KELOMPOK 4
PENGKAJIAN
A. Data Biografi
Nama Klien : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Golongan Darah :O
Umur : 70 Tahun
Tempat & Tanggal Lahir : Anjir Serapat Baru, 12-06-1949
Pendidikan Terakhir : SD
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai mati
TB/BB : 153 cm /40 kg
Penampilan : Rapi
Alamat : Anjir Serapat Baru
Diagnosa Medis : Hipertensi
B. Riwayat Keluarga
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki : Klien : Cerai
: Perempuan : Tinggal serumah : Meninggal
C. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini :-
Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
Klien seorang ibu rumah tangga, sumber pendapatan dihasilkan oleh sumbangan warga
sekitar. Klien mengatakan setiap bulannya jumlah pengeluaran tidak menentu. Pendapatan
yang ia dapat kadang tidak memenuhi kebutuhan hidupnya sehingga klien berhutang ke
tetangga.
D. Riwayat Lingkungan Hidup
Type tempat tinggal : Kayu
Kamar : Memilik 1 kamar tidur
Kondisi tempat tinggal : Rumah tampak bersih, namun lantai teras rumah klien kurang
baik karena sedikit goyang.
Jumlah orang yang tinggal dalam satu rumah : 2 orang
E. Riwayat Rekreasi
Hobbi/minat :-
Keanggotaan dalam organisasi : Aktif pada posyandu lansia
Liburan/perjalanan : Klien jarang rekreasi.
F. Sistem Pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Perawat
Jarak dari rumah : ± 600 M
Rumah sakit/PUSKESMAS : Puskesmas Anjir Muara Jaraknya ± 3 KM
Klinik : Tidak ada
Pelayanan kesehatan di rumah : Tidak ada
Makanan yang dihantarkan : Tidak ada
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Tidak ada
Kondisi lingkungan rumah : Cukup bersih, pencahayaan kurang baik.
G. Status Kesehatan
Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :
Klien mengetahui memiliki penyakit hipertensi sejak 2 tahun yang lalu namun baru 1 tahun
terakhir ini mau pergi ke Puskesmas karena klien takut untuk periksa lalu klien diberikan
obat yaitu obat Captopril 1x sehari pada malam hari klien selalu meminumnya sampai habis.
Keluhan utama : Klien mengatakan mengalami pusing dan nyeri pada lutut jika digerakan.
Obat-obatan :
No. Nama Obat Dosis Keterangan
1. Captopril 1x1 Di beri puskesmas
Klien mampu melakukukan aktivitas sehari-sehari secara mandiri dengan Indek Katz A
BB : 40 kg
TL/TB : 153 cm
IMT : 20,6 (Berat badan normal)
Vital sign : Suhu : 36°C Nadi : 84 x/m Respirasi : 20 x/m
Tekanan darah : Tidur : - Duduk : 140/80 mmHg
Berdiri : -
J. Tinjauan Sistem
Keadaan Umum : Baik
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
Tanda-tanda vital : TD = 140/80 mmHg N = 84 x/m
R = 20 x/m T = 36 °C
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum: Cukup Baik
Nyeri :
P : peradangan sendi
Q : seperti disayat-sayat
R : lutut
S:3
T : saat bergerak
Status gizi : BB saat ini : 40 kg TB: 153 cm
BMI:
Gizi cukup Gizi lebih Gizi kurang
Personal Hygine: Klien mandi 2x sehari.
