Anda di halaman 1dari 131

No.

STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN


ELEMEN PENILAIAN
1 KKS/2.1 Ada revisi dan Review kebutuhan tenaga 1. laporan bulanan 2.
pembaharuan perencanaan staff tahunan dimasukkan didalam indikator
bila dibutuhkan minimal 1 tahun mutu SDM
sekali

2 KKS/2.2 Menetapkan jumlah staff review kebutuhan tenaga 1. laporan bulanan 2. rapat
RS berdasarkan atas kebutuhan perunit bulanan Kepala Unit
tiap-tiap unit termasuk
pengembangannya sesuai dgn
peraturan perundang-undangan

3 KKS/2.4 Ada dokumen review kebutuhan tenaga 1. laporan bulanan 2. rapat


pengaturan penempatan kembali perunit bulanan Kepala Unit
berdasarkan pertimbangan nilai
kepercayaan dan agama

4 KKS/3 Menetapkan dan review keseragaman proses laporan bulanan


melaksanakan proses rekrutmen, rekruitmen
evaluasi, penempatan staft klinis
sesuai kebutuhan pasien

5 KKS/4 Menetapkan proses seleksi review keseragaman proses laporan bulanan


untuk menjamin bahwa seleksi
pengetahuan dan keterampilan
staf klinis sesuai dengan
kebutuhan pasien

Anggota staff klinis baru review penilaian kinerja staf koordinasi dengan masing-
dievaluasi pada saat mulai klinis baru masing kepala departemen
bekerja, sesuai dgn
tannggungjawabnya

Unit kerja menyediakan data yg review data untuk evaluasi koordinasi dengan masing-
digunakan untuk evaluasi kinerja karyawan masing kepala unit
staff klinis

Evaluasi staff klinis dilakukan dan review pedoman SDM Rapat Koordinasi
didokumentasikan secara berkala
min. 1 tahun sekali sesuai
regulasi

6 KKS /5 Menetapkan proses review keseragaman proses laporan bulanan


seleksi untuk menjamin bahwa seleksi
pengetahuan dan keterampilan
staf nonklinis sesuai dengan
persyaratan yg ditetapkan

Unit kerja melaksanakan eveluasi review data untuk evaluasi koordinasi dengan masing-
kinerja staff non klinis karyawan masing kepala unit
Evaluasi staff non klinis dilakukan review pedoman SDM Rapat Koordinasi
dan didokumentasikan secara
berkala min. 1 tahun sekali

7 KKS /6 Menyediakan dan review HR file monitoring kelengkapan HR


memelihara file kepegawaian file
untuk setiap staff RS dan selalu
diperbaharui

File kepegawaian memuat salinan review HR file monitoring kelengkapan HR


sertifikat pelatihan didalam file
maupun diluar RS

8 KKS/ 8.2 Berdasarkan review laporan PPI Koordinasi dengan PPI


epidemologi penyakit-penyakit
infeksi, RS mengidentifikasi risiko
staff terpapar atau tertular dan
melaksanakan pemeriksaan
kesehatan dan vaksinasi (PPI 5)

RS melaksanakan evaluasi, review evaluasi laporan PPI Koordinasi dengan PPI


memberikan konseling dan
tindak lanjut kpd staff yg terpapar
penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dgn program
pencegahan dan pengendalian
infeksi (PPI 5)

RS mengidentifkasi area yg review evaluasi laporan PPI Koordinasi dengan PPI


berpotensi terjadinya kekerasan
ditempat kerja dan melaksanakan
upaya-upaya terukur untuk
mengurangi risiko tsb

RS melaksanakan evaluasi, review evaluasi laporan PPI Koordinasi dengan PPI


memberikan konseling dan
melaksanakan tindak lanjut
terhadap staff yg cedera akibat
kekerasan ditempat kerja

Kejadian staff terpapar infeksi review evaluasi laporan PPI Koordinasi dengan PPI
dan mengalami kekerasan dicatat
dan didokumentasikan

9 KKS/ 10 bukti pelaksanaan Pembuatan SPK dan RKK Koordinasi dengan Komite
pemberian kewenangan Medis
tambahan setelah melakukan
verifikasi dari sumber yang
mengeluarkan kredensial.
Surat penugasan klinis dan Pembuatan SPK dan RKK Koordinasi dengan Komite
rincian kewenangan klinis Medis
anggota staff medis dalam
bentuk tercetak atau elektronik
(softcopy) atau media lain
tersedia disemua unit pelayanan
(contoh, kamar operasi, unit
darurat, nurse station) dimana
anggota staff medis tsb
memberikan pelayanan

10 KKS/ 11 Ada bukti monitoring dan Review laporan tahunan Koordinasi dengan Komite
evaluasi mutu praktik profesional Medis
berkalnjutan, etik dan disiplin
staff medis untuk peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan
pasien

Data dan informasi hasil Review laporan tahunan Koordinasi dengan Komite
pelayanan klinis dari staff klinis Medis
direview secara obyektif dan
berdasarkan bukti, jika ada,
dilakukan benchmarking dgn
pihak eksternal RS (TKRS 11.1)

Data dan informasi berasal dr Review laporan tahunan Koordinasi dengan Komite
proses monitoring dikaji Medis
sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan,
ketua kelompok staff medis, sub
komite mutu, manajer pelayanan
medis dan hasilnya,
kesimpulannya dan tindakan yg
dilakukan didokumentasikan
didlm file kredensial staff medis
atau dokumen lain yg relevan

11 KKS/ 13 ada dokumen kredensial review dokumen kredensial koordinasi dengan komite
yang dipelihara dari setiap keperawatan
anggota keperawatan

12 KKS/ 14 ada berkas kredensial review dokumen kredensial koordinasi dengan komite
yang dipelihara dari setiap staf keperawatan
keperawatan
13 KKS/ 15 RS melakukan evaluasi review KPI koordinasi dengan kepala
kinerja staff keperawatan departemen keperawatan
berdasarkan atas partisipasi dlm
kegiatan peningkatan mutu RS

14 KKS/ 18 RS melaksanakan Setiap bulan Ka. Dept Umum &


identifikasi tanggungjawab Operasional
pekerjaan dan penugasan klinis
berdasarkan atas kredensial
profesional pemberi asuhan
(PPA) lainnya dan staff klinis
lainnya sesuai dgn peraturan
perundang-undangan
INDIKATOR WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
PENCAPAIAN
kelengkapan HR File Maret 2019 Ka. Dept Umum &
Operasional

evaluasi laporan Setiap bulan Ka. Dept Umum &


bulanan Operasional

evaluasi laporan Setiap bulan Ka. Dept Umum &


bulanan Operasional

Kelengkapn HR File Setiap bulan Ka. Dept Umum &


Operasional

Kelengkapn HR File Setiap bulan Ka. Dept Umum &


Operasional

Hasil evaluasi penilaian Maret 2019 Ka. Dept Umum &


kinerja Operasional

laporan data absensi Setiap bulan Ka. Dept Umum &


karyawan Operasional

laporan tahunan Setiap bulan Ka. Dept Umum &


Operasional

Kelengkapn HR File Setiap bulan Ka. Dept Umum &


Operasional

laporan data absensi Setiap bulan Ka. Dept Umum &


karyawan Operasional
laporan tahunan Setiap bulan Ka. Dept Umum &
Operasional

Kelengkapn HR File April 2019 Ka. Dept Umum &


Operasional

Kelengkapn HR File setiap bulan Ka. Dept Umum &


Operasional

Laporan bulanan setiap bulan Ka. Dept Umum &


Operasional

Laporan bulanan setiap bulan Ka. Dept Umum &


Operasional

Laporan bulanan setiap bulan Ka. Dept Umum &


Operasional

Laporan bulanan setiap bulan Ka. Dept Umum &


Operasional

Laporan bulanan setiap bulan Ka. Dept Umum &


Operasional

laporan kredensial setiap tahun Ka. Dept Umum &


medis Operasional
laporan kredensial setiap tahun Ka. Dept Umum &
medis Operasional

laporan OPPE setiap tahun Ka. Dept Umum &


Operasional

laporan OPPE setiap tahun Ka. Dept Umum &


Operasional

laporan OPPE setiap tahun Ka. Dept Umum &


Operasional

sudah tersedia di Februari 2019 Ka. Dept Umum &


komputer masing- Operasional
masing unit dan di file
komite keperawatan

sudah tersedia di Februari 2019 Ka. Dept Umum &


komputer masing- Operasional
masing unit dan di file
komite keperawatan
evaluasi KPI Setiap bulan Ka. Dept Umum &
Operasional

evaluasi KPI Setiap bulan Ka. Dept Umum &


Operasional
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN
1. PKPO.1(Pengorganisasian Kajian pelayanan dilakukan setian Laporan bulanan instalasi
pelayanan kefarmasian dan bulan untuk didokumentasikan pada farmasi selesai minggu
penggunaan obat di rumah sakit akhir Desember 2019 pertama bulan berikutnya
harus sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan dan
diorganisir untuk memenuhi
kebutuhan pasien.)

2 (Pengorganisasian pelayanan Pelaporan kesalahan penggunaan Pelaporan kesalahan


kefarmasian dan penggunaan obat obat dilakukan sesuai prosedur penggunaan obat harus
di rumah sakit harus sesuai tertib mengutamakan azas
dengan peraturan perundangan- keselamatan pasien adalah
undangan dan diorganisir untuk yang utama
memenuhi kebutuhan pasien.)

3 PKPO.2(Ada proses seleksi obat Penetapan formularium tahun Pengkajian formularium


dengan benar yang menghasilkan berjalan dilakukan setiap bulan Juni dilakukan setiap saat dan
formularium dan digunakan untuk dilaporkan ke rapat KFT
permintaan obat serta instruksi
pengobatan. Obat dalam
formularium senantiasa tersedia
dalam stok di rumah sakit atau
sumber di dalam atau di luar
rumah sakit.)

4 PKPO.2.1.1(Rumah sakit Traning dan edukasi terhadap SOP Setiap petugas baru harus
menetapkan regulasi untuk bagi semua petugas farmasi melalui mas orientasi
mendapatkan obat bila sewaktu- termasuk pengenalan SOP
waktu obat tidak tersedia.) dan petugas lama
mendapatkan penyegaran
di rapat farmasi
5 PKPO.3(Rumah sakit menetapkan Adanya bukti supervisi apoteker ke Penjadwalan supervisi
tata laksana pengaturan tempat penyimpanan stok farmasi apoteker dengan memakai
penyimpanan sediaan farmasi, pencatatan absensi
alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai yang baik, benar, serta
aman.)

