A.

PENGKAJIAN

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

Nama KK :Ny. S Pekerjaan :Petani

Umur :53 tahun Pendidikan :SD
Suku :Bali Alamat/ Dusun :Anggohu,
Agama :Islam Kec.Tongauna, Kab. Konawe, Sulawesi
Tenggara.
Desa/ Kelurahan :-

I. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA ( kepala keluarga tidak termasuk)

L/ Hubungan Pendidika Pekerja
Nama Umur Agama Suku Ket.
P dengan KK n an

Tamat
SUPIYA -
53 P KK Islam Bali SD/Sedera Petani
H
jat

Pelajar/
NUR Bugis SLTP/Sed
P Anak Islam Mahasis -
HASAN 20 Bali erajat
wa
AH
Belum
Pelajar/
Bugis Tamat
INDANA 13 P Anak Islam Mahasis -
Bali SMP/Sede
wa
rajat
Tamat
SAIDAH 86 P Nenek Islam Bali SD/Sedera Petani -
jat
II. LINGKUNGAN FISIK
A. PERUMAHAN
1. Status kepemilikan rumah :
( ) Milik pribadi ( ) Asrama ( ) lain-lain
( ) Kontrak ( ) Menumpang
2. Batas tiap-tiap ruangan yang memiliki fungsi berbeda dalam rumah jelas :
( ) Ya ( ) Tidak
3. Jumlah kamar ? uraikan : 3 kamar tidur, 1 kamar mandi.
4. Luas rumah ? : 15 m x 10 m
5. Jenis rumah :
( ) Permanen () Semi permanen ( ) panggung kayu ( ) lain-
lain
6. Jenis lantai :
( ) Tanah ( ) Tegel/keramik () Plester ( ) Papan ( ) lain-lain
7. Dinding rumah terbuat dari :
( ) Tembok penuh ( ) Papan kayu ( ) Bilik () ½ tembok ( )
lain-lain
8. Apakah terdapat ventilasi ? ()Ya ( ) Tidak
9. Apakah dirumah terdapat jendela ? () Ya ( ) Tidak
Kalau jawaban no.9 adalah YA, apakah dibuka setiap hari?
()Ya ( ) Kadang-kadang ( ) Tidak
10. Cahaya matahari masuk kedalam rumah : () Ya ( ) Tidak
11. Kebersihan dalam rumah: () Bersih ( ) Tidak Bersih ( ) Tidak Ada
Halaman
Bila tidak bersih, disebabkan oleh :
( ) Banyak Sisa Makanan ( ) Sampah ( ) Pasir ( ) Debu
 12. Kebersihan halaman : () Bersih ( ) Tidak bersih ( ) Tidak ada
halaman
13. Pemanfaatan halaman :
( ) tidak dimanfaatkan ( ) untuk kandang ternak
() Untuk perkebunan ( ) Untuk perikanan
14. Faktor penularan penyaklit yang banyakdisrkitar rumah dan dapat
membahatakan kesehatan:
( ) Lalat ( ) Nyamuk ( ) Kucing ( ) Anjing
( ) Burung ( ) Kecoa ( ) Ayam ( ) Lain-lain

B. SUMBER AIR
1. Sumber air minum
() Sumur Pompa ( ) Sumur Gali ( ) Sumgai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Lain-lain
2. Apakah air untuk minum diu masak terlebuh dahulu? ()Ya ( ) Tidak
Jika jawabannya TIDAK, alasan :
............................................................
3. Jarak sumber air dengan penampungan akhir kotoran/WC :
( ) <10 m () >10 m
4. Keadaan fisik air untuk minum : ( tandai boleh >1 )
() Jernih ( ) Keruh ( ) Berwarna ( ) Berasa ( ) Berbau
5. Sumber air untuk minum dan mencuci :
() Sumur Pompa ( ) Sumur Gali ( ) Sumgai ( ) Mata air
( ) Air hujan ( ) Empang ( ) PAM ( ) Laut
6. Tempat penampungan air : ( ) Tertutup () Terbuka
7. Keadaan gentong/ bak mandi :
( ) Berlumut () Tidak berlumut
( ) Ada jentik nyamuk () Tidak ada jentik nyamuk
8. Frekuensi membersihkan penampungan air :
 ( ) 1 minggu ( ) 2 minggu ( ) 3 minggu ( ) 1 bulan () Lain-lain,
sebutkan: tidak di pastikan

