FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:

Nama : ………………. Pendidikan : ……………….

Umur : ………………. Pekerjaan : ……………….
Agama : ……………… Alamat : ……………….
Suku : ……………… Nomor Telpon : ………………

b. Komposisi Keluarga:

No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan

c. Genogram:
d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga: ……………………………………………………
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut:

e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: ………………………………………………………
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan

f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:

g. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga:

a) Anggota keluarga yang mencari nafkah:

b) Penghasilan:

c) Upaya lain:

d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll):

e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan keandalannya:

c. Riwayat kesehatan keluarga inti:

a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:

b) Riwayat penyakit keturunan:

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi (BCG/Polio/ Masalah Tindakan

Kesehatan DPT/HB/Campak kesehatan yang telah
dilakukan

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
a) Luas rumah: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………….
b) Type rumah: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………….
c) Kepemilikan: ……………………………………………………………
………………………………………………………………………….
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: ………………………………………
………………………………………………………………………….
e) Ventilasi/Jendela: ………………………………………………………
………………………………………………………………………….
f) Pemanfaatan ruangan: …………………………………………………
…………………………………………………………………………
g) Septic tank: ada/tidak …………… letak ………………………………
h) Sumber air minum: …………………………………………………….
i) Kamar mandi/WC: …………………………………………………….
j) Sampah: ……………………………………………………………….
k) Kebersihan lingkungan: ……………………………………………….
…………………………………………………………………………
l) Denah rumah:

b) Kebiasaan: ………………………………………………………………

a. Aturan/kesepakatan: …………………………………………………….

b. Kebersihan lingkungan: ………………………………………………...

…………………………………………………………………………..
c. Budaya: …………………………………………………………………

d. Mobilitas Geografis Keluarga: ……………………………………………..

e. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
f. System Pendukung Keluarga
………………………………………………………………………………
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:……………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Struktur Kekuatan Keluarga: ………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Nilai dan Norma Keluarga:
………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d) Kegiatan keluarga waktu senggang:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………

c. Fungsi perawatan kesehatan

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak:
…………………………………………………………………………
b) Akseptor: …………… yang digunakan …………. lamanya ……..
c) Belum: …………., alasannya: …………………………………
d) Keterangan lain: ………………………………………….……………

e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: ……………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat: ……………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek: ………………………………………………….
……………………………………………………………………………

b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………

……………………………………………………………………………
 d. Respon keluarga terhadap stressor: ………………………………………

……………………………………………………………………………
e. Strategi koping: ………………………………………………………….

……………………………………………………………………………
e. Strategi adaptasi disfungsi: ………………………………………………
……………………………………………………………………………

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Upaya lain : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

VIII. HARAPAN KELUARGA

a. Terhadap masalah kesehatannya: …………………………………………
…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………….
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
IX. PEMERIKSAAN FISIK

No Jenis Pemeriksaan Nama Anggota Keluarga

1. Kesadaran
2. TTV :
a. TD
b. Suhu
c. Nadi
d. Pernafasan

3. BB dan TB

4. Kepala

5. Mata

7. Leher

8. Telinga

9. Mulut

10. Hidung
11. Paru-paru

12. Jantung

13. Abdomen

14. Kulit dan kuku

15 Ekstremitas

ANALISA DATA

NO TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI TT

 NO TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI TT

SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

Diagnosa Keperawatan : -------------

No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1 Sifat masalah 1
o Tidak/kurang sehat 3
o Ancaman 2
o Krisis 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah : 2
o Mudah
o Sebagian 2
o Tidak dapat 1
0
3 Potensial masalah untuk dicegah 1
o Tinggi
o Cukup 3
o Rendah 2
1
4 Menonjol masalah 1
o Masalah berat, harus segera ditangani
o Ada masalah, tapi tak perlu segera 2
ditangani 1
o Masalah tidak dirasakan
0
TOTAL
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan hasil penghitungan scoring, prioritas diagnosa adalah berdasarkan jumlah nilai yang paling tinggi.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO PROBLEM ETIOLOGI TUJUAN KRITERIA EVALUASI INTERVENSI

KEP
UMUM KHUSUS KRITERIA STANDART
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF

NO Dx Kep Hari/Tgl/Waktu Tujuan Tindakan Evaluasi TT &

Khusus Kep Formatif Nama
Terang

S:

O:
 EVALUASI SUMATIF

No Hari/Tgl Dx. Keperawatan Evaluasi Sumatif TT & Nama Terang

S:

O:

A:

P:
Latihan rentang gerak dapat :

·Aktif (klien menggerakan semua sendinya dengan rentang gerak tanpa bantuan),

·Pasif (klien tidak dapat menggerakan setiap sendi dengan rentang gerak),

atau berada di antaranya.