6 PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur penyimpanan dan pemakaian Pencukupan petugas


tata kelola bahan berbahaya, seta narkotik sesuai ketentuan farmasi khususnya pada
obat narkotika dan psikotropika malam hari,dan
yang baik, benar, dan aman sesuai pengusulan adanya
dengan peraturan perundang- manager on duty diluar
undangan.) jam kerja office
6 PKPO.3.1(Rumah sakit mengatur penyimpanan dan pemakaian Pencukupan petugas
tata kelola bahan berbahaya, seta narkotik sesuai ketentuan farmasi khususnya pada
obat narkotika dan psikotropika malam hari,dan
yang baik, benar, dan aman sesuai pengusulan adanya
dengan peraturan perundang- manager on duty diluar
undangan.) jam kerja office

7 PKPO.3.2(Rumah sakit mengatur penyimpanan dan pemakaian Supervisi esecara teratur


tata kelola penyimpanan elektrolit elektrolit konsentrat sesuai ke semua unit memastikan
konsentrat yang baik, benar, dan ketentuan eloktrolit konsentrat
aman sesuai dengan peraturan disimpan di tempat
perundang-undangan.) seharusnya

8 PKPO.3.3(Rumah sakit penyimpanan dan pemakaian Memastikan penyimpanan


menetapkan pengaturan produk nutrisi sesuai ketentuan dan penggunaan produk
penyimpanan dan pengawasan nutrisi memenuhi
penggunaan obat tertentu. ) ketentuan

9 (Rumah sakit menetapkan penyimpanan obat dan bahan


pengaturan penyimpanan dan radioaktif yang baik, benar, dan
pengawasan penggunaan obat aman sesuai dengan regulasi.
tertentu. )

10 (Rumah sakit menetapkan penyimpanan obat program atau


pengaturan penyimpanan dan bantuan pemerintah/pihak lain yang
pengawasan penggunaan obat baik, benar, dan aman sesuai
tertentu. ) dengan regulasi

11 (Rumah sakit menetapkan penyimpanan obat yang digunakan


pengaturan penyimpanan dan untuk penelitian yang baik, benar,
pengawasan penggunaan obat dan aman sesuai dengan regulasi.
tertentu. )

12 PKPO.4.1(Regulasi ditetapkan pelaksanaan proses untuk Pemantauan dan


untuk menentukan pengertian mengelola resep khusus, seperti pendataan serta supervisi
dan syarat kelengkapan resep atau darurat, standing order, berhenti untuk resep khusus
pemesanan.) automatis (automatic stop order),
tapering, dan lainnya.

13 PKPO.5(Obat disiapkan dan Ada bukti pelaksanaan staf yang Pegiriman staf untuk
diserahkan di dalam lingkungan menyiapkan produk steril dilatih, pelatihan eksternalaseptis
aman dan bersih.) memahami, serta mempraktikkan dispensing untuk
prinsip penyiapan obat dan teknik persiapam obat dan tehnik
aseptik aseptik
13 PKPO.5(Obat disiapkan dan Ada bukti pelaksanaan staf yang Pegiriman staf untuk
diserahkan di dalam lingkungan menyiapkan produk steril dilatih, pelatihan eksternalaseptis
aman dan bersih.) memahami, serta mempraktikkan dispensing untuk
prinsip penyiapan obat dan teknik persiapam obat dan tehnik
aseptik aseptik

14 (Obat disiapkan dan diserahkan di pelaksanaan pencampuran obat


dalam lingkungan aman dan kemoterapi dilakukan sesuai dengan
bersih.) praktik profesi.

15 (Obat disiapkan dan diserahkan di pencampuran obat intravena, Pegiriman staf untuk
dalam lingkungan aman dan epidural dan nutrisi parenteral serta pelatihan eksternalaseptis
bersih.) pengemasan kembali obat suntik dispensing untuk
dilakukan sesuai dengan praktik persiapam obat dan tehnik
profesi aseptic
16 PKPO.6.2(Ada regulasi tentang Ada proses monitoring terhadap Pemberian obat yang
obat yang dibawa oleh pasien ke pengobatan oleh pasien sendiri. dibawa oleh pasien ranap
rumah sakit untuk digunakan dari rumah dilakukan oleh
sendiri.) petugas RS

17 PKPO.7(Efek obat dan efek pemantauan efek samping obat Pemantauan adanya efek
samping obat terhadap pasien dan pelaporannya sesuai dengan samping terapi obat
dipantau.) peraturan perundang-undangan. selama pengobatan

18 PKPO.7.1(Rumah sakit tim keselamatan pasien rumah sakit Memastikan adanya


menetapkan dan menerapkan menerima laporan kesalahan pelaporan tim
proses pelaporan serta tindakan penggunaan obat (medication error) keselamatan pasien
terhadap kesalahan penggunaan dan mencari akar masalah atau kepada Komite Nasional
obat (medication error) serta investigasi sederhana, solusi dan keselataman pasien
upaya menurunkan angkanya.) tindak lanjutnya, serta melaporkan
kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
JAWAB
Semua data yang diperlukan Januari sampai Pokja PKPO
harus ada dengan
Desember 2019

Bukti pelaporan diarsipkan 3 bulan Pokja pmkp


dengan benar

Pokja pkpo

Adanya data pengkajian Setiap 2 bulan Pokja pkpo


formularium berkenaan atas KFT
informasi keamanan dan
efektivitas farmalkes

Yanmed
Setiap petugas farmasi 6 bulan Pokja PKPO
memahami sop di farmasi
maupun RS

Supervisi ke tempat 3 bulan POKJA PKPO


penyimpanan farmalkes
dilakukan setiap bulan

Terdapatnya bukti tertulis 6 bulan Pokja PKPO


pencatatan narkotik
psikotropik yang teratur
Terdapatnya bukti tertulis 6 bulan Pokja PKPO
pencatatan narkotik
psikotropik yang teratur

Memastikan adanya supervisi 3 bulan Pokja PKPO


apoteker termasuk
pengecekan farmalkes elekrolit
konsentrat

Adanya supervidsi teratur 3 bulan Pokja PKPO


petugas farmasi

Terlaksananya pengelolaan 6 bulan POKJA PKPO


resep khus dan adanya sirs
yang dapat menstop automatic
obat obat khusus
Tim IT

Terlatihnya semua staff 12 bulan Pokja PKPO


menyiapkan produk steril
Terlatihnya semua staff 12 bulan
menyiapkan produk steril

Tim PPI

Terlatihnya semua staff 6 bulan Pokja PKPO


menyiapkan produk steril

Terlaksananya monitoring 6 bulan Pokja PKPO


pemakaian obat dari rumah
dikarenakan satu pintu
pemberian obat dari petugas
RS

Pemantauan oleh apoteker 6 bulan Pokja PKPO


klinis dan pelaporannya
disampaikan dalam laporan
bulanan farmasi

Terdatanya laporan dari RS 12 bulan Pokja PMKP


Sahd Sahirman di Komite
Nasional Keselamatan Pasien

Pokja PKPO
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN
1 MFK.3 ada individu atau bentuk Melengkapi sertifikat K3RS Mengikut sertakan
organisasi kompeten yang ditugasi untuk individu yang ditunjuk pelatihan K3RS
melakukan pengawasan terhadap sebagai pelaksana program
perencanaan serta pelaksanaan manajemen risiko fasilitas
program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan. (D,W)

2 Ada bukti bahwa Individu atau Membuat laporan dari Rutin melaporkan hasil
organisasi yang ditunjuk tersebut kegiatan yang sudah diatur. pengawasan
telah melaksanakan kegiatan yang manajemen risiko
sudah diataur a) sampai dengan g)
dimaksud dan tujuan. (D,W)

3 RS melakukan asesmen risiko pra Membuat perencanaan untuk Melaksanakan


kontruksi (PCRA) bila ada rencana pelaksanaan PCRA assessment pra-
kontruksi, renovasi atau demolis/ kontruksi ketika akan
pembongkaran yang meliputi a) dilakukan renovasi di
sampai h) di maksud dan tujuan. area rumah sakit
(D,W)

4 RS mengambil tindakan berdasarkan Melaksanakan rekomendasi Mendokumentasikan


hasil asesmen risiko untuk rapat PCRA pelaksanaan tindak
meminimalkan risiko selama lanjut hasil assessment
pembongkaran, konstruksi dan PCRA
renovasi. (D,O,W)

5 RS memastikan bahwa kepatuhan Pemantauan kepatuhan Berkoordinasi dengan


kontraktor dipantau, ditegakkan, dan selama renovasi berjalan PPI untuk
didokumentasikan (lihat juga MFK 3). melaksanakan
(D,O,W ) pemantauan
kepatuhan secara
berkala

6 Petugas telah menggunakan APD Memonitoring kepatuhan Melakukan


yang benar pada waktu menangani penggunaan APD pada pengawasan terhadap
(handling) B3 dan limbahnya dan di petugas Cleaning service dan kepatuhan
area tertentu juga sudah ada eye pengadaan eye washer penggunaan APD dan
washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W) pengajuan eye washer

7 B3 dan limbahnya sudah diberi Sudah dilaksanakan, Pemantauan dan


label/rambu-rambu sesuai peraturan pemeliharaan label B3
dan perundang-undangan. (lihat juga dan Limbah B3
PKPO.3 EP 2) (O,W)

8 Penyimpanan limbah B3 sudah TPS Limbah B3 sudah berizin


mempunyai izin TPS B3 yang masih
berlaku dan sesuai dengan
perundang - undangan.(D,O,W)
9 2. RS mengidentifikasi bencana Identifikasi bencana internal
internal dan eksternal yang besar eksternal sudah dilaksanakan
seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana
alam atau bencana lainnya, serta
kejadian wabah besar yang bisa
menyebabkan terjadinya risiko yang
signifikan. (D,W)

10 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan Menjadwalkan briefing Mengundang seluruh


diskusi (debriefing) mengenai disetiap selesai simulasi peserta untuk aktif
simulasi tersebut dan dibuat laporan memberikan masukan
dan tindak lanjut (D,W) dan saran setelah
simulasi

11 Peserta simulasi adalah semua Mengagendakan simulasi Berkordinasi dengan


pegawai/staf rumah sakit, pegawai untuk seluruh karyawan secara bidang diklat dan HRD
kontrak dan pegawai dari bertahap untuk mewajibkan
tenant/penyewa lahan. (D,W) setiap karyawan,
tenant, dan pegawai
kontrak untuk
mengikuti simulasi

12 Rumah sakit telah menindaklanjuti Membuat rencana tindak membuat rencana


hasil asesmen risiko kebakaran. lanjut hasil assesmen risiko tindak lanjut dari hasil
(D,O,W) kebakaran assessment dan
mendokumentasikan
pelaksanaan tindak
lanjut

13 Rumah sakit mempunyai jalur Pembenahan jalur evakuasi Melakukan


evakuasi yang aman dan bebas agar akses tidak terganggu pemantauan berkala
hambatan bila terjadi kebakaran dan untuk jalur evakuasi
kedaruratan bukan kebakaran. (O, W)

14 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi Dokumentasi hasil evaluasi Melaksanakan evaluasi
dari regulasi MFK.7.2 (rumah sakit pemantauan Kawasan Dilarang kawasan dilarang
adalah kawasan bebas tanpa rokok merokok merokok secara
dan tanpa asap rokok sesuai dengan berkala
peraturan perundang-undangan)
(D,O,W) .
15 Edukasi diadakan setiap tahun Sosialisasi program Membuat beberapa
mengenai setiap komponen dari manajemen fasilitas dan metode edukasi
program manajemen fasilitas dan keselamatan pada karyawan program manajemen
keselamatan untuk menjamin semua fasilitasn dan
staf dapat melaksanakan dengan keamanan pada
efektif tanggung jawabnya. (Lihat juga karyawan
AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

16 Edukasi diikuti oleh pengunjung, Memberikan edukasi yang Membuat media


suplier, pekerja kontrak dan lain-lain dapat diikuti oleh pengunjung, edukasi yang dapat
sesuai regulasi rumah sakit (D,W) supplier dan pekerja kontrak dikuti oleh pengunjung
supplier dan pekerja
kontrak