C. CARA PEMBUANGAN SAMPAH

1. Bagaimana sampah dirumah dibuang?
() Dikumpulkan dan dibakar ( ) Di sungai ( ) Di timbun dalam
tanah
( ) Sembarangan ( ) Di laut ( ) Di selokan
2. Tempat penampungan sampah : () Ada ( ) Tidak ada
Bila ADA, keadaan tempat penampungan sampah :
( ) Banyak lalat ( ) Bau busuk ( ) Banyak kecoa () Terpelihara
3. Apakah ada polusi udara dan buangan limbah yang mengganggu kesehatan ?
( ) Ya () Tidak
Bila YA, sumber dari : ( ) Keluarga ( ) Tetangga ( ) Pabrik ( ) Lain-
lain
4. Kebiasaan membuang barang bekas ( botol, ban bekas, kaleng, dll ) yang
dapat menampung air :
( ) Di tuttup
() di buang di tempat penampungan sampah
( ) sampah ditimbun

D. PEMBUANGAN TINJA
Apakah keluarga mempunyai jamban / WC : () Ya ( ) Tidak
Jika YA,
Jenis jamban : ( ) cemplung () Leher angsa
Kondisi jamban : () Terpelihara ( ) Tidak terpelihara
Kepemilikan jamban : () Milik sendiri ( ) Milik bersama ( ) Menumpang
Jika TIDAK, BAB dimana ?
() Selokan ( ) Sembarang tempat ( ) Aliran bak penampung
 ( ) Sawah ( ) Lain-lain

E. PEMBUANGAN AIR LIMBAH

Air limbah di buang dimana ?
() Selokan ( ) Sawah ( ) Sembarang tempat
( ) Aliran bak penampungan ( ) Lain-lain

III. EKONOMI
1. Berapakah penghasilan rata-rata keluarga setiap bulan?
( ) <Rp. 200.000 ( ) Rp. 200.000- Rp. 300.000 ( ) Rp.300.000-Rp.
500.000
( ) >RP. 500.000 () Lain-lain
2. Adakah alokasi dana untuk pemeliharaan kesehatan? ( ) Ya () Tidak
Jika TIDAK, alasan :
Di tanggung keluarga.
3. Sarana ekonomi apa yang ada diwilayah saudara ?
() Pasar ( ) Bank ( ) KUD ( ) Perusahaan ( ) Lain-lain
4. Industri apa yang ada di wilayah saudara ?
() Pertanian ( ) Makanan ( ) Perikanan ( ) Perusahaan ( )
Lain-lain
IV. TRANSPORTASI
1. Sarana transportasi umum yang sering anda gunakan untuk berpergian :
( ) Mobil/ motor pribadi ( ) Pete2 ( ) Sepeda
() Ojek/ becak ( ) Lain-lain
2. Bagaimana keadaan jalan di wilayah saudara ?
() Dapat dilewati mobil sepanjang musim ( ) Dapat dilewati hanya sepeda
motor
( ) Dapat dilewati mobil hanya kemarau ( ) Hanya bisa dengan jalan kaki
( ) Lain-lain, Sebutkan, ............
 3. Apakah saudara merasa aman di lingkungan saudara ? () Ya ( ) Tidak
Jika TIDAK, Alasan..........

