FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama HERNADI, S. Kep, MM 1 Nama
2 NIP 19670814 198802 1 003 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV A 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Margasari 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.11 110
2 Melaksanakan anamnesa pada pasien fisiologis 0.008 0.88 110
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien fisiologis 0.008 0.88 110
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.06 30
5 melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pemeriksaan HB 0.006 0.18 30
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis 0.005 0.55 110
7 Melakuka kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.15 30
8 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0.007 0.77 110
9 Mempersiapkanan pasien pada kasus fisiologis 0.005 0.55 110
10 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis 0.007 0.77 110
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala I 0.005 0.125 25
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala II 0.005 0.125 25
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala III 0.005 0.125 25
14 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala IV 0.005 0.125 25
15 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Bumil, Bufas, BBL, KB hormon , oral dan suntik (bermasalah) 0.001 0.11 110
16 Melakukan konseling pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.026 0.78 30
17 Melakukan rujukan pada pasien fisiologis 0.01 0.3 30
18 Melaksanankan asuhan kesehatan reproduksi remaja, menopouse, klimakterium, bayi dan anak 0.003 0.33 110
19 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien pada kasus fisiologis 0.06 1.5 25
20 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0.008 0.88 110
21 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat , melaksanakan ASBID pada individu di keluarga 0.001 0.02 20
JUMLAH 9.32

Pejabat Penilai,

HERNADI, S.Kep, MM
NIP. 19670814 198802 1 003
MULIR SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama ERNI ARIANI, A.Md. Keb
NIP 19930428 201503 2 002
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II c
Jabatan Bidan Pelaksana
Unit Kerja UPTD Puskesmas Margasari
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
kegiatan 100 12 Bulan
10 kegiatan 100 12 Bulan
10 kegiatan 100 12 Bulan
10 kegiatan 100 12 Bulan
10 kegiatan 100 12 Bulan
10 kegiatan 100 12 Bulan
10 kegiatan 100 12 Bulan
10 rencana 100 12 Bulan
10 kegiatan 100 12 Bulan
10 kegiatan 100 12 Bulan
Pasien 100 12 Bulan
Pasien 100 12 Bulan
Pasien 100 12 Bulan
Pasien 100 12 Bulan
kegiatan 100 12 Bulan
10 pasien 100 12 Bulan
10 rujukan 100 12 Bulan
Pasien 100 12 Bulan
10 laporan 100 12 Bulan
10 laporan 100 12 Bulan
10 kegiatan 100 12 Bulan