17 Pengetahuan staff dites dan Pengetahuan karyawan dites Melakukan post test
disimulasikan sesuai peran mereka sesuai peranstaff dalam setelah sosialisasi
dalam setiap program manajamen program manajemen fasilitas program manajemen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil dan keselamatan fasilitas dan
pelatihan setiap staf keselamatan
didokumentasikan. (D,W)

18 Staf diberi pelatihan untuk Karyawan diberi pelatihan Membuat jadwal


menjalankan sistem utilitas sesuai menjalankan system utilitas pelatihan dan tes
uraian tugasnya dan dilakukan tes sesuai dengan uraian tugas simulasi sistem utilitas
secara berkala. (D,W,S) dan dites secara berkala

19 Staf diberi pelatihan untuk Karyawan diberi pelatihan Membuat jadwal


memelihara peralatan medis sesuai pemeliharaan peralatan medis pelatihan dan tes
uraian tugasnya dan dilakukan tes sesuai dengan uraian tugas pemeliharaan alat
secara berkala. (D,W) dan dites secara berkala medis

20 Staf diberi pelatihan untuk Karyawan diberi pelatihan Membuat jadwal


memelihara sistem utilitas sesuai pemeliharaan sistem utilitas pelatihan dan tes
uraian tugasnya dan dilakukan tes sesuai dengan uraian tugas simulasi pemeliharaan
secara berkala.(D,W,S) dan dites secara berkala system utilitas
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG KET
JAWAB

Mendapat sertifikat K3RS Agustus Dita Nursaiidah

Laporan rutin triwulan Juni K3RS


berjalan

Terlaksananya assessment pra Kondisional K3RS + PPI


kontruksi

Rekomendasi hasil assesmen Kondisional K3RS + PPI


PCRA terlaksana dan
terdokumentasi

Pemantauan kepatuhan Kondisional K3RS + PPI


terlaksana dan terdokumentasi

Petugas Cleaning service patuh Juni Kesehatan


menggunakan APD saat Lingkungan
handling limbah dan eye
washer sudah terpasang

Labe B3 dan Label Limbah B3 Mei Kesehatan


terpasang dan teridentifikasi lingkungan dan
dengan mudah Farmasi
Terlaksana dan November Diklat + K3RS
terdokumentasi diskusi

Terlaksananya simulasi secara November Diklat + K3RS


bertahap dan ikuti oleh
karyawan, karyawan kontrak,
dan penyewa lahan

Hasil tindak lanjut terlaksana Juli K3RS


dan terdokumentasi

Jalur evakuasi selalu siap Juni K3RS


digunakan

Pengawasan dan evaluasi Juni Hospitality


terdokumentasi
Karyawan mengetahui dan ikut Agustus K3RS
melaksanakan program
manajemen fasilitas dan
keselamatan

Pengunjung, supplier, dan Agustus K3RS


pekerja kontrak mengetahui
program manajemen fasilitas
dan keselamatan

Karyawan dapat menjawab Agustus Ketua Pokja MFK


peran masing masing dalam
program manajemen fasilitas
dan keselamatan

Terlaksana pelatihan dan tes September Maintenance


secara berkala

Terlaksana pelatihan dan tes September Teknisi Medis


secara berkala

Terlaksana pelatihan dan tes September Maintenance


secara berkala
No. STANDAR / ELEMEN LANGKAH PENEMUAN EP METODE PERBAIKAN
PENILAIAN

1 TKRS 1.1 EP 2 Melakukan penilaian kinerja dari Audit SPI, penilaian indikator
reprentasi pemilik mutu

2 TKRS 1.1 EP 3 Melakukan penilaian kinerja dari direktur Menilai Key Performance Index

3 TKRS 3 EP 5 Melaksanakan pengawasan kinerja staf 1. Review uraian tugas masing-


terhadap visi misi masing karyawan
2. Evaluasi staf dengan form
penilaian
4 TKRS 3.1 EP 5
5 TKRS 3.2 EP 3 Melakukan pertemuan di setiap dan 1. Membuat UMAN pertemuan
antar tingkat di rumah sakit di setiap dan antar tingkat unit

6 TKRS 3.2 EP 4 Meningkatkan dokumentasi (bukti) 1. Pengambilan data dari


komunikasi efektif antar PPA dan unit medical record (CPPT, form
pelayanan konsultasi, dlsbg)

2. Meningatkan kepatuhan
dokumentasi verifikasi dan
readback

7 TKRS 4.1 EP 3 Program PMKP secara berkala Melakukan publikasi capaian


dikomunikasikan kepada staf, termasuk indikator di unit (Print capaian
perkembangan dalam pencapaian indikator)
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

8 TKRS 5 Ep 5 Bukti dampak perbaikan di Rumah Sakit seLaporan bulanan indikator mutu

9 TKRS.6.1Komite
EP 3 PMKP melakukan analisa data dan feedback data
1. Kontrak
laporanManajerial yang sudah habis di perpan

2. Kontrak Klinis belum ada yang melewati 1 tahun

10 TKRS .6.1 EP 4 Kepala bidang dan manajemen berpartisipTiap kepala bidang mengirimkan
11 TKRS.7 EP 2 Tim penapisan tehnologi bidang kesehata Pembuatan tim Penapisan
12 TKRS.7 EP 3 Tim penapisan tehnologi bidang kesehatanRekomdasi tim penapisan

13 TKRS 7.1 EP 3 Agar rumah sakit melakukan evaluasi tentFarmasi melakukan evaluasi de

14 TKRS 7.1 EP 4 Direktur rs menelusuri supaya mencegah pemalsuan obat atau vaksin
15 TKRS 9 EP 3 Setiap unit pelayanan melakukan identifi Setiap pedoman pelayanan unit

16 TKRS 9 EP 3 Setiap unit pelayanan telah menyusun po Saat ini setiap unit pelayanan

17 TKRS 10 Kepala unit pelayanan menggunakan formSaat ini Seluruh unit pelayanan

18 TKRS 11.1 EP 2 Kepala unit pelayanan menyediakan data Evaluasi terhadap kinerja perawa

19 TKRS 11.1 Ep 3 Kepala unit pelayanan menyediakan data un


Evaluasi terhadap kinerja staf kli

20 TKRS 12.2 Ep 3 Regulasi manajemen etis dapat dilaksana Sosialiasai manajemen etis rumah

21 TKRS 12.2 EP 4 Pelaporan dilema etis bila ada asuhan pasFollow up bila terjadi dilema etis

22 TKRS 13 EP 3 Direktur rumah sakit menyelenggarakan pMenyelenggarakan diklat internal


23 TKRS 13 EP 5 Direktur rumah sakit menyediakan sumbeMenyelenggarakan diklat internal
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
JAWAB

Terlaksananya penilaian kinerja Jul-19 Direktur


representasi pemilik

Terlaksananya penilaian kinerja 1 Nov 2019 Koord. PMKP


direktur tepat waktu
Revisi uraian tugas masing- Aug-19 HRD
masing karyawan
Terlaksananya evaluasi staf
dengan form penilaian

Terdokumentasinya setiap Setiap bulan Sekretariat


pertemuan

MIRM

Indikator verifikasi DPJP dan


readback antar PPA

Kepala departemen

Hasil laporan indikator mutu terdLaporan Triwulan


Tiap Departemen dan PMKP

l yang sudah habis di perpanjang


Kontrak
dengan
Klinis
perja
habis mulai tanggalPMKP,Sekretariat
1 Juli 2019

m ada yang melewati 1 tahun Yanmed,Komite

laporan indikator mutu di laporkaLaporan bulanan


PMKP, Kepala Departemen
Laporan kunjungan di berikan kepada Direktur d Ka.Bid Farmasi

Sudah di ada dalam tiap unit Ka.Unit

sudah ada dalam pedoman pelyan


ada pada setiap unitKa.Unit dan HRD

sudah adat format dan isi yang seragam dalam p Ka.Unit dan HRD

KPI perawat dilakukan 1 thnJuli


secara
2019 (evaluasi pertama) HRD

KPI staf klinis lainnya dilakukan


Juli 2019
1 (evaluasi pertama) HRD

Komite etik Komite Etik

Saat ini belum ada pelaporan dilema etis yang terjadi

melakukan sosialisasi budaya rumah sakit HRD ,Diklat


melakukan sosialisasi budaya rumah sakit HRD ,Diklat
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN
1 PAP 2/2 Mensosialisasikan Melaksanakan dan monitor
Rencana asuhan diintegrasikan dan kelengkapan RM yang perlu integrasi rencana asuhan di
dikoordinasikan di dan antar diisi dan koordinasi setiap PPA semua unit pelayanan serta
berbagai unit pelayanan. (lihat juga untuk rencana asuhan dokumentasi pada lembar
ARK 2, EP 3). (D,O,W) terkait.

2 PAP 2/3 Semua pemberian asuhan Kelengkapan RM


Pemberian asuhan diintegrasikan diintegrasikan dan
dan dikoordinasikan di dan antar dikoordinasikan di semua unit
berbagai unit pelayanan. (D,O,W) pelayanan dan
didokumentasikan pada RM

3 PAP 2/4 Melengkapi RM saat adanya Kelengkapan RM


Hasil atau simpulan rapat dari diskusi dari tim PPA
tim PPA atau diskusi lain tentang
kerjasama didokumentasikan
dalam CPPT. (D,W)

4 PAP 2.1/4 evaluasi berkala dilakukan Kelengkapan RM


Rencana asuhan dievaluasi pada semua pasien dan
secara berkala sesuai dengan kemudian dokumentasikan
kondisi pasien, dimutakhirkan, pada berkas rekam medis
atau direvisi oleh tim PPA berdasar
atas asesmen ulang. (D,W)

5 PAP 2.1/5 Melengkapi RM (adanya Kelengkapan RM


Perkembangan tiap pasien verifikasi harian berupa ttd
dievaluasi berkala dan dibuat DPJP)
notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi
harian oleh DPJP. (D,W)

6 PAP 2.3/3 Melengkapi RM Kelengkapan RM


Hasil tindakan dicatat di rekam
medis pasien. (D)
7 PAP 2.4/2 Melengkapi RM (lembar Kelengkapan RM
Pasien dan keluarga diberikan edukasi)
informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan yang tidak diharapkan
(lihat juga HPK 2.1.1, P 2). (D,W)

8 PAP 3/2 Melaksanakan pelatihan Pelatihan pemberian


pemberian pelayanan pada pelayanan pada pasien risiko
pasien risiko tinggi dan tinggi dan pelayanan risiko
pelayanan risiko tinggi tinggi
Melaksanakan pelatihan Pelatihan pemberian
Staf dilatih untuk pemberian pemberian pelayanan pada pelayanan pada pasien risiko
pelayanan pada pasien risiko tinggi pasien risiko tinggi dan tinggi dan pelayanan risiko
dan pelayanan risiko tinggi. (D,O,W) pelayanan risiko tinggi tinggi

9 PAP ¾ lengkapi semua bukti Data yang lengkap


Ada bukti pengembangan pengembangan pelayanan
pelayanan risiko tinggi dimasukkan risiko tinggi dan kemudian
ke dalam program peningkatan dimasukkan dalam program
mutu rumah sakit. (D,W) peningkatan mutu rumah
sakit

10 PAP 3.1/2 Melaksanakan pelatihan EWS Pelatihan EWS


Ada bukti staf klinis dilatih pada perawat dan dokter
menggunakan EWS. (D,W)
11 PAP 3.1/3 EWS dilakukan berkala setiap Mencatat setiap skrining EWS
Ada bukti staf klinis mampu shift dan didokumentasikan pada CPPT
melaksanakan EWS. (D,W,S) pada CPPT

12 PAP 3.1/4 Melengkapi CPPT Mencatat setiap skrining EWS


Tersedia pencatatan hasil EWS. pada CPPT
(D,W)
13 PAP 3.5/3
Ada bukti pelaksanaan asuhan
pasien immuno-suppressed sesuai
dengan regulasi. (D,W).