V. PENDIDIKAN
1. Apakah ada srana pendidikan / sekolah alam radius 10 km dari rumah saudara ?
() Ada ( ) Tidak
Jika jawaban no.1 ADA, Sebutkan: TK, SD, SMP, SMA.
2. Adakah program kesehatan yang diajarkan disekolah tersebut ? ( ) Ya ( )
Tidak
3. Bila YA, program apa yang sudah berjalan :
() UKS ( ) UKGS ( ) Dokter praktek ( ) Dukun
() Pemeriksaan kesehatan ( ) Lain-lain

VI. PELAYANAN KESEHATAN DAN PELAYANAN SOSIAL

1. Berapa jarak puskesmas terdekat dari tempat tinggal anda ? : >10 km
2. Dimana keluarga sering melakukan pemeriksaan kesehatan ?
( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( ) Dokter praktek ( ) Dukun
( ) Perawat/ mantri () Bidan ( )Posyandu/ pustu ( ) Lain-lain
3. Saudara menjangkau tempat pelayanan kesehatan terdekat menggunakan :
( ) Jalan kaki ( ) Naik sepeda ( ) Pete2
( ) Naik mobil/ motor pribadi () Ojek/ Becak ( ) Lain-lain, Sebutkan.....
4. Apakah keluarga pernah/ sering mendapat informasi tentang kesehatan ?
( ) Ya () Tidak
5. Jika jawaban no.4 adalah YA, dariman keluarga mendapat informasi tentang
kesehatan ?
( ) Radio ( ) Televisi ( ) Koran/ Majalah ( ) Papan pengumumanRW/Desa
() Penyuluhan puskesmas/ posyandu ( ) Mahasiswa KKN/PBL
( ) Lain-lain
6. Bagaimana anggapan saudara mengenai petugas kesehatan puskesmas ?
 ( ) Baik
() Kurang Baik, Alasan: tidak penah mengadakan kunjungan sosialisi
7. Apakah saudara pernah dikunjungi petugas kesehatan dari puskesmas ?
( ) Ya,<1 bulan sekali ( ) Ya,1 bulan sekali ( ) Ya,jika dipanggil () Tidak
pernah
8. Apakah saudara merasa perlu mendapatkan penyuluhan kesehatan dari petugas
kesehatan ?
() Ya ( ) Ya secara individu ( ) Ya secara kelompok
( ) Tidak
9. Jika jawaban no.8 adalah YA, kira-kira topik seperti apa yang anda butuhkan dan
apa alasannya ? :
Kesehatan lansia.

VII. KOMUNIKASI
Sarana komunikasi yang umum saudara gunakan : ( Boleh tandai > 1 )
() Telepon/ Hp ( ) Koran/ Majalah () Radio/ TV
( ) Papan pengumuman dusun/ RM

VIII. MASALAH ANAK DAN REMAJA ( jika dalam keluarga ada anak umur >6
tahun – 17 tahun)
A. KESEHATAN ANAK
1. Apakah anak saudara mengalami kesulitan makan? ( ) Ya () Tidak
Jika YA, alasannya
2. Apakah anak saudara mempunyai jadwal kegiatan sehari-hari
(belajar,bermain,tidur/istirahat)? ( ) Ya () Tidak
3. Penyakit apa yang sering diderita oleh anak anda dalam kurun waktu 6 bulan
terakhir
( ) Batuk/pilek ( ) Demam ( )penyakit,kulit,kudis
kurap,gatal
 ( ) Diare ( ) Lain2 sebutkan......
B. KESEHATAN REMAJA
1. Apa masalah umum yang sering anak remaja saudara alami?
( ) Kesulitan belajar ( ) Begadang ( )Kurang percaya diri
( ) Kurang bisa bergaul () Lain2 Sebutkan: tidak ada
2. Jika memiliki masalah pribadi apa yang biasa dilakukan oleh anak/remaja
saudara?
( ) Bercerita pada teman ( ) Marah/mengamuk
( ) Bercerita pada orang tua ( ) Mengurung diri
() Bercerita pada saudara ( ) Lari dari rumah
( ) Lain2 Sebutkan.....
3. Pada waktu luang, kebiasaan/kegiataan anak remaja saudara
( ) Karang taruna ( ) Membantu orang tua
() Masjid/majelis ta`lim ( ) Berolahraga
( ) Lain2, Sebutkan......