Rencana keperawatan harus meliputi menggerakan ekstremitas klien dengan rentang gerak penuh. Latihan
rentang gerak pasif harus dimulai segera pada kemampuan klien menggerakan ekstremitas atau sendi
menghilang. Pergerakan dilakukan dengan perlahan dan lembut dan tidak menyebabkan nyeri. Perawat jangan
memaksakan sendi melebihi kemampuannya.

Latihan ROM pasif adalah latihan ROM yang di lakukan pasien dengan bantuan perawat setiap-setiap gerakan.
Indikasi latihan fasif adalah pasien semikoma dan tidak sadar, pasien dengan keterbatasan mobilisasi tidak
mampu melakukan beberapa atau semua latihan rentang gerak dengan mandiri, pasien tirah baring total atau
pasien dengan paralisis ekstermitas total (suratun, dkk, 2008). Rentang gerak pasif ini berguna untuk menjaga
kelenturan otot-otot dan persendian dengan menggerakkan otot orang lain secara pasif misalnya perawat
mengangkat dan menggerakkan kaki pasien.

Latihan ROM aktif adalah Perawat memberikan motivasi, dan membimbing klien dalam melaksanakan
pergerakan sendi secara mandiri sesuai dengan rentang gerak sendi normal. Hal ini untuk melatih kelenturan dan
kekuatan otot serta sendi dengan cara menggunakan otot-ototnya secara aktif

Tujuan ROM

·Mempertahankan atau memelihara kekuatan otot.

·Memelihara mobilitas persendian

·Merangsang sirkulasi darah

·Mencegah kelainan bentuk

·Mempertahankanfungsi jantung dan pernapasan

Perinsip Dasar Latihan ROM

·ROM harus diulang sekitar 8 kali dan dikerjakan minimal 2 kali sehari.

·ROM di lakukan berlahan dan hati-hati sehingga tidak melelahkan pasien.

·Dalam merencanakan program latihan ROM, perhatikan umur pasien, diagnosa, tanda-tanda vital dan lamanya
tirah baring.

·Bagian-bagian tubuh yang dapat di lakukan latihan ROM adalah leher, jari, lengan, siku, bahu, tumit, kaki, dan
pergelangan kaki.

·ROM dapat di lakukan pada semua persendian atau hanya pada bagian-bagian yang di curigai mengalami
proses penyakit.

·Melakukan ROM harus sesuai waktunya. Misalnya setelah mandi atau perawatan rutin telah di lakukan.

Manfaat ROM
·Memperbaiki tonus otot

·Meningkatkan mobilisasi sendi

·Memperbaiki toleransi otot untuk latihan

·Meningkatkan massa otot

·Mengurangi kehilangan tulang

Indikasi ROM

·Stroke atau penurunan tingkat kesadaran

·Kelemahan otot

·Fase rehabilitasi fisik

·Klien dengantirah baring lama

Kontra Indikasi

·Trombus/emboli dan keradangan pada pembuluh darah

·Kelainan sendi atau tulang

·Klien fase imobilisasi karena kasus penyakit (jantung)

·Trauma baru dengan kemunginan ada fraktur yang tersembunyi atau luka dalam

·Nyeri berat

·Sendi kaku atau tidak dapat bergerak

Gerakan ROM Berdasarkan Bagian Tubuh

Menurut Potter & Perry, (2005), ROM terdiri dari gerakan pada persendian sebagaiberikut:

1. Leher, Spina, Serfikal

Gerakan

Penjelasan

Rentang

Fleksi

Menggerakan dagu menempel ke dada,

rentang 45°

Ekstensi

Mengembalikan kepala ke posisi tegak,

rentang 45°

Hiperektensi

Menekuk kepala ke belakang sejauh mungkin,

rentang 40-45°

Fleksi lateral

Memiringkan kepala sejauh mungkin sejauh mungkin kearah setiap bahu,

rentang 40-45°

Rotasi

Memutar kepala sejauh mungkin dalam gerakan sirkuler,

rentang 180°

2. Bahu

Gerakan

Penjelasan

Rentang

Fleksi

Menaikan lengan dari posisi di samping tubuh ke depan ke posisi di atas kepala,

rentang 180°

Ekstensi

Mengembalikan lengan ke posisi di samping tubuh,

rentang 180°

Hiperektensi

Mengerkan lengan kebelakang tubuh, siku tetap lurus,

rentang 45-60°

Abduksi

Menaikan lengan ke posisi samping di atas kepala dengan telapak tangan jauh dari kepala,