14 PAP 3.7/2 Penghalang dipasang pada Memasang penghalang pada


Ada bukti pelaksanaan pelayanan semua pasien yang semua pasien yang
penggunaan alat penghalang memerlukan memerlukan
(restraint) sesuai dengan regulasi.
(D,W)

15 PAP 3.7/3 Melaksanan monev bekrala Pelaksanaan monev berkala


Ada bukti dilakukan evaluasi pasien pada lembar dokumentasi
secara berkala. (D,W) terkait

16 PAP 3.8/2 Melengkapi asuhan pada Kelengkapan dokumentasi


Ada bukti pelaksanaan asuhan semua pasien yang
pasien yang lemah dan lanjut usia memerlukan dan kemudian
yang tidak mandiri menerima dokumentasikan semua
asuhan sesuai dengan regulasi.
(D,W)

17 PAP 3.8/3 melaksanakan asuhan pasien Kelengkapan RM


Ada bukti pelaksanaan asuhan anak dan anak dengan
pasien anak dan anak dengan ketergantungan demi
ketergantungan sesuai dengan keamanan dan kenyamanan
regulasi. (D,W) pasien dan dokumentasikan

18 PAP 3.8/4 melaksanakan asuhan pasien Memberi asuhan sesuai SPO


dengan risiko kekerasan dan
risiko lainnya demi keamanan
dan kenyamanan pasien
18 melaksanakan asuhan pasien Memberi asuhan sesuai SPO
Ada bukti pelaksanaan asuhan dengan risiko kekerasan dan
terhadap populasi pasien dengan risiko lainnya demi keamanan
risiko kekerasan dan risiko tinggi dan kenyamanan pasien
lainnya termasuk pasien dengan
risiko bunuh diri sesuai dengan
regulasi. (D,W)

19 PAP 3.9/1 TDD TDD


Ada regulasi pelayanan khusus
terhadap pasien yang mendapat
kemoterapi atau pelayanan lain
yang berisiko tinggi. (R)

20 PAP 3.9/2
Ada bukti pelaksanaan pelayanan
pasien yang mendapat kemoterapi
sesuai dengan regulasi. (D,W)

21 PAP 3.9/3
Ada bukti pelaksanaan pelayanan
risiko tinggi lain (misalnya terapi
hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi) sesuai dengan regulasi.
(D,W)

22 PAP 5/3 Melengkapi dokumentasi Kelengkapan RM


Asuhan gizi terintegrasi mencakup monitor terapi gizi dalam RM
rencana, pemberian, dan monitor
terapi gizi. (D,W)

23 PAP 5/4 Melengkapi Kelengkapan RM


Evaluasi dan monitoring terapi gizi pendokumentasian monitor
dicatat di rekam medis pasien. terapi gizi dalam rekam medis
(lihat AP 2 EP 1). (D)(W) disertai rencana selanjutnya

24 PAP 6/3 Melengkapi dokumentasi Kelengkapan RM


Pasien dan keluarga diberikan (lembar edukasi)
edukasi tentang pelayanan untuk
mengatasi nyeri sesuai dengan
latar belakang agama, budaya,
nilai-nilai pasien, dan keluarga.
(D,W)

25 PAP 6/4 Melengkapi dokumentasi Kelengkapan RM


(lembar edukasi, informed
consent)
25 Melengkapi dokumentasi Kelengkapan RM
Pasien dan keluarga diberikan (lembar edukasi, informed
edukasi tentang kemungkinan consent)
timbulnya nyeri akibat tindakan
yang terencana, prosedur
pemeriksaan, dan pilihan yang
tersedia untuk mengatasi nyeri.
(D,W,S)

26 PAP 6/5 Melaksanakan pelatihan Pelatihan manajemen nyeri


Rumah sakit melaksanakan manajemen nyeri
pelatihan pelayanan mengatasi
nyeri untuk staf. (D,W)

27 PAP 7/2 Dilakukan skrining pada Dokumentasi hasil skrining


Ada bukti skrining dilakukan pada semua pasien yang mendapat
pasien yang diputuskan dengan asuhan terminal dan
kondisi harapan hidup yang kecil dokumentasikan hasil skrining
sesuai dengan regulasi. (D,W)

28 PAP 7/3 dilakukan asesmen awal dan Dokumentasi asesmen awal


Pasien dalam tahap terminal asemen ulang pada semua dan asesmen ulang
dilakukan asesmen awal dan pasien terminal dan
asesmen ulang. (D,W) dokumentasikan

29 PAP 7/4 melengkapi asemen dengan Melengkapi RM


pendokumentasian asuhan
dan layanan pada semua
Hasil asesmen menentukan asuhan pasien tahap terminal
dan layanan yang diberikan. (D,W)

30 PAP 7/5 melengkapi asesmen rasa Melengkapi RM


Asuhan dalam tahap terminal nyeri dan dokumentasikan
memperhatikan rasa nyeri pasien.
(lihat juga HPK 2.2). (D,W)

31 PAP 7.1/3 Melengkapi RM Kelengkapan RM


Pelayanan pasien dalam tahap
terminal memperhatikan gejala,
kondisi, dan kebutuhan kesehatan
atas hasil asesmen. (lihat PAP 1.7
EP 1). (D, W)

32 PAP 7.1/4 Melengkapi Kelengkapan RM


Pelayanan pasien dalam tahap pendokumentasian dengan
terminal memperhatikan upaya upaya mengatasi rasa nyeri
mengatasi rasa nyeri pasien (lihat
juga HPK 2.2). (D,W)

33 PAP 7.1/5 Melengkapi Kelengkapan RM


pendokumentasian dengan
evaluasi keperluan
biopsikososial emosional
budaya dan spiritual
33 Melengkapi Kelengkapan RM
Pelayanan pasien dalam tahap pendokumentasian dengan
terminal memperhatikan evaluasi keperluan
kebutuhan biopsiko- sosial, biopsikososial emosional
emosional, budaya, dan spiritual. budaya dan spiritual
(D,W)
INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
Kelengkapan RM /hari Unit/RM Tim audit RM

RM terisi lengkap /hari Unit / RM Tim audit RM

RM terisi lengkap /hari PPA/Unit

RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audit RM

RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audit RM

RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audit RM

RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audit RM

Bukti pelaksanaan Tba Diklat


pelatihan
Bukti pelaksanaan Tba Diklat
pelatihan

Adanya data /bulan PMKP


pelayanan risiko
tinggi dalam PMKP

Bukti pelaksanaan Tba Diklat


pelatihan

CPPT terisi lengkap /hari Unit Tim Audit RM

CPPT terisi lengkap /hari Unit Tim Audit RM

Penghalang /hari Unit


terpasang dan
adanya evaluasi dari
pemasangan (pada
dokumen terkait)

RM terisi lengkap /hari Unit Tim Audit RM

RM terisi lengkap /hari Unit

RM terisi lengkap /hari Unit

RM terisi lengkap /hari Unit


sesuai asuhan
RM terisi lengkap /hari Unit
sesuai asuhan

TDD TDD TDD

RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim audit RM

RM terisi lengkap /hari Unit/RM

RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audit RM

RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audit RM


RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audit RM

Bukti pelaksanaan Tba Diklat


pelatihan

Kelengkapan RM /hari Unit

RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audi RM

RM terisi lengkap /hari Unit

RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audit RM

RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audit RM

RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audit RM

RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audit RM


RM terisi lengkap /hari Unit/RM Tim Audit RM
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN
1 PN 1/5 Ada bukti pelaksanaan Revisi tim PONEK terbaru Melaksanakan monitoring
sistem monitoring dan Melaksankan rapat bulanan dan evaluasi program
evaluasi program rumah sakit pelayanan PONEK yang RSSIB
sayang ibu dan bayi (RSSIB). mencakup monitoring dan
(D,W) evaluasi pelayanan program
RSSIB.

2 PN 1/ 6 Ada bukti pelaporan Membuat laporan dan Laporan dan analisis


dan analisis yang meliputi 1) analisis pelayanan PONEK bulanan / tahunan
sampai dengan 4) di maksud yang meliputi 1 s/d 4 di
dan tujuan. (D,W) maksud dan tujuan.

3 PN 2/5 Terlaksananya Revisi tim HIV/AIDS terbaru Bukti pelaksanaan


pelatihan untuk pelatihan eksternal
meningkatkan kemampuan
teknis Tim HIV/AIDS sesuai Mengajukan proposal untuk
standar. (D,W) mengikuti pelaksanaan
pelatihan HIV/AIDS untuk
anggota tim yang kemudian
bertanggung jawab untuk
melaksanakan sossialisasi
kepada unit terkait HIV/AIDS
Bukti pelaksanaan
pelatihan internal

4 PN 3.1/4 Ada bukti Melaksanakan evaluasi Melaksanakan monitoring


pelaksanaan sistem pelayanan TB secara berkala dan evaluasi secara
monitoring dan evaluasi berkala
program penanggulangan
tuberkulosis. (D,W)

5 PN 3.1/5 Ada bukti pelaporan Membuat laporan dan Menyusun laporan dan
dan analisis yang meliputi a) analisis berkala yang meliputi analisis berkala
sampai dengan f) di maksud a s.d f di maksud dan tujuian
dan tujuan. (D,W)

6 PN 3.2/1 Tersedia ruang Memperbaiki ruang rawat Perbaikan ruang rawat


pelayanan rawat jalan yang jalan agar sesuai standar jalan sesuai standar
memenuhi pedoman pelayanan TB
pencegahan dan
pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)
7 PN 3.2/3 Tersedia ruang Memperbaiki ruang Perbaikan ruang
pengambilan spesimen pengabilan specimen pengambnilan spesimen
sputum yang memenuhi sputunm yang sesuai PPI sputum
pedoman pencegahan dan
pengendalian infeksi
tuberkulosis. (O,W)

Berkoordinasi dengan tim PPI

8 PN 3.3/2 Ada bukti kepatuhan Melaksanakan pemantauan Audit PPK TB


staf medis terhadap panduan kepatuhan PPK secara
praktik klinis tuberkulosis. berkala.
(D,O,W)

Memastikan tim audit PPK


melaksanakan audit PPK TB

9 PN 3.3/2Terlaksana proses Melaksanakan pelatihan Pelatihan skrining TB saat


skrining pasien tuberkulosis skrining pasien TB kpd staf pendaftaran
saat pendaftaran. (D,O,W) pendaftaran

10 Ada bukti pengunjung Me,buat poster pengguaan Pembuatan poster


mematuhi penggunaan alat APD di tempat-tempat pengguaan APD dengan
pelindung diri (APD) saat tertentu. benar
kontak dengan pasien. (O,W)

Melakukan pelatihan kepada Pelatihan staf


staf untuk dapat mampu
memberikan edukasi kepada
pengunjung untuk
menggunakan APD dengan
benar pada area tertentu