Peraba : Normal
3. Sistem pernafasan
Frekwensi : Normal
Suara nafas : Vesikuler
4. Sistem kardiovaskular
Tekanan darah : 140/80mmHg Nadi: 84x/menit
Capillary Refill: < 2 detik
5. Sistem saraf pusat
Kesadaran : Compos Mentis
Orientasi waktu : Mampu menyebutkan waktu, tanggal,bulan dan tahun saat
aaaaaaaaaaaa pengkajian
Orientasi orang : Mampu menyebutkan nama saya dan teman-teman saya setelah
aaaaaaaaaaaaperkenalan
6. Sistem gastrointestinal
Nafsu makan : kurang baik
Pola makan : tidak teratur, 3x sehari
Abdomen, tampak normal
Hati : membesar/tidak, jelaskan tidak terjadi pembesaran karena tidak terdapat aaaa
aaaaanyeri tekan dan perkusi hepar tampak redup dan tidak terdengar bunyi aaaaa
aaaaredup yang luas selain disekitar kuadran kanan atas abdomen
Adanya massa yang lain, jelaskan tidak terdapat masa saat palpasi
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
Cairan asites : tidak tampak asites ataupun penumpukan cairan pada rongga
aaaaaaaaaaaaabdomen
Limpa membesar/tidak, jelaskan, tidak terdapat pembesaran pada limfe saat
aaaaaaaaaaaadilakukan palpasi
BAB : Rutin 1x1 setiap pagi dengan konsistensi lunak
7. Sistem musculoskeletal
belakang
Tdk ada
Pinggul
Tangan
Tulang
Lutut
Bahu
Siku
Deformitas
Retang Gerak
Nyeri
Benjolan/peradangan
Penjelasan dari deformitas/ terbatasnya………………………..
8. Sistem reproduksi
a. Pria
□ Normal/abnormal, jelaskan....................................................................
b. Wanita
Normal/abnormal, jelaskan: klien sudah menopause sekitar 20 tahun yang lalu
aaaaaaaaaaa dan mempunyai tujuh orang anak
□ Tes papsmear dilakukan/tidak
Hasil……………………………………………...
9. Sistem perkemihan
Pola :
Inkontinensia : 8-10x / hari
Data penunjang : Tidak ada
Terapi yang diberikan : Captopril 1x1
DO :
- klien tampak meringis nyeri
- klien tampak masih bisa
melakukan aktivitas
P : peradangan sendi
Q : seperti disayat-sayat
R : di lutut
S : skala 3
T : saat bergerak
- Asam urat :7
DIAGNOSA KEPERAWATAN/PRIORITAS
1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d hipertensi
2. Nyeri kronik b.d agen cedera biologis
INTERVENSI
DIAGNOSA
NO KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEP.
1. Resiko Setelah silakukan asuha keperawatan Peripheral Sensation Management
ketidakefektifan selama ...x24 jam diharapkan : (Manajemen Sensasi Perifer)
perfusi jaringan a. Mendemonstrasikan status 1) Monitor adanya daerah tertentu yang
otak b.d sirkulasi yang ditansai dengan : hanya peka terhadap
hipertensi Tekanan sistole dan diastole panas/dingin/tajam/tumpul.
dalam rentang yang 2) Instruksikan keluarga untuk
diharapkan. mengobservasi kulit jika ada lesi atau
Tidak ada laserasi.
ortostatikhipertensi. 3) Batasi gerakan pada kepala, leher, dan
Tidak ada tanda-tanda punggung.
peningkatan tekanan 4) Monitor kemampuan BAB.
intrakranial (tidak lebih dari 5) Kolaborasi pemberian analgetik.
15 mmHg).
b. Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan :
Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan
kemampuan.
Menunjukkan perhatian,
konsentrasi, dan orientasi.
Memproses inflamasi.
Membuat keputusan dengan
benar.
Menunjukkan fungsi sensori
motori kranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-gerakan
involunter.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
A:
Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan Intervensi
2 Selasa, 17-12- 2019 S : Klien mengatakan masih sakit lutut
10.00 WITA
O :Tampak meringis menahan nyeri
P : peradangan sendi
Q : seperti disayat-sayat
R : di lutut
S : skala 3
T : saat bergerak
P : Intervensi dilanjutkan
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
6 Makan Ya
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak
makan sama sekali, dan makan parenteral
( NGT )
Keterangan :
Analisis Hasil :
Nilai A :Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah, kekamar kecil,
mandi dan berpakaian.
Nilai B :Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan
Nilai E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu
fungsi tambahan.
Nilai F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah
dan satu fungsi tambahan
No Tes
Total Skor
6
PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF
( SPMSQ )
JUMLAH 3
Analisis Hasil :
Analisis hasil :