Puskesmas : BUMIJAWA

Bulan : Januari 2107

Form 1 (ANC)
No Desa Jumlah Penduduk Bumil Buku K1 K4 Status T Bumil Fe1
L P L+P KIA T1 T2 T3 T4 T5 T2+

1 GUCI 1850 1733 3583 7 7 7 3 3 1 7

2 SIGEDONG 3542 3288 6830 7 7 6 5 0 0 7
3 BATUMIRAH 2086 2059 4145 7 7 6 1 4 1 7
4 BUMIJAWA 6346 6035 12381 19 19 24 5 7 3 19
5 SOKASARI 2625 2624 5249 17 17 0 1 1 2 1 17
6 SOKATENGAH 2487 2418 4905 2 2 3 5 4 3 2
7 SUMBAGA 2630 2797 5427 0 0 9 1 3 0 0
8 TRAJU 1863 1804 3667 5 5 2 0 3 0 5
9 MUNCANGLARANG 3074 2958 6032 8 8 3 4 1 1 8
1 BEGAWAT 2486 2538 5024 12 12 9 2 0 6 2 12
11 DUKUHBENDA 4818 4657 9475 17 17 16 5 5 4 17
12 CINTAMANIK 3590 3223 6813 13 13 7 3 2 1 13
13 CEMPAKA 3270 3152 6422 10 10 8 0 5 4 10
14 GUNUNGAGUNG 3212 3088 6300 8 8 2 3 1 0 8
15 JEJEG 3157 3251 6408 9 9 4 3 2 1 3 9
16 PAGERKASIH 970 1145 2115 1 1 5 2 1 0 1
17 CARUL 566 537 1103 0 0 6 3 3 0 0
18 CAWITALI 1782 1865 3647 15 15 6 2 1 0 15
Total
50,354 49,172 99,526 157 157 123 0 0 48 46 27 6 157
Fe3 Deteksi Resiko Rujukan Kasus Rest
Nakes Masy Maternal Neonatal
L P L+P
7 1 2 3 0 0 0
5 5 0 1 0 0 0
7 1 1 2 1 1 2
8 10 2 7 4 3 7
8 4 1 0 0 0 0
3 2 0 0 0 0 0
5 1 1 0 0 0 0
5 2 0 1 0 1 1
3 2 2 7 3 4 7
10 1 0 0 0 0 0
16 4 3 7 3 5 8
7 3 0 3 0 0 0
9 1 0 4 2 0 2
8 2 0 0 0 0 0
7 3 1 0 0 0 0
5 1 0 1 1 0 1
0 6 0 0 0 0 0
7 1 2 0 0 0 0

120 50 15 36 14 14 28
Puskesmas : BUMIJAWA
Bulan : Januari 2017
Form 2 ( Persalinan dan Nifas )

No Desa Bulin Persalinan ditolong Nakes (PN)

PN Fasyankes Non Fasyan
1 GUCI 5
2 SIGEDONG 4 4
3 BATUMIRAH 4 4
4 BUMIJAWA 15 15
5 SOKASARI 7 7
6 SOKATENGAH 5 5
7 SUMBAGA 9 9
8 TRAJU 4 4
9 MUNCANGLARANG 8 8
1 BEGAWAT 7 7
11 DUKUHBENDA 17 14
12 CINTAMANIK 7 7
13 CEMPAKA 8 8
14 GUNUNGAGUNG 5 3
15 JEJEG 6 4
16 PAGERKASIH 6 2
17 CARUL 1 1
18 CAWITALI 3 3
Total
116 110
 Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)
Persalinan ditolong Maternal VIT A
non nakes ditangani NIFAS KF1 KF2 KF3
1 3 6 6 6 6
0 0 4 4 4 4
0 0 4 4 4 4
3 7 18 18 18 18
1 1 7 7 7 7
0 0 5 5 5 5
0 0 9 9 9 9
0 1 4 4 4 4
0 7 8 8 8 8
0 0 7 7 7 7
3 9 17 17 17 17
0 1 7 7 7 7
0 3 8 8 8 8
2 0 4 4 4 4
2 0 6 6 6 6
0 1 2 2 2 2
0 0 1 1 1 1
0 0 3 3 3 3