11 PN 4/4 Ada bukti pelaksanaan Revisi tim PPRA Pelaksanaan evaluasi


pengendalian penggunaan berkala
antibiotik terapi dan
profilaksis pembedahan pada
seluruh proses asuhan
pasien. (D,O,W)
Melakukan evaluasi
penggunaan antibiotic terapi
dan profilaksis

12 PN 4/5Direktur melaporkan Mengirimkan laporan PPRA Penguriman laporan PPRA


kegiatan PPRA secara berkala ke KPRA ke KPRA
kepada KPRA. (D,W)
13 PN 4.1/2 Ada bukti kegiatan Melaksanakan program kerja Pelaksanaan program kerja
organisasi yang meliputi a) PPRA yang meliputi a s/d d PPRA
sampai dengan d) di maksud
dan tujuan. (D,W)

14 PN 4.1/3 Ada penetapan Melakukan koordinasi Koordinasi dengan PMKP


indikator mutu yang meliputi dengan PMKP untuk untuk membuat dokumen
a) sampai dengan e) di pembuatan dokumen- pelengkap indikator mutu
maksud dan tujuan. (D,W) dokumen pelengkap
indikator mutu PPRA sesuai a
sd e

15 PN 4.1/4 Ada monitoring dan Melakukan monev program Pelaksanaan monev


evaluasi terhadap program PPRA secara berkala berkala
pengendalian resistensi
antimikroba yang mengacu
pada indikator pengendalian
resistensi antimikroba (D,W)

16 PN 5/3Terlaksananya proses Melaksanakan monev Pelaksanaan monev


pemantauan dan evaluasi berkala berkala
kegiatan. (D,O,W)

17 PN 5.1/5 Ada evaluasi dan Melaksanakan monev Pelaksanaan monev


laporan kegiatan pelayanan. berkala berkala
(D,W)
INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB
Laporan bulanan Tiap bulan Koord PONEK Tim belum
monitoring dan terupdate.
evaluasi prpgram RSSIB

Didapatkannya laporan tba Koord PONEK Tim belum di update


dan analisis rutin
berkala.

Bukti kepesertaan tba Koord HIV/AIDS Tim belum di update


pelatihan eksternal

Bukti pelaksanaan
pelatihan internal

Laporan monitoring Tiap bulan Koord TB Tim belum di update


dan evaluasi berkala

Didapatkannya bukti Tba Koord TB Tim belum


laporan dan analisis terupdate
berkla

Ruang rawat jalan yang 3 bl GA + PPI


sessuai standar
pelayanan TB
Ruang pengambnila 3bl GA + PPI
sputum TB sesuai
standar PPI

Laporan audit PPK TB Tba Komed

Bukti pelaksanaan Tba Diklat


pelatihan

Terpasangnya poster 2 bulan Tim TB, IT,


penggunaan APD pada Diklat
area tertentu

Bukti pelatihan staf

Laporan evaluasi Tiap bulan Tim PPRA Revisi tim PPRA

Laporan PPRA dan /th Tim PPRA,


Bukti pengirman Sekdir, Dir
laporan PPRA ke KPRA
Laporan pelaksanaan /th Tim PPRA
program kerja

Dokumen indikator 1bl Tim PPRA


mutu sesuai PMKP

Laporan Monev berkala /bl Tim PPRA


kepada direktur

Laporan Monev berkala /bl Tim Geri Revisi tim Geriatri


kepada direktur

Laporan Monev berkala /bl Tim Geri


kepada direktur
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN
ELEMEN PENILAIAN EP

1 Standar 5,6,7 On Progress Migrasi Sistem Aplikasi Baru Semua sudah terintergrasi
SIMRS dengan SIMRS

2 Standar 9/ Ep 3 Form-form rekam medis Percetakan form semua formulir sudah


diperbaharui dan sudah di menggunakan nomor,
buatkan penomoran form disosialisasikan dan di
implementasikan

3 Standar 9/ Ep 4 Melengkapi isi rekam Review rekam medis Semua rekam medis terisi
medis pasien setiap bulan dan di dengan lengkap, tepat dan
sosialisasikan ke Unit akurat
terkait

4 Standar 11 & Std 14 SK Direktur tentang Naskah Sumpah Semua yang terkait sudah
sumpah Tenaga Non Medis disumpah
yang masuk ke ruang
rekam medis ( Security,
Cleaning Service, Admin
MCU)

5 Standar 12/ Ep 2 Membuat daftar singkatan Monev daftar singkatan Semua singkatan sesuai
yang telah di tetapkan oleh tiap bulan dengan daftar yang telah
RS ditetapkan oleh RS

6 Standar 13/Ep 3 & 5 1. Merapikan asembling Pengadaan pembatas Semua form rekam medis
rekam medis dengan asembling,Form rekam yang digunakan sudah
memberikan batasan medis diberikan nomor memiliki nomor
sesuai dengan jenis sesuai urutan
pelayanan. 2. Memberikan
nomor formulir rekam
medis

7 Standar 13.1/ Ep 6 Membuat aktivitas Monev aktivitas manajer Sudah dilaksanakan


manajer pelayanan pasien pelayanan pasien aktivitas manajer
dalam rekam medis pelayanan pasien
8 Standar 13.1/ Ep 2 Tulis waktu kedatangan Review rekam medis Sudah tidak ada lagi
dan keluar pasien gawat setiap bulan dan di pengisian rekam medis
darurat di rekam medis sosialisasikan ke Unit yang kosong
pasien terkait

9 Standar 13.2/ Ep 3 Mengadakan pertemuan Review rekam medis & semua individu yang
utuk mensosialisasikan Training berwenang sudah paham
cara koreksi rekam medis cara mengkoreksi rekam
medis yang salah

10 Standar 13.3/ Ep 1& Menginformasikan kepada Review rekam medis Semua rekam medis terisi
2 PPA untuk melengkapi dengan lengkap, tepat dan
rekam medis akurat

11 Standar 13.4/ Ep 2& Review rekam medis setiap Monev rekam medis Semua rekam medis terisi
6 bulan dengan lengkap, tepat dan
akurat
WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
JAWAB

± 1tahun Tony K (IT)

tentative MR &
Purchasing

tuntas MR, Unit


Ranap, Unit
Rajal, Unit OT,
Unit ICU

Tuntas HRD

Tuntas MR

Sekretariat & Belum tersedia


Purchasing pembatas
assembling rekam
medis

dr. Lilian
tuntas MR & UNIT IGD

Juni MR

PPA & MR

MR & Unit
terkait
No STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN FAKTA DAN ANALISIS

1 PAB.2.1(Program mutu dan Ada bukti monitoring dan evaluasi ada data untuk monitor
keselamatan pasien pada pelayanan pelaksanaan asesmen pra sedasi namun evaluasi belum
anestesi, serta sedasi moderat dan dan pra anestesi. (D,W) lengkap
dalam dilaksanakan dan
didokumentasikan.)

2 (Program mutu dan keselamatan Ada bukti monitoring dan evaluasi ada data untuk monitor
pasien pada pelayanan anestesi, proses monitoring status fisiologis namun evaluasi belum
serta sedasi moderat dan dalam selama anestesi. (D,W) lengkap
dilaksanakan dan didokumentasikan.)

3 (Program mutu dan keselamatan Ada bukti monitoring dan evaluasi ada data untuk monitor
pasien pada pelayanan anestesi, proses monitoring ,proses namun evaluasi belum
serta sedasi moderat dan dalam pemulihan anestesi dan sedasi lengkap
dilaksanakan dan didokumentasikan.) dalam. (D,W)

4 (Program mutu dan keselamatan Ada bukti monitoring dan evaluasi ada data untuk monitor
pasien pada pelayanan anestesi, evaluasi ulang bila terjadi konversi namun evaluasi belum
serta sedasi moderat dan dalam tindakan dari lokal/regional ke lengkap
dilaksanakan dan didokumentasikan.) general. (D,W)

5 (Program mutu dan keselamatan Ada bukti pelaksanaan program ada pencatatan namun
pasien pada pelayanan anestesi, mutu dan keselamatan pasien belum ada evaluasi dan
serta sedasi moderat dan dalam dalam anestesi, sedasi moderat belum integrasi dengan
dilaksanakan dan didokumentasikan.) dan dalam dan diintegrasikan dgn pmkp
program mutu RS (lihat PMKP
2.1). (D,W)

6 PAB.3.1(Para profesional pemberi Kompetensi semua staf yang masih ada 3 dari 10 staf
asuhan (PPA) kompeten dan terlibat dalam sedasi tercatat yang data kompetensi nya
berwenang memberikan pelayanan dalam dokumen kepegawaian belum tercatat dalam
sedasi moderat dan dalam serta (lihat KKS 5) (D,W) dokumen kepegawaian
melaksanakan monitoring. )
7 PAB.3.2(Rumah sakit menetapkan Kriteria pemulihan digunakan dan dari 3 dokumen terdapat 2
regulasi untuk tindakan sedasi didokumentasikan setelah selesai yang tidak lengkap
(moderat dan dalam) baik cara tindakan sedasi.(D,W) mencantumkan waktu
memberikan dan memantau penilaian dan dokumentasi
berdasar atas panduan praktik klinis.)

8 PAB.3.3(Risiko, manfaat, dan Pasien dan atau keluarga atau dari 6 pasien dengan
alternatif berhubungan dengan pihak lain yang berwenang yang tindakan terdapat 3 yang
tindakan sedasi moderat dan memberikan keputusan dijelaskan tidak lengkap
didiskusikan dengan pasien dan tentang risiko, keuntungan dan pendokumentasian bukti
keluarga pasien atau dengan mereka alternatif tindakan sedasi. (D,W) penjelasan
yang membuat keputusan yang
mewakili pasien.)

9 (Risiko, manfaat, dan alternatif Pasien dan keluarga atau pihak dari 3 berkas rekam medis
berhubungan dengan tindakan sedasi lain yangg berwenang diberi terdapat 1 yang tidak
moderat dan didiskusikan dengan edukasi tentang pemberian memuat bukti edukasi
pasien dan keluarga pasien atau analgesi pasca tindakan sedasi. pada keluarga
dengan mereka yang membuat (D,W)
keputusan yang mewakili pasien.)

10 PAB.5.1(Risiko, manfaat, dan Pasien dan atau keluarga atau dari 3 berkas rekam medis
alternatif tindakan anestesi pihak lain yg berwenang diberi terdapat 1 yang tidak
didiskusikan dengan pasien dan edukasi tentang pemberian memuat bukti edukasi
keluarga atau orang yang dapat analgesi pasca tindakan anestesi. pada keluarga
membuat keputusan mewakili (D,W)
pasien.)

11 PAB.6.1(Rumah sakit menetapkan Waktu masuk ruang pemulihan dari 6 berkas rekam medis
regulasi untuk memonitor status dan dipindahkan dari ruang terdapat 2 berkas tidak
pasca-anestesi setiap pasien dan pemulihan dicatat dalam form mencatat waktu
dicatat dalam rekam medis pasien. anestesi (D,O,W) pelaksanaan
Pasien dipindahkan dari ruang
pemulihan oleh staf yang kompeten
dan berwenang atau berdasar atas
kriteria baku yang ditetapkan.)
12 (Rumah sakit menetapkan regulasi Hasil pemonitoran dicatat di form dari 5 berkas rekam medis
untuk memonitor status pasca- anestesi (D) terdapat 2 berkas tidak
anestesi setiap pasien dan dicatat mencatat hasil monitor
dalam rekam medis pasien. Pasien
dipindahkan dari ruang pemulihan
oleh staf yang kompeten dan
berwenang atau berdasar atas
kriteria baku yang ditetapkan.)

