.

Identitas Pasien
Nama : An. Andreyansah
Usia : 13 Tahun
Alamat : Siluman Desa
Agama : Islam
Suku Bangsa :-
No. Rekam Medis : 1012004
Tanggal Masuk : 9 Oktober 2019
Ruang Perawatan : Poli Umum
Dokter yang Merawat : Dr.

B. Anamnesis
Keluhan Utama : Demam.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli dengan keluhan demam, dengan
keluhan tambahan batuk, pilek, mual. Keluhan dirasakan sejak satu hari yang lalu. Keluhan
muntah disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi, DM dan jantung disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi, DM dan jantung disangkal

Riwayat Pengobatan :-

Riwayat Alergi :-

Riwayat Psikososial : Perokok aktif.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : CM
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah :-
Nadi : 86 x/m
Pernapasan : 20 x/m
 Suhu : 37,5
Status Antropometri
BB Sebelum Sakit : 41 kg
BB Sesudah Sakit : 41 kg
Tinggi Badan : 158,5

Resume
Pasien datang ke poli dengan keluhan pusing, mual, dan badan pegal. Keluhan dirasakan
sejak seminggu yang lalu. Keluhan susah tidur disangkal, gangguan penglihatan disangkal, sakit
kepala disangkal, Pundak pegal disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan dengan kesadaran compos
mentis. Tanda tanda vital dalam batas normal. Pada inspeksi tidak ditemukan adanya kelainan.
Pasien tidak merasakan nyeri saat dilakukan palpasi. Pada perkusi tidak ditemukan adanya
kelainan. Saat auskultasi abdomen, tidak didapatkan peningkatan bising usus.

Diagnosis Kerja
ISPA non pneumoni dengan tonsillitis akut.

Diagnosis Banding

Pemeriksaan Penunjang

Rencana edukasi
 Batasi minuman dingin
 Kurangi konsumsi makanan denga MSG
 Berhenti merokok
Penatalaksanaan
Non-medikametosa

Medikametosa

Prognosis