12 33 120 120 120 120

Puskesmas : BUMIJAWA
Bulan : Januari 2017
Form 3 (Sumber Daya)
No Desa Jumlah Desa Jumlah Jumlah Puskesmas
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah desa Rumah Total Jml PKM PKM Perawatan Jml
Desa Posyndu Puskesdes
MelaksanakanTangga PKM Memiliki Jml Mampu PKM
P4K Kelahiran Dokter Umum PONED PKRT

1 GUCI 4 1 1 6
2 SIGEDONG 7 2 1 4
3 BATUMIRAH 5 0 1 4

4 BUMIJAWA 11 0 1 18 1 2 1 1
5 SOKASARI 5 0 1 7

6 SOKATENGAH 4 1 1 5
7 SUMBAGA 7 1 1 9
8 TRAJU 4 1 1 4

9 MUNCANGLARANG 5 1 1 8
1 BEGAWAT 8 1 1 7

11 DUKUHBENDA 10 1 1 17
12 CINTAMANIK 6 1 1 7
13 CEMPAKA 5 1 1 8

14 GUNUNGAGUNG 5 1 1 4
15 JEJEG 9 0 1 6

16 PAGERKASIH 4 1 1 2
17 CARUL 1 1 1 1
18 CAWITALI 5 1 1 3
Total 105 15 18 120
 Rumah sakit
Jml PKM Jml PKM Jml PKM RS Pemerintah RS Swasta Jml RS Jml RS
MelaksanakanMampuMelaksanakanJml RSU Jml RSIA Jml RSU Jml RSIA Mampu Memiliki
Kelas Bumil PPKPSupervisi Fasilitas PONEK PPT / PKT

1
1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

1
1

1
1
1

18
Jml Masyarakat Mampu Pelayanan KB sesuai standar Dokter Umum (DU) Dokter Spesialis
RSU PKM Pustu Puskesdes Jumlah Jml Total Jml DU Jml Jml Jml
Pemerintah Total DU di PKM SpOG SpA SpAn
(Obsgyn) (Anak) (Anaestesi)

1
2
1 0

1 0
0

1
1
1

1
1

1
1
1 1

1
1 0

1
1
1

3 15
 Bidan Dukun Beranak
Jml Jml Jml Bidan Jml BDD Jml BDD Jml Jml
Total Bidan di Desa Tinggal Punya Dukun Dukun
Bidan di PKM (BDD) di Desa Bidan Kit Bermitra
1 1 1 1 2 2
2 2 2 2 6 6

1 1 1 1 1 1
5 4 1 1 1 12 12
1 1 1 1 4 4

1 1 1 1 6 6
2 1 1 1 1 6 6

1 1 1 1 5 5
2 2 2 2 7 7
1 1 1 1 5 5

2 2 2 2 10 10
2 2 2 2 7 7

2 2 2 2 6 6
2 2 2 2 5 5
1 1 1 1 5 5

1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 1 1

3 2 2 2 5 5
31 5 25 25 25 95 95
Bulan : Januari 2017
Form 4 ( Kematian)
No Desa Jumlah Sebab Kematan Ibu
Kematan Perdarahan Hipertensi Gg Sistem Gangguan
Infeksi
Ibu dlm Kehamilan Metabolik Lain-lain

1 GUCI
2 SIGEDONG
3 BATUMIRAH

4 BUMIJAWA
5 SOKASARI

6 SOKATENGAH
7 SUMBAGA
8 TRAJU

9 MUNCANGLARANG
1 BEGAWAT

11 DUKUHBENDA
12 CINTAMANIK
13 CEMPAKA

14 GUNUNGAGUNG
15 JEJEG

16 PAGERKASIH
17 CARUL
18 CAWITALI
Total
 Jumlah Bayi Jumlah Bayi Jml Kab/Kota
Lahir Hidup Lahir Mat Melaksanakan
L P L+P L P L+P AMP

3 3 6
2 2 4
2 2 4

7 11 18
3 4 7

1 4 5
5 4 9
2 2 4

4 5 9
0 0 0

8 7 15 2 0 2
1 4 5
6 2 8

2 3 5
3 3 6

2 0 2
0 0 0
3 0 3
54 56 110 2 0 2
Puskesmas : BUMIJAWA
Bulan : Januari 2017
Form 5 (ANC Terpadu)
No Desa HB KEK Protein Urine Gula Darah(GD)
Dipe Anemia Anemia Dipe KEK Dipe Positf Dipe GD Pencegahan Penularan
riksa (8-11 (<8mg/dl) riksa (<23,5cm) riksa (+) riksa >140g/dl Bumil
HB mg/dl) LILA datang
dg HIV(+)
1 GUCI