13 PAB.7.1(Risiko, manfaat dan Pasien, keluarga dan mereka yg dari 4 pasien dengan
alternatif didiskusikan dengan pasien memutuskan diberi edukasi ttg tindakan terdapat 2 yang
dan atau keluarga atau pihak lain risiko, manfaat, komplikasi, tidak lengkap
yang berwenang yang memberikan dampak dan alternatif pendokumentasian bukti
keputusan.) prosedur/teknik terkait rencana edukasi
operasi. (D,W)

14 (Risiko, manfaat dan alternatif Edukasi memuat kebutuhan, dari 3 pasien dengan
didiskusikan dengan pasien dan atau risiko, manfaat dan alternatif tindakan terdapat 2 yang
keluarga atau pihak lain yang penggunaan darah dan produk tidak lengkap
berwenang yang memberikan darah (D,W) pendokumentasian bukti
keputusan.) edukasi

15 PAB.7.3(Ditetapkan rencana asuhan Ada bukti pelaksanaan rencana terdapat 1 dari 3 berkas
pascaoperasi dan dicatat dalam asuhan pasca operasi diubah rekam medis yang tidak
rekam medis.) berdasar asesmen ulang pasien. mendokumentasikan
(D,O,W) perubahan

16 PAB.8(Desain tata ruang operasi Ruang operasi memenuhi sudah ada zona namun
harus memenuhi syarat sesuai persyaratan tentang pengaturan belum jelas batas
dengan peraturan dan perundang- zona berdasarkan tingkat sterilitas
undangan. ) ruangan sesuai peraturan
perundang-undangan. (O,W)

17 (Desain tata ruang operasi harus Ruang operasi memenuhi koridor steril belum
memenuhi syarat sesuai dengan persyaratan koridor steril terpisah dari koridor kotor
peraturan dan perundang-undangan. dipisahkan/tidak boleh terutama pasien
) bersilangan alurnya dengan
koridor kotor. (OW)

18 PAB.8.1(Program mutu dan Ada bukti monitoring dan evaluasi ada data monitor namun
keselamatan pasien dalam pelayanan pelaksanaan asesmen pra bedah. evaluasi belum lengkap
bedah dilaksanakan dan (D,W)
didokumentasikan.)
19 (Program mutu dan keselamatan Ada bukti monitoring dan evaluasi ada data monitor namun
pasien dalam pelayanan bedah pelaksanaan penandaan lokasi evaluasi belum lengkap
dilaksanakan dan didokumentasikan.) operasi. (D,W)

20 (Program mutu dan keselamatan Ada bukti monitoring dan evaluasi ada data monitor namun
pasien dalam pelayanan bedah pelaksanaan surgical safety check evaluasi belum lengkap
dilaksanakan dan didokumentasikan.) List (lihat juga SKP 4). (D.W)

21 (Program mutu dan keselamatan Ada bukti monitoring dan evaluasi ada data monitor namun
pasien dalam pelayanan bedah pemantauan diskrepansi evaluasi belum lengkap
dilaksanakan dan didokumentasikan.) diagnosis pre dan post operasi.
(D,W)
REKOMENDASI METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGGUNG
PENCAPAIAN JAWAB

lengkapi data pelaksanaan Melengkapi dokumentasi pra 85% 3 bulan Ka.Medis


asesmen pra sedasi dan pra sedasi dan pra anastesi
anestesi kemudian lakukan sebelum operasi dimulai
evaluasi serta rencana tindak operasi.
lanjut

lengkapi data pelaksanaan Melengkapi dokumentasi 85% 3 bulan Ka.Medis


asesmen monitoring status assesment monitoring status
fisiologis selama anestesi fisiologis selama operasi dan
kemudian lakukan evaluasi serta terisi lengkap bila operasi
rencana tindak lanjut selesai

lengkapi data pelaksanaan proses Melengkapi dokumentasi 85% 3 bulan Ka.Medis


monitoring proses pemulihan monitoring pemulihan setiap
anestei dan sedasi dalam selesai operasi.
kemudian lakukan evaluasi serta
rencana tindak lanjut

lengkapi data pelaksanaan Belum ada kasus. 0%


konversi tindakan dari lokal ke
general kemudian lakukan evaluasi
serta rencana tindak lanjut

laksanakan monitor serta evaluasi Pelaksanaan program mutu 100% 3 bulan Ka.Medis
dan integrasikan dengan pmkp dan keselamatan dilaporkan
setiap bulan

lengkapi data kepegawaian Kordinasi dengan HRD 3bulan Ka.HRD


terutama kompetensi semua staf
dalam dokumen kepegawaian
lengkapi penilaian pemulihan dan Melengkapi dokumentasi 85% 3 bulan Ka.Medis
catat waktu penilaian serta penilaian pemulihan setiap
dokumentasikan pada semua pasien akan pindah ke
pasien ruangan.

lengkapi pendokumentasian bukti Melengkapi dokumentasi 85% 3 bulan


penjelasan tentang risiko setiap pasien sebelum
keuntungan dan alternatif dilakukan anastesi.
tindakan anestesi pada semua
pasien

lengkapi edukasi pada semua Melengkapi dokumentasi 85% 3 bulan


pasien dan keluarga kemudian setiap pasien selesai
dokumentasikan dilakukan edukasi.

lengkapi edukasi pada semua Melengkapi dokumentasi 85% 3 bulan Ka.Medis


pasien dan keluarga kemudian setiap pasien selesai
dokumentasikan dilakukan edukasi.

lengkapi pelaksanaan pencatatan Melengkapi dokumentasi 3 bulan Ka.Unit


waktu masuk ruang pemulihan waktu setiap pasien masuk
dan keluardari ruang pemulihan dan keluar RR .
pada semua pasien
lengkapi pendokumentasian Melengkapi dokumentasi 85% 3 bulan Ka.Medis
tentang hasil monitor dalam masa monitor setiap pasien pasca
pemulihan pasca anestesi anastesi .

lengkapi pendokumentasian bukti Melengkapi dokumentasi 85% 3 bulan Ka.Medis


edukasi pada semua pasien terkait setiap pasien selesai
rencana operasi dilakukan edukasi.

lengkapi pendokumentasian bukti Melengkapi dokumentasi 85% 3 bulan Ka.Medis


edukasi pada semua pasien yang setiap pasien selesai
memuat kebutuhan risiko manfaat dilakukan edukasi.
dan alternatif penggunaan darah
serta produk darah

agar dilengkapi pendokumentasian Melengkapi dokumentasi 85% 3 bulan Ka.Medis


apabila ada prubahan rencana setiap pasien bila ada
asuhan pasca operasi sesuai perubahan rencana.
asesmen ulang

pertegas batas zona dan patuhi Sudah terlaksana 100% Ka.Medis


persyaratan keluar mauk maing
masing zona

agar dibuat aturan sehingga ada Akan didiskusikan ke Ka.Medis


pemisahan antara koridor kotor management
dengan koridor steril

laksanakan evaluasi pelaksanaan Melengkapi dokumentasi pra 85% 3 bulan Ka.Medis


asesmen pra bedah pada semua bedah setiap pasien yang
pasien dan buat perencanaan akan dilakukan tindakan
tindak lanjut untuk peningkatan bedah.
mutu
laksanakan evaluasi pelaksanaan Melengkapi dokumentasi 85% 3 bulan Ka.Medis
penandaan lokasi operasi dan buat setiap pasien yang akan
perencanaan tindak lanjut untuk dilakukan tindakan bedah.
peningkatan mutu

laksanakan evaluasi pelaksanaan Melengkapi dokumentasi 100% 3 bulan Ka.Medis


surgical safety checklist pada surgical safety check list
semua pasien dan buat setiap pasien yang akan
perencanaan tindak lanjut untuk dilakukan tindakan bedah.
peningkatan mutu

laksanakan evaluasi pemantauan Belum ada kasus. 0% 0%


diskrepansi diagnosi pre dan post
operasi dan buat perencanaan
tindak lanjut untuk peningkatan
mutu
KET
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN PENILAIAN
1 ARK 1 / 2 Ada pelaksanaan proses skrining Melengkapi RM
baik di dalam maupun di luar rumah sakit.
(D,W)

2 ARK 1.1/2 Ada pelaksanaan penggunaan Melaksanakan pelatihan


proses triase berbasis bukti yang digunakan
untuk memprioritaskan pasien sesuai
dengan kegawatannya.(D,W)

3 ARK 1.3/2 Pasien diberi tahu alasan Melaksanakan edukasi pasien dan
penundaan dan kelambatan pelayanan dan mendokumentasikan
diberi informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien dan
dicatat di rekam medis. (D,W)

4 ARK 2/6 Staf memahami dan melaksanakan Melaksanakan pelatihan


semua proses sesuai dengan regulasi. (D,W)

5 ARK 2/7 Ada pelaksanaan sistem Membuat sistem pendaftaran


pendaftaran rawat jalan dan rawat inap online
secara online. (D,W) (lihat juga MIRM 1)

6 ARK 2.1/1 Penjelasan termasuk rencana Melaksanakan review rekam medis


asuhan didokumentasikan. (D,W) berkala

Melaksankan edukasi staf tentang


pentingnya pengisian rekam medis
dengan baik

7 ARK 2.2/3 Dilakukan evaluasi terhadap Melakasanakan monitoring dan


pengaturan alur pasien secara berkala dan evaluasi secara berkala dan
melaksanakan upaya perbaikannya. (D,O,W) dilakukan pendokumentasian
dengan baik

8 ARK 2.3/3 Staf terlatih untuk melaksanakan Melaksanakan pelatihan


kriteria. (D,W)
9 ARK 3/2 Proses P3 dan pelaksanaannya Melengkapi RM
dicatat direkam medis sesuai regulasi RS.
(D,W) (Lihat AP 2 dan ARK 4)

10 ARK 3.1/3 Pasien diskrining untuk Melengkapi RM


kebutuhan pelayanan manajemen
pelayanan pasien (D,W)

11 ARK 3.1/4 Pasien yang mendapat Melengkapi RM


pelayanan MPP, pencatatannya dilakukan
dalam Form MPP selalu diperbaharui untuk
menjamin komunikasi dengan PPA. (D,W)

12 ARK3.3/7 Form tersebut memuat keadaan Melengkapi RM


pasien pada waktu dipindah (transfer). (D)

13 ARK 4/4 Ada bukti pelaksanaan tentang Melaksanakan sosialisasi


pasien yang diizinkan untuk keluar
meninggalkan rumah sakit selama periode
waktu tertentu. (D,W)

14 ARK 4.1/1 Ada bukti pemulangan pasien Melaksanakan sosialisasi


yang rencana pemulangannya kompleks
(discharge planning) dimulai sejak awal
pasien masuk rawat inap melibatkan semua
PPA terkait serta difasilitasi oleh MPP, untuk
kesinambungan asuhan sesuai dengan
kondisi kesehatan dan kebutuhan
pelayanan pasien. (D,W)

Melengkapi RM
15 ARK 4.2/6 Ringkasan pulang memuat Melengkapi RM
instruksi tindak lanjut dan dijelaskan
kepada pasien dan keluarga. (D)

