PELAKSANAAN HANDOVER DI BANGSAL PERINATAL

Identitas mhasiswa :
NIM :
NO ITEM YANG DINILAI 0 1 2
1 Membaca kembali laporan perkembangan pasien dalam rekam medik
2 Membuat catatan secara ringkas, sistematis dan jelas tentang pasien
sebelum melakukan timbang terima.
3 Menyebutkan identitas diri berupa nama diri, bangsal dan sift,
sebelum melakukan timbang terima
4 Penjelasan secara lisan tentang keadaan pasien kepada petugas yang
menggantikan sift jaga:
SITUATION : (TANGGAL/JAM SEKARANG)
(situasi yang akan dibicarakan)
Saya menginformasikan tentang pasien:
Nama Pasien :
Umur :
No RM :
Diagnose medis :
Keadaan pasien /masalah saat ini,
contoh :
*pasien panas
*Kejang
*Lethargi
*Sesak/cyanosis dll
(*) menemukan status tidak normal
Kondisi lain dll....
5 BACKGROUND
(yang latar belakang informasi klinis yang berhubungan dengan
situasi)
*Riwayat penyakit
*Riwayat alergi
*Riwayat persalinan :
- Tanggal/ jam persalinan :
- Jenis persalinan :
- Penyulit/ komplikasi persalinan :
- Keadaan BBL :
- Tindakan resusitasi:
- IMD :
*Tanda vital yang terakhir
*Pengobatan (infus, oksigen, pemberian obat oral/injeksi dll)
*Hasil pemeriksaan penunjang yang sudah di lakukan (HB, GDS,
Bilirubin dll)
6 ASSESMENT
(hasil penilaian klinis bidan/analisa)
Contoh :
 By. Ny. Y umur 2 jam berat lahir cukup dengan cyanosis
 By. A umur 2 bulan dengan diare dehidrasi sedag
 By.Ny. I, BBL segera setelah lahir dengan asfiksia

7 RECOMMENDATION
Usul/ saran yang harus dilakukan :
- Observasi keadaan umum, tanda vital tiap
- Memberikan edukasi keluarga
- Advis dokter (Pemasangan O2, OGT, infus)
- dll
Pemeriksaan penunjang :
Jika ada advis dokter/ perubahan tindakan :
- Observasi keadaan umum, tanda vital ….. /jam sampai
dengan ………..
- Jika keadaan tidak membaik, tindakan apa yang akan
dilakukan.
8 Petugas pengganti sift mengkonfirmasi timbang terima
9 Melakukan verifikasi hasil timbang terima
10 Pelaksanaan S BAR sistematis
Jumlah skor