. Deviasi berat dari kisaran normal intrvena ,infuse
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran subkutan, makanan
normal interal,tabung
3. Deviasi sedang dari kisaran normal NGT,kateter urine,
4. Deviasi ringan dari kisaran normal muntah,diare.
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal c) Manajemen edema serebral
b). tanda-tanda vital 1. Monitor status
Outcam Indicator 1 2 3 4 5 neurologi dengan ketat
e dan bandingkan dengan
080201 Suhu nilai normal
tubuh 2. Monitor tanda-tanda
080204 Tingkat vital
pernapas 3. Monitor intake dan
an output

080210 Irama
 pernapas
an
080205 Tekanan
darah
sistolik
080206 Tekanan
darah
diastolik
080211 Kedalam
an
inspirasi

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
c).satus nutrisi:asupan makanan dan cairan
Outcame Indicator
100801 Asupan
makanan
secara
oral
100802 Asupan
makanan
secara
tube
feeding
100803 Asupan
makanan
secara
oral
100804 Asupan
makanan
secara
intravena
100805 Asupan
makanan
secara
 pararental

Keterangan :
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
 Implementasi keperawatan

Nama :

No reg:

No Tgl Diagnosa keperawatan Jam Implementasi ttd Evaluasi