16 ARK 4.3/4 Proses tersebut dievaluasi untuk Melakasanakan monitoring dan


memenuhi kebutuhan para DPJP dan evaluasi secara berkala dan
meningkatkan mutu serta keselamatan dilakukan pendokumentasian
pasien. (D,W) dengan baik
17 ARK 4.4/2 Ada bukti pemberian edukasi Melaksanakan edukasi pasien dan
kepada pasien tentang risiko medis akibat mendokumentasikan
asuhan medis yang belum lengkap. (D,O,W)

18 ARK 4.4.1/2Rumah sakit melakukan Melengkapi RM


identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. (D,W)

19 ARK 4.4.1/3 Rumah sakit melaporkan ke Melengkapi RM


pada pihak yang berwenang bila ada
indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan. (D,W)

20 ARK 5.1/2 Selama proses rujukan ada staf Melaksanakan monitoring dan
yang kompeten sesuai dengan kondisi dilakukan pendokumentasian
pasien yang selalu memonitor dan dengan baik
mencatatnya dalam rekam medis. (D,W)

21 ARK 5.1/4 Ada proses serah terima pasien Melaksanakan serah terima dan
antara staf pengantar dan yang menerima. dilakukan pendokumentasian
(D,O,W) dengan baik

22 ARK 5.1/5 Pasien dan keluarga dijelaskan Melaksanakan penjelasan dan


apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dilakukan pendokumentasian
dapat dilaksanakan. (D) dengan baik

23 ARK 5.2/1 Dokumen rujukan berisi nama Melengkapi RM


dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang
menyetujui menerima pasien. (D)

24 ARK 5.2/4 Proses rujukan dievaluasi dalam Melakasanakan monitoring dan


aspek mutu dan keselamatan pasien. (lihat evaluasi secara berkala dan
PMKP.7) (D,O.W) dilakukan pendokumentasian
dengan baik
METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG
PENCAPAIAN JAWAB

Pelengkapan RM RM terisi lengkap /hari Unit / RM

Pelaksanaan pelatihan Bukti pelaksanaan Tiap rekrut Diklat


pelatihan

Pelaksanaan edukasi dan Bukti pelaksaaan Rutin Unit/RM


pendokumentasian edukasi dalam RM

Pelaksanaan pelatihan Bukti pelaksanaan Tiap rekrut Diklat


pelatihan

Berkoordinasi dengan IT untuk Beerlakunya sistem 4bl IT


membuat pendaftaran online pendaftaranm online

Pelaksanaan Review rekam medis Rekam medis terisi Tiap bulan RM, Unit
berkala, dan edukasi staf mengenai lengkap
pentingnya mengisi rekam medis
denagn baik

Pelaksanan berkala yang disertai Dokumen bukti Tiap bulan Unit


dengan dokumentasi dengan baik pelaksanaan teseredia
dengan baik

Pelaksanaan pelatihan Bukti pelaksanaan Tiap rekrut Diklat


pelatihan
Pelengkapan RM RM terisi lengkap /hari Unit / RM

Pelengkapan RM RM terisi lengkap /hari Unit / RM

Pelengkapan RM RM terisi lengkap /hari Unit / RM

Pelengkapan RM RM terisi lengkap /hari Unit / RM

Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan Tiap rekrut Diklat


sosialisasi

Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan Tiap rekrut Diklat


sosialisasi

RM terisi lengkap Tiap hari


Pelengkapan RM Unit/RM
Pelengkapan RM RM terisi lengkap /hari Unit / RM

Pelaksanan berkala yang disertai Dokumen bukti Tiap bulan Unit


dengan dokumentasi dengan baik pelaksanaan teseredia
dengan baik
Pelaksanaan edukasi dan Bukti pelaksaaan Rutin Unit/RM
pendokumentasian edukasi dalam RM

Pelengkapan RM RM terisi lengkap /hari Unit / RM

Pelengkapan RM RM terisi lengkap /hari Unit / RM

Pelaksanan monitoring dengan Dokumen bukti Tiap hari Unit


dokumentasi dengan baik pelaksanaan tersedia
dengan baik

Pelaksanan serah terima dengan Dokumen bukti Tiap hari Unit


dokumentasi dengan baik pelaksanaan tersedia
dengan baik

Pelaksanan penjelasan dengan Dokumen bukti Tiap hari Unit


dokumentasi dengan baik pelaksanaan tersedia
dengan baik

Pelengkapan RM RM terisi lengkap /hari Unit / RM

Pelaksanan berkala yang disertai Dokumen bukti Tiap bulan Unit


dengan dokumentasi dengan baik pelaksanaan teseredia
dengan baik
KETERANGAN

Tim audit RM
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN
1 AP.1(Rumah sakit menentukan isi, Membentuk Tim Review Rekam Melaksanakan review
jumlah dan jenis asesmen awal Medis yang terdiri dari rekam medis secara
pada disiplin medis dan Perwakilan masing masing unit, regular sesuai waktu yang
keperawatan yang meliputi komponen pelayanan, ditentukan
pemeriksaan fisik, riwayat keperawatan, penunjang medis
kesehatan, pengkajian pasien dari dan rekam medis
aspek biologis, psikologis, sosial,
ekonomi, kultural dan spiritual
pasien. )

EP 3 Ada bukti pelaksanaan isi, · Unit rekam medis membuat


jumlah dan jenis asesmen awal SOP kelengkapan pengisian RM
disiplin keperawatan (D,W) yang diserahkan kepada masing-
masing unit

· Pelatihan/ sosialisasi kepada


karyawan baru:
Pengisian MR kepada semua
PPA
Pelatihan asesmen awal
Pelatihan skrining dan triase
untuk PPA terkait
Pelatihan mengenai asesmen
awal risiko jatuh, asesmen ulang
dan penanganan yang sesuai

Pelatihan asesmen/ manajemen


nyeri
2 EP 4 Ada bukti keterlibatan · Membentuk Tim Review · Melaksanakan review
keluarga dalam melengkapi Rekam Medis rekam medis secara
asesmen awal. (D,W) (lihat HPK 2 regular sesuai waktu yang
EP1) · SOP kelengkapan pengisian ditentukan
RM yang diserahkan kepada
masing-masing unit

· Pelatihan/ sosialisasi terkait


edukasi kepada pasien

3 Ada bukti pelaksanaan asesmen · Membentuk Tim Review · Melaksanakan review


awal pasien rawat inap meliputi Rekam Medis rekam medis secara
faktor bio-psiko-sosio-kultural- regular sesuai waktu yang
spiritual. (D,W) · SOP kelengkapan pengisian ditentukan
RM yang diserahkan kepada
masing-masing unit
spiritual. (D,W) ditentukan

· Pelatihan/ sosialisasi kepada


karyawan baru:
Pengisian MR kepada semua
PPA
Pelatihan asesmen awal
Pelatihan skrining dan triase
untuk PPA terkait
Pelatihan mengenai asesmen
awal risiko jatuh, asesmen ulang
dan penanganan yang sesuai

Pelatihan asesmen/ manajemen


nyeri
4 Ada bukti pelaksanaan asesmen · Membentuk Tim Review · Melaksanakan review
awal pasien rawat inap harus Rekam Medis rekam medis secara
selesai dalam waktu 24 jam atau regular sesuai waktu yang
lebih cepat sesuai dengan kondisi · SOP kelengkapan pengisian ditentukan
pasien. (D,W) RM yang diserahkan kepada
masing-masing unit

· Pelatihan/ sosialisasi kepada


karyawan baru:
Pengisian MR kepada semua
PPA
Pelatihan asesmen awal
Pelatihan skrining dan triase
untuk PPA terkait
Pelatihan mengenai asesmen
awal risiko jatuh, asesmen ulang
dan penanganan yang sesuai

Pelatihan asesmen/ manajemen


nyeri
5 Ada bukti pelaksanaan asesmen · Membentuk Tim Review · Melaksanakan review
awal pasien rawat jalan meliputi Rekam Medis rekam medis secara
faktor bio-psiko-sosio-kultural- regular sesuai waktu yang
spiritual. (D,W) · SOP kelengkapan pengisian ditentukan
RM yang diserahkan kepada
masing-masing unit

· Pelatihan/ sosialisasi kepada


karyawan baru:
Pengisian MR kepada semua
PPA
Pelatihan asesmen awal
Pelatihan skrining dan triase
untuk PPA terkait
Pelatihan mengenai asesmen
awal risiko jatuh, asesmen ulang
dan penanganan yang sesuai

Pelatihan asesmen/ manajemen


nyeri
6 Ada bukti pelaksanaan asesmen · Membentuk Tim Review · Melaksanakan review
awal pasien gawat darurat Rekam Medis rekam medis secara
meliputi faktor bio-psiko-sosio- regular sesuai waktu yang
kultural-spiritual berfokus pada · Unit rekam medis membuat ditentukan
kondisi pasien. (D,W) SOP kelengkapan pengisian RM
yang diserahkan kepada masing-
masing unit

· Pelatihan/ sosialisasi kepada


karyawan baru:
Pengisian MR kepada semua
PPA
Pelatihan asesmen awal
Pelatihan skrining dan triase
untuk PPA terkait
Pelatihan mengenai asesmen
awal risiko jatuh, asesmen ulang
dan penanganan yang sesuai

Pelatihan asesmen/ manajemen


nyeri
7 AP 1.4 EP 3 Pasien dengan risiko · Membentuk Tim Review · Melaksanakan review
nutrisional dilanjutkan dengan Rekam Medis rekam medis secara
asesmen gizi. (D,W) regular sesuai waktu yang
ditentukan

· SOP kelengkapan pengisian


RM yang diserahkan kepada
masing-masing unit

· Pelatihan/ sosialisasi kepada


karyawan baru:

Pengisian MR kepada semua


PPA
Sosialisasi asesmen awal,
skrining risiko nutrisional,
asesesmen gizi untuk PPA
terkait
8 AP 1.4.1 EP 2 Pasien diskrining · Membentuk Tim Review · Melaksanakan review
untuk kebutuhan fungsional Rekam Medis rekam medis secara
termasuk risiko jatuh. (lihat SKP 6) regular sesuai waktu yang
(D,W) ditentukan

· SOP kelengkapan pengisian


RM yang diserahkan kepada
masing-masing unit

· Pelatihan/ sosialisasi kepada


karyawan baru:
Pengisian MR kepada semua
PPA
Pelatihan asesmen awal
Pelatihan skrining dan triase
untuk PPA terkait
Pelatihan mengenai asesmen
awal risiko jatuh, asesmen
ulang dan penanganan yang
sesuai

9 AP 1.4.1 EP 3 Pasien dengan · Membentuk Tim Review · Melaksanakan review


kebutuhan fungsional lanjutan Rekam Medis rekam medis secara
termasuk risiko jatuh, regular sesuai waktu yang
memperoleh asuhan yang sesuai ditentukan
ketentuan RS. (D,W)
· Unit rekam medis membuat
SOP kelengkapan pengisian RM
yang diserahkan kepada masing-
masing unit

· Pelatihan/ sosialisasi kepada


karyawan baru:
Pengisian MR kepada semua
PPA
Pelatihan asesmen awal
Pelatihan skrining dan triase
untuk PPA terkait
Pelatihan mengenai asesmen
awal risiko jatuh, asesmen
ulang dan penanganan yang
sesuai