2 SIGEDONG
3 BATUMIRAH

4 BUMIJAWA
5 SOKASARI
6 SOKATENGAH

7 SUMBAGA
8 TRAJU

9 MUNCANGLARANG
1 BEGAWAT
11 DUKUHBENDA

12 CINTAMANIK
13 CEMPAKA

14 GUNUNGAGUNG
15 JEJEG
16 PAGERKASIH

17 CARUL
18 CAWITALI
Total
 Integrasi Program
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria dalam Kehamilan
Bumil Bumil Bumil Hsl Bumil Bumil HIV (+ Bumil Bumil diperiksa Bumil Bumil
ditawarkan dites Tes HIV (+)mendapat PersalinanPersalinan mendapatMikroskopis/RDT malariamendapatkan
tes HIV HIV ART Pervaginam
perabdomen (SC)
kelambu (+) Kina/ACT
 TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Keha Pencegahan IMS dalam Keham Pencegahan hepatts B
Bumil Bumil hasil Obat Bumil Bumil hsi tes Bumil Bumil Bumil hsl Bumil Bumil Bumil hsl tes
diperiksadahak TB(+) diperiksa
Ankylostoma(+)
diobat diperiksa tes IMS(+) diobat diperiksa
hepaqtts B(+)
dahak Ankylostoma IMS Hepatts B
 Pelaksanaan Kelas Bumil
Pencegahan hepatts B PKM yg Jml kelas Jml Bumil Jml suami/ Jml Bidan yg
Bumil melaksanakanBumil ygyg mengikut
keluarga yg melaksanakan
diobat kelas Bumilterbentukkelas Bumilmengikut kelas Bumil
Kelas Bumil
Puskesmas : BUMIJAWA
Bulan :
Form 6 (KB)
No Desa Sasaran Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktf Menurut metode Mod
JML Jumlah KB KB PUS Kompli Kega Drop Kon Pil Suntk AKDR
PUS PUS 4T Aktf Pasca 4T kasi galan Out dom

1 GUCI

2 SIGEDONG

3 BATUMIRAH

4 BUMIJAWA

5 SOKASARI

6 SOKATENGAH

7 SUMBAGA

8 TRAJU

9 MUNCANGLARANG

1 BEGAWAT

11 DUKUHBENDA

12 CINTAMANIK

13 CEMPAKA

14 DGUNUNGAGUNG

15 JEJEG

16 PAGERKASIH

17 CARUL

18 CAWITALI
Total
ktf Menurut metode Modern Jml Peserta KB Pasca Persalinan menurutmetode Modern
Implan MOW MOP KondomPil Suntk AKDR Implan MOW MOP
 LAPORAN
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)
UPK :
Kab/Kota :
Provinsi :
Jumlah Sasaran Penduduk :
Jumlah Sasaran Ibu Hamil :

No Indikator Target
%

1 Ibu Hamil K1 ditawarkan pemeriksaan HIV

2 Ibu Hamil K1 ditawarkan pemeriksaan HIVyang diperiksa HIV

3 Ibu Hamil yang positf HIV (3,63% dari sasaran bumil)

4 Ibu Hamil diterapi ARV

5 Ibu HIV bersalin di fasilitas kesehatan / Nakes

6 Ibu HIV bersalin secara pervaginam

7 Ibu HIV bersalin secara perabdomen

8 Bayi lahir hidup dari ibu HIV

9 Bayi lahir dari ibu HIV mendapat ARV provilaksis

10 Bayi lahir dari ibu HIV mendapatkan kotrimoxazol profilaksis

11 Bayi lahir dari ibu HIV diperiksa HIV (virologis dan atau serologis)

Kepala Puskesmas Bumijawa

dr.SILVAN WAHYUDI
NIP.19751102006041021
N HIV DARI IBU KE ANAK (PPIA)

Capaian
Jumlah Jumlah %

Mengetahui
Kepala Puskesmas Bumijawa

dr.SILVAN WAHYUDI
NIP.19751102006041021