rentang 180°

Adduksi

Menurunkan lengan ke samping dan menyilang tubuh sejauh mungkin,

rentang 320°

Rotasi dalam

Dengan siku pleksi, memutar bahu dengan menggerakan lengan sampai ibu jari menghadap ke dalam dan ke
belakang,

rentang 90°

Rotasi luar

Dengan siku fleksi, menggerakan lengan sampai ibu jari ke atas dan samping kepala,

rentang 90°

Sirkumduksi

Menggerakan lengan dengan lingkaran penuh,

rentang 360°

3. Siku

Gerakan

Penjelasan

Rentang

Fleksi

Menggerakkan siku sehingga lengan bahu bergerak ke depan sendi bahu dan tangan sejajar bahu,

rentang 150°

Ektensi

Meluruskan siku dengan menurunkan tangan,

rentang 150°

4. Lengan bawah

Gerakan

Penjelasan

Rentang

Supinasi

Memutar lengan bawah dan tangan sehingga telapak tangan menghadap ke atas,

rentang 70-90°

Pronasi
Memutar lengan bawah sehingga telapak tangan menghadap ke bawah,

rentang 70-90°

5. Pergelangan tangan

Gerakan

Penjelasan

Rentang

Fleksi

Menggerakan telapak tangan ke sisi bagian dalam lengan bawah,

rentang 80-90°

Ekstensi

Mengerakan jari-jari tangan sehingga jari-jari, tangan, lengan bawah berada dalam arah yang sama,

rentang 80-90°

Hiperekstensi

Membawa permukaan tangan dorsal ke belakang sejauh mungkin,

rentang 89-90°

Abduksi

Menekuk pergelangan tangan miring ke ibu jari,

rentang 30°

Adduksi

Menekuk pergelangan tangan miring ke arah lima jari,

rentang 30-50°

6. Jari- jari tangan

Gerakan

Penjelasan

Rentang

Fleksi

Membuat genggaman,

rentang 90°
Ekstensi

Meluruskan jari-jari tangan,

rentang 90°

Hiperekstensi

Menggerakan jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin,

rentang 30-60°

Abduksi

Mereggangkan jari-jari tangan yang satu dengan yang lain,

rentang 30°

Adduksi

Merapatkan kembali jari-jari tangan,

rentang 30°

7. Ibu jari

Gerakan

Penjelasan

Rentang

Fleksi

Mengerakan ibu jari menyilang permukaan telapak tangan,

rentang 90°

Ekstensi

menggerakan ibu jari lurus menjauh dari tangan,

rentang 90°

Abduksi

Menjauhkan ibu jari ke samping,

rentang 30°

Adduksi

Mengerakan ibu jari ke depan tangan,

rentang 30°
Oposisi

Menyentuhkan ibu jari ke setiap jari-jari tangan pada tangan yang sama.

8. Pinggul

Gerakan

Penjelasan

Rentang

Fleksi

Mengerakan tungkai ke depan dan atas,

rentang 90-120°

Ekstensi

Menggerakan kembali ke samping tungkai yang lain,

rentang 90-120°

Hiperekstensi

Mengerakan tungkai ke belakang tubuh,

rentang 30-50°

Abduksi

Menggerakan tungkai ke samping menjauhi tubuh,

rentang 30-50°

Adduksi

Mengerakan tungkai kembali ke posisi media dan melebihi jika mungkin,

rentang 30-50°

Rotasi dalam

Memutar kaki dan tungkai ke arah tungkai lain,

rentang 90°

Rotasi luar

Memutar kaki dan tungkai menjauhi tungkai lain,

rentang 90°
Sirkumduksi

Menggerakan tungkai melingkar

9. Lutut

Gerakan

Penjelasan

Rentang

Fleksi

Mengerakan tumit ke arah belakang paha,

rentang 120-130°

Ekstensi

Mengembalikan tungkai kelantai,

rentang 120-130°

10. Mata kaki

Gerakan

Penjelasan

Rentang

Dorsifleksi

Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke atas,

rentang 20-30°

Plantarfleksi

Menggerakan kaki sehingga jari-jari kaki menekuk ke bawah,

rentang 45-50°

11. Kaki

Gerakan

Penjelasan

Rentang

Inversi
Memutar telapak kaki ke samping dalam,

rentang 10°

Eversi

Memutar telapak kaki ke samping luar,

rentang 10°

12. Jari-Jari Kaki

Gerakan

Penjelasan

Rentang

Fleksi

Menekukkan jari-jari kaki ke bawah,

rentang 30-60°

Ekstensi

Meluruskan jari-jari kaki,

rentang 30-60°

Abduksi

Menggerakan jari-jari kaki satu dengan yang lain,

rentang 15°

Adduksi

Merapatkan kembali bersama-sama,

rentang 15°

[caption id="attachment_369337"