Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FORMULIR PENDAFTARAN GERAKAN SUNATAN MASSAL 100 ANAK DHUAFA

    Diunggah oleh

    Sunard
    2K tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan 100 anak dhuafa untuk mengikuti gerakan sunatan massal yang diselenggarakan di Klinik Assyifa Pahrmacon. Formulir ini meminta identitas orang tua/wali dan identitas anak seperti nama, umur, alamat, tinggi/berat badan, sekolah, dan ukuran celana. Formulir ini harus ditandatangani orang tua/wali untuk menyetujui pendaftaran anaknya mengikuti kegiatan

    Deskripsi Asli:

    formulir

    Judul Asli

    FORMULIR PENDAFTARAN SUNAT MASSAL

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan 100 anak dhuafa untuk mengikuti gerakan sunatan massal yang diselenggarakan di Klinik Assyifa Pahrmacon. Formulir ini meminta identitas orang tua/wali dan identitas anak seperti nama, umur, alamat, tinggi/berat badan, sekolah, dan ukuran celana. Formulir ini harus ditandatangani orang tua/wali untuk menyetujui pendaftaran anaknya mengikuti kegiatan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2K tayangan2 halaman

    FORMULIR PENDAFTARAN GERAKAN SUNATAN MASSAL 100 ANAK DHUAFA

    Diunggah oleh

    Sunard
    Formulir ini digunakan untuk mendaftarkan 100 anak dhuafa untuk mengikuti gerakan sunatan massal yang diselenggarakan di Klinik Assyifa Pahrmacon. Formulir ini meminta identitas orang tua/wali dan identitas anak seperti nama, umur, alamat, tinggi/berat badan, sekolah, dan ukuran celana. Formulir ini harus ditandatangani orang tua/wali untuk menyetujui pendaftaran anaknya mengikuti kegiatan

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    FORMULIR PENDAFTARAN

    GERAKAN SUNATAN MASSAL 100 ANAK DHUAFA


    KLINIK ASSYIFA PAHRMACON
    Sekertariat: Jl.Muh.Tahir, Komp.Kumala Permai Blok.K No.10, Telp/WA 085399993550

    I. Identitas Orang Tua / Wali


    a. Nama : ……………………………………………………………………………………………
    b. Alamat :……………………………………………………………………………………………
    c. Pekerjaan :……………………………………………………………………………………………
    d. No.Telp :……………………………………………………………………………………………

    II. IdentitasAnak
    a. Nama :……………………………………………………………………………………………
    b. Umur :……………………………………………………………………………………………
    c. Alamat :……………………………………………………………………………………………
    d. Tinggi Badan :……………………………………………………………………………………………
    e. Berat Badan :……………………………………………………………………………………………
    f. Sekolah :……………………………………………………………………………………………
    g. Ukuran Celana : S M L XL

    Makassar, ............................. 2018

    Orang Tua / Wali

    (…………………………………………)

    GerakanSunatanMassal
    100 AnakDhuafa
    FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
    (INFORMED CONSENT)

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini:


    Nama : …………………………………………………………………………………………………..........
    Umur :…………………………………………………………………………………………………..........
    JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan
    Identitas / KTP :…………………………………………………………………………………………………..........
    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

    MENYETUJUI

    Untuk dilakukan tindakan medis berupa :


    ………………………………………………………………………………..
    Terhadap diri sayas endiri / suami / istri / anak / saudara saya :
    Nama :…………………………………………………………………………………………………..........
    Umur :…………………………………………………………………………………………………..........
    JenisKelamin : Laki-laki / Perempuan
    Identitas / KTP :…………………………………………………………………………………………………..........

    Saya juga telah menyatakan denga nsesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwasaya :
    a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta
    kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis
    tersebut.
    b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
    c. Atas tanggung jawab dan resiko sendiri, saya setuju untuk dilakukan tindakan medis
    yang dianjurkan dokter

    Makassar, ……………………….. 2018

    Dokter Saksi Yang membuatPernyataan

    (…………………….…….………) (……..…….……..………………) (……………..……………………)


    NamaLengkap NamaLengkap NamaLengkap

    Anda mungkin juga menyukai