IX. MASALAH PENYAKIT DALAM 6 BULAN TERAKHIR YANG DIDERITA

ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah didalam keluarga saat ini ada yg menderita sakit? Kalau Ya, Uraikan
No Nama L/ Umur Keluhan Yang Usaha yang dilakukan klrg
Anggota P Dirasakan utk menguragi pemyakit
Keluarga (modern/Tradisional)
- Sakit kepala
- Pusing
- Tegang leher
1 Ny. S P 86 Minum obat
pada bagian
belakang
- TD: 150/100
 mmHg

Ny. S P 53 Nyeri tulang Minum obat

2

3 Nn. I P 13 Demam Minum obat

Sakit gigi, diare,

4 Nn. H P 20 demam, gastritis, Minum obat
hipotensi.

X. MASALAH LANSIA ( Di isi jika terdapat dalam keluarga terdapat lansia)

1. Berapa usia lansia : ( ) 55-59 tahun ( ) 60-70 tahun
()> 70 tahun
2. Apakah lansia masih aktif dan mampu memenuhi kebutuhannya sendiri?
() Ya ( ) Tidak
Jika Ya, Apa kegiatan sehari-hari lansia? : nonton TV, membersihkan rumah.
Jika Tidak, Alasannya...........
3. Apakah lansia memliki penyakit (akut/kronik) yang diderita saat ini?
() Ya ( ) Tidak
Jika Ya, Sebutkan penyakitnya dan berapa lama menderita penyakit tsb
(hipertensi, ± tahun)
4. Apa yang telah dilakukan lansia ataupun keluarga untuk mengobati/mengurangi
penyakit tersebut?
() Berobat Kesarana Yankes ( ) Berobat ke praktik tenaga kesehatan
( ) Berobat Kedukun ( ) Diobati/diatasi sendiri
( ) Lain-lain
 5. Berapa kali lansia memeriksakan kesehatan kepelayanan kesehatan terdekat
dalam setahun terakhir?
( ) 1X ( ) 2X ( ) 3X
() Kalau sakit saja ( ) Tidak pernah ( ) Lain-lain
6. Bentuk bantuan/layanan apa yang dibutuhkan lansia masyrakat
( ) Dana sehat ( ) Pelayanan kesehatan gratis ( ) Kelompok lansia
( ) Panti jompo () Penyuluhan kesehatan ( ) Lian2, Sebutkan...

ANALISA DATA

1. Klasifikasi Data
a. Data Subyektif
1) Klien mengelluh kurang mendapat informasi tentang kesehatan lansia oleh
petugas pelayanan kesehatan.
2) Klien mengeluh memiliki penyakit hipertensi ± 20 tahun (hilang timbul).
3) Klien mengeluh membutuhkan penyuluhan kesehatan lansia oleh petugas
pelayanan kesehatan.
4) Klien mengeluh sakit kepala
5) Klien mengeluh tegang leher
6) Klien mngeluh pusing
b. Data Obyektif
1) Usia : 86 tahun
2) TD : 150/110 mmHg
2. Interpretasi Data
Klien mengeluh di desa tersebut kurang mendapatkan penyuluhan/pendidikan
kesehatan terutama pada lansia, baik itu mengenai penyakit ataupun pencegahan
penyakit.
3. Prioritas masalah
Kurang pengetahuan tentang penyakit
B. Diagnosa Keperawatan Komunitas
1. Kurang pengetahuan tentang penyakit berhubungan dengan kurangnya
penyuluhan penyakit.
2.