Rantau, 02 Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

ERNI ARIANI, A.Md.Keb

NIP.19930428 201503 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.11 110 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.098 98 kegiatan 80 12 Bulan -
2 Melaksanakan anamnesa pada pasien fisiologis 0.88 110 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.784 98 10 kegiatan 80 12 Bulan -
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik pada pasien fisiologis 0.88 110 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.784 98 10 kegiatan 80 12 Bulan -
4 Melaksanakan pemeriksaan fisik pasien pada kasus patologis kegawatdarura 0.06 30 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.052 26 10 kegiatan 80 12 Bulan -
5 melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pemeriksaan HB 0.18 30 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.156 26 10 kegiatan 80 12 Bulan -
6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisi 0.55 110 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.49 98 10 kegiatan 80 12 Bulan -
7 Melakuka kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa 0.15 30 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.13 26 10 kegiatan 80 12 Bulan -
8 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0.77 110 10 rencana 100 12 Bulan 0 0.686 98 10 rencana 80 12 Bulan -
9 Mempersiapkanan pasien pada kasus fisiologis 0.55 110 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.49 98 10 kegiatan 80 12 Bulan -
10 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis 0.77 110 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.686 98 10 kegiatan 80 12 Bulan -
11 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala I 0.125 25 Pasien 100 12 Bulan 0 0.115 23 Pasien 80 12 Bulan -
12 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala II 0.125 25 Pasien 100 12 Bulan 0 0.115 23 Pasien 80 12 Bulan -
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala III 0.125 25 Pasien 100 12 Bulan 0 0.115 23 Pasien 80 12 Bulan -
14 Melaksanakan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis persalinan kala IV 0.125 25 Pasien 100 12 Bulan 0 0.115 23 Pasien 80 12 Bulan -
15 Melaksanakan asuhan kebidanan pada Bumil, Bufas, BBL, KB hormon , oral d 0.11 110 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.098 98 kegiatan 80 12 Bulan -
16 Melakukan konseling pada pasien kasus patologis kegawatdaruratan kebidan 0.78 30 10 pasien 100 12 Bulan 0 0.676 26 10 pasien 80 12 Bulan -
17 Melakukan rujukan pada pasien fisiologis 0.3 30 10 rujukan 100 12 Bulan 0 0.23 23 10 rujukan 80 12 Bulan -
18 Melaksanankan asuhan kesehatan reproduksi remaja, menopouse, klimakteri 0.33 110 Pasien 100 12 Bulan 0 0.294 98 Pasien 80 12 Bulan -
19 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pasien pada kasus fisiologis 1.5 25 10 laporan 100 12 Bulan 0 1.38 23 10 laporan 80 12 Bulan -
20 Melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 0.88 110 10 laporan 100 12 Bulan 0 0.784 98 10 laporan 80 12 Bulan -
21 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat , melaksanakan ASBID pada i 0.02 20 10 kegiatan 100 12 Bulan 0 0.015 15 10 kegiatan 80 12 Bulan -
JUMLAH 9.32 8.293

NILAI CAPAIAN SKP

Rantau, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai,

HERNADI, S.Kep, MM
NIP. 19670814 198802 1 003
N CAPAIAN SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

PENGHITUNGAN
NILAI CAPAIAN
SKP
13 14

245.09 81.70
245.09 81.70
245.09 81.70
242.67 80.89
242.67 80.89
245.09 81.70
242.67 80.89
245.09 81.70
245.09 81.70
245.09 81.70
248.00 82.67
248.00 82.67
248.00 82.67
248.00 82.67
245.09 81.70
242.67 80.89
232.67 77.56
245.09 81.70
248.00 82.67
245.09 81.70
231.00 77.00

81.35
APAIAN SKP (Baik)

Rantau, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai,

HERNADI, S.Kep, MM
NIP. 19670814 198802 1 003
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : DINAS KESEHATAN

1 YANG DILNILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI
a.Sasaran Kerja PNS (SKP) 81.35 60%
b. Perilaku 1.Orientasi Pelayanan 79 Baik
kerja 2. Integritas 77 Baik
3.Komitmen 77 Baik
4.Disiplin 78 Baik
5.Kerjasama 78 Baik
6.Kepemimpinan - -
Jumlah 389 -
Nilai rata-rata 77.8 -
Nilai Perilaku Kerja 77.8 40%

Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI ( APABILA ADA )
RJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Bulan : 01 Januari s/d 31 Desember 2019

ERNI ARIANI, A.Md. Keb

19930428 201503 2 002
Pengatur / II c
Bidan Pelaksana
UPTD Puskesmas Margasari

HERNADI, S. Kep, MM
19670814 198802 1 003
Pembina / IV A
Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas Margasari

H. ERRANI MARTIN, SKM, MM

19640314 198802 1 002
Pembina Utama Muda / IV c
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin
Dinas Kesehatan Kabupaten Tapin
JUMLAH
48.81

31.12

79.93
( Baik )
Tanggal,.......................
4.
a.Sasaran Kerja PNS (SKP) 81.35 60%
b. Perilaku 1.Orientasi Pelayanan
kerja 2. Integritas
3.Komitmen
4.Disiplin
5.Kerjasama
6.Kepemimpinan - -
Jumlah 0 -
Nilai rata-rata 0 -
Nilai Perilaku Kerja 0

Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI ( APABILA ADA )

Tanggal,.......................
JUMLAH
48.81