Lampiran II

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA
KEPALA / DIREKTUR / WAKIL DIREKTUR
........................................................
PROVINSI JAWA TENGAH

Pas Photo Berwarna

Ukuran 4 x 6

(SCAN
MENYERTAKAN
FOTO)

NAMA :

NIP :

JABATAN :

INSTANSI :

*UNTUK DAPAT DIKETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER*

*UNTUK DAPAT DIKETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER*

IDENTITAS
NAMA : (L / P)
NIP :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
STATUS PERKAWINAN :
PENDIDIKAN TERAKHIR :
ALAMAT KANTOR/TELP :
ALAMAT RUMAH/TELP :
NO HP :
E-MAIL :
AKUN MEDIA SOSIAL
1. TWITTER :
2. FACEBOOK :
3. INSTAGRAM :

RIWAYAT KEPANGKATAN
No Pangkat (Gol.Ruang) No SK Tanggal SK TMT

RIWAYAT JABATAN
No Nama Jabatan Eselon No SK Tanggal SK TMT

(untuk dapat dilengkapi sedetail mungkin, sebagai bahan pertimbangan persyaratan terkait
kesesuaian pengalaman tugas minimal 5 tahun)

PENGALAMAN KERJA
No Bidang Instansi Kedudukan No/Tgl SK TMT

(untuk dapat dilengkapi sedetail mungkin, sebagai bahan pertimbangan persyaratan terkait
kesesuaian pengalaman tugas minimal 5 tahun)

PENGALAMAN JABATAN DALAM BIDANG TUGAS YANG TERKAIT DENGAN JABATAN

YANG DILAMAR
No Bidang Instansi Kedudukan No/Tgl SK TMT

(untuk dapat dilengkapi sedetail mungkin, sebagai bahan pertimbangan persyaratan terkait
kesesuaian pengalaman tugas minimal 5 tahun)
*UNTUK DAPAT DIKETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER*

PENGALAMAN ORGANISASI (TERMASUK ORGANISASI SOSIAL KEMASYARAKATAN)

No Organisasi Kedudukan Periode

PRESTASI / TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Prestasi / Pemberi Prestasi / No SK Prestasi /

No Tanda Jasa / Tanda Jasa / Tanda Jasa / Tanggal
Penghargaan Penghargaan Penghargaan

KARYA / GAGASAN DI LUAR KEDINASAN

Nama Hasil Judul Karya Penerbit / Media /

No Tanggal
Karya HKI

PENUGASAN KE LUAR NEGERI

Tanggal/
Pejabat Yg
No Negara Jenis No SK Bulan/ Mulai Selesai
Menugaskan
Tahun

PENGUASAAN BAHASA
No Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan

RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

Jurusan/ Program
No Tingkat Nama Sekolah Lulus
Studi
*UNTUK DAPAT DIKETIK MENGGUNAKAN KOMPUTER*

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

No Nama Diklat Tempat Penyelenggara Mulai Selesai

RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM
Nama
No Seminar/Lokakarya/ Tempat Penyelenggara Mulai Selesai
Simposium

DATA KELUARGA
Nama
No (L/P) Tempat /Tgl Lahir Pendidikan
(Istri/Suami/Anak)

......................., .............................

Diisi oleh :

.................................................