10 AP 1.5 EP 2 Apabila diidentifikasi · Membentuk Tim Review · Melaksanakan review


ada rasa nyeri pada asesmen awal, Rekam Medis rekam medis secara
lakukan asesmen lebih mendalam, regular sesuai waktu yang
sesuai dengan umur pasien, dan ditentukan
pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)
10 AP 1.5 EP 2 Apabila diidentifikasi · Melaksanakan review
ada rasa nyeri pada asesmen awal, rekam medis secara
lakukan asesmen lebih mendalam, regular sesuai waktu yang
sesuai dengan umur pasien, dan ditentukan
pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter, · SOP kelengkapan pengisian
kekerapan/frekuensi, lokasi dan RM yang diserahkan kepada
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6 masing-masing unit
EP 1)

· Pelatihan/ sosialisasi kepada


karyawan baru:

Pengisian MR kepada semua


PPA
Pelatihan asesmen awal
Pelatihan skrining dan triase
untuk PPA terkait
Pelatihan asesmen/
manajemen nyeri
11 AP 1.5 EP 3Asesmen dicatat · Membentuk Tim Review · Melaksanakan review
sedemikian sehingga memfasilitasi Rekam Medis rekam medis secara
asesmen ulangan yang teratur dan regular sesuai waktu yang
tindak lanjut sesuai kriteria yang ditentukan
dikembangkan oleh RS dan
kebutuhan pasien. (D,W) · SOP kelengkapan pengisian
RM yang diserahkan kepada
masing-masing unit

· Pelatihan/ sosialisasi kepada


karyawan baru:

Pengisian MR kepada semua


PPA
Pelatihan asesmen awal
Pelatihan skrining dan triase
untuk PPA terkait
Pelatihan asesmen/
manajemen nyeri
12 Ada bukti asesmen ulang oleh PPA · Membentuk Tim Review · Melaksanakan review
lainnya dilaksanakan dengan Rekam Medis rekam medis secara
interval sesuai regulasi RS. (D,W) regular sesuai waktu yang
ditentukan

· SOP kelengkapan pengisian


RM yang diserahkan kepada
masing-masing unit
· Pelatihan/ sosialisasi kepada
karyawan baru:

Asesmen pasien secara


berkelanjutan
Pengisian MR kepada semua
PPA
13 AP 3 E 2 PPA yang kompeten dan Kredensial Kedensial
berwenang melakukan asesmen
awal dan asesmen ulang (D,W)

14 EP 3 Asesmen gawat darurat Kredensial Kedensial


dilaksanakan oleh PPA yang
kompeten dan berwenang. (D,W)

15 AP 4 EP 1 Ada bukti hasil asesmen · Membentuk Tim Review · Melaksanakan review


awal dan asesmen ulang oleh Rekam Medis rekam medis secara
masing-masing PPA diintegrasikan. regular sesuai waktu yang
(D,W) · SOP kelengkapan pengisian ditentukan
RM yang diserahkan kepada
masing-masing unit

16 AP.5.1(Rumah sakit menetapkan Rapat bulanan internal Rapat bulanan internal


regulasi bahwa seorang (atau
lebih) yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab
mengelola pelayanan
laboratorium.)

EP 2 Ada bukti pelaksanaan Dokumentasi penyusunan dan Dokumentasi penyusunan


penyusunan dan evaluasi regulasi. evaluasi regulasi dan evaluasi regulasi
(D,W)

17 Ada bukti pelaksanaan monitoring Evaluasi pada semua jenis Evaluasi pada semua jenis
dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium. (D,W)
dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium pelayanan laboratorium
pelayanan laboratorium. (D,W)

18 Staf laboratorium yang membuat · Kredensial · Kredensial


interpretasi, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga
KKS.10 ). (D,W)

· Pelatihan · Pelatihan eksternal


· Pelatihan internal

19 Staf laboratorium dan staf lain · Kredensial · Kredensial


yang melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan tes di ruang
rawat (TRR / Point of Care Testing)
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS.4, EP 1).
(D,W)

· Pelatihan · Pelatihan eksternal


· Pelatihan internal

20 Ada pelaksanaan orientasi dan Pelatihan K3untukbekerja di Pelatihan K3untukbekerja


pelatihan berkelanjutan (ongoing) laboratorium di laboratorium
bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya. (lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)

21 Ada bukti unit laboratorium · Pelatihan K3untukbekerja di · Pelatihan


melaksanakan manajemen risiko laboratorium K3untukbekerja di
fasilitas dan risiko infeksi sesuai laboratorium
regulasi di RS (D,W)
melaksanakan manajemen risiko
fasilitas dan risiko infeksi sesuai
regulasi di RS (D,W)

· Pelatihan PPI terkait bekerja · Pelatihan PPI terkait


di laboratorium bekerja di laboratorium

22 Hasil laboratorium yang kritis Mencatat setiap hasil Melakukan pencatatan


dicatat didalam rekam medis laboratorium kritis di CPPT/ pada berkas RM yang
pasien (lihat juga SKP 2 .1 EP 2 ) Rekam Medis terdapat nilai kritis pasien
(D,W)

23 Ada bukti tindak lanjut dari Melakukan pencatatan tindak Melakukan pencatatan
pelaporan hasil laboratorium yang lanjut dari pelaporan hasil nilai tindak lanjut dari
kritis secara kolaboratif. (D,W) kritis pasien pelaporan hasil nilai kritis
pasien

25 Ada bukti pencatatan dan evaluasi Melakukan evaluasi pada hasil Melakukan evaluasi pada
waktu penyelesaian pemeriksaan waktu penyelesaian hasil waktu penyelesaian
laboratorium. (D,W) pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan laboratorium
didokumentasikan dan didokumentasikan

26 Ada bukti pencatatan dan evaluasi Melakukan evaluasi pada hasil Melakukan evaluasi pada
waktu penyelesaian pemeriksaan waktu penyelesaian hasil waktu penyelesaian
cito. (D,W) pemeriksaan CITO laboratorium pemeriksaan CITO
dan didokumentasikan laboratorium dan
didokumentasikan

27 AP.5.5(Rumah sakit menetapkan Pelatihan petugas terkait Pelatihan petugas terkait


regulasi yang mengatur tentang uji
fungsi, inspeksi, pemeliharaan,
kalibrasi secara tetap (regular)
terhadap semua peralatan yang
digunakan untuk pemeriksaan di
laboratorium dan hasil
pemeriksaan didokumentasikan.)
EP 9 Melakukan uji fungsi, inspeksi, Melakukan uji fungsi,
pemeliharaan berkala, dan inspeksi, pemeliharaan
kalibrasi sesuai waktu yang berkala, dan kalibrasi
ditentukan oleh petugas yang sesuai waktu yang
terlatih ditentukan oleh petugas
yang terlatih

Terhadap kegiatan a) s/d g ) dalam


Maksud dan tujuan dilakukan
evaluasi berkala dan tindak lanjut
(D,W)

28 AP 5.6/3 Melakukan evaluasi atas


Ada bukti pelaksanaan hasil audit reagen secara
evaluasi/audit semua reagen. akurasi dan presisi
(D,W)

29 AP 5.8/2 Memonitor semua


Pemeriksaan laboratorium harus permintaan laboratorium
dilengkapi dengan permintaan harus dilengkapi dengan
pemeriksaan tertulis disertai ringkasan klinis
dengan ringkasan klinis. (D,W)

30 AP 5.9/5 Melakukan
Ada bukti pelaksanaan tindakan pendokumentasian pada
koreksi cepat dan dokumentasinya semua tindakan koreksi
terhadap masalah yang timbul. cepat apabila ada masalah
(D,W) pada prosedur kendali
mutu pelayanan
D,W)
31 AP 5.11/2 Melengkapi berkas rekam
Pemberian darah harus medis dengan surat
mendapatkan persetujuan dari persetujuan tindakan
pasien atau keluarga, yang pelayanan darah
sebelumnya telah mendapatkan
penjelasan tentang tujuan,
manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan
produk darah. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)

32 Ada bukti dilaksanakan monitoring Dokumentasi pemberian Dokumentasi pemberian


dan evaluasi pemberian transfusi transfuse darah transfuse darah
darah dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3
dan PMKP 9.2 EP 2)
33 Seorang profesional yang
kompeten dan berwenang,
ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)

34 AP.5.11.2(Rumah sakit Program kendali mutu


menetapkan program dan
pelaksanaan kendali mutu.
Pelayanan darah sesuai peraturan
perundang-undangan.)

Ditetapkan program kendali mutu.


(R)
35 Ada bukti pelaksanaan program Monitoring dan evaluasi Monitoring dan evalusi
kendali mutu. (D,W)
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGGUNG KETERANGAN
JAWAB
Laporan monitoring dan /hari Unit Rekam Medis
evaluasi kelengkapan rekam
medis

· UMAN pelatihan- /bulan · Diklat


pelatihan terkait

/ada · PJ msing-masing
perekrutan unit

Laporan monitoring dan /hari · Unit Rekam Medis


evaluasi kelengkapan rekam
medis
/bulan

/ada
perekrutan

Laporan monitoring dan /hari · Unit Rekam Medis


evaluasi kelengkapan rekam
medis
/bulan · Diklat
/ada · PJ msing-masing
perekrutan unit

Laporan monitoring dan /hari · Unit Rekam Medis


evaluasi kelengkapan rekam
medis
/bulan · Diklat

/ada · PJ unit rawat inap


perekrutan

Laporan monitoring dan /hari · Unit Rekam Medis


evaluasi kelengkapan rekam
medis
/bulan · Diklat

/ada · PJ unit rawat jalan


perekrutan
Laporan monitoring dan /hari · Unit Rekam Medis
evaluasi kelengkapan rekam
medis
/bulan · Diklat

/ada · PJ unit gawat


perekrutan darurat

· Laporan monitoring dan /hari · Unit Rekam Medis


evaluasi kelengkapan rekam
medis

· UMAN pelatihan /bulan · Diklat

/ada · PJ Unit rawat inap,


perekrutan rawat jalan,
keperawatan, gizi
· Laporan monitoring dan /hari · Unit Rekam Medis
evaluasi kelengkapan rekam
medis

· UMAN pelatihan /bulan · Diklat

/ada · PJ Keperawatan
perekrutan

· Laporan monitoring dan /hari · Unit Rekam Medis


evaluasi kelengkapan rekam
medis

· UMAN pelatihan /bulan · Diklat

/ada · PJ Keperawatan
perekrutan

· Laporan monitoring dan /hari · Unit Rekam Medis


evaluasi kelengkapan rekam
medis
· UMAN pelatihan /bulan · Diklat

/ada · PJ Medis,
perekrutan Keperawatan, rawat
inap, rawat jalan,
gawat darurat

· Laporan monitoring dan /hari · Unit Rekam Medis


evaluasi kelengkapan rekam
medis

· UMAN pelatihan /bulan · Diklat

/ada · PJ Medis,
perekrutan Keperawatan, rawat
inap, rawat jalan,
gawat darurat

· Laporan monitoring dan /hari · Unit Rekam Medis


evaluasi kelengkapan rekam
medis

· UMAN pelatihan /bulan · Diklat


/ada · PJ Medis,
perekrutan Keperawatan,
Penunjang medis

SKK dan RKK PPA /rekrut · HRD

· SDM
· Yanmed
· Komite Kredensial

SKK dan RKK PPA /rekrut · HRD

· SDM
· Yanmed
· Komite Kredensial

Laporan monitoring dan /hari · Unit Rekam Medis


evaluasi kelengkapan rekam
medis
/bulan

/ada
perekrutan
UMAN Rapat bulanan /bulan · Kepala
internal unit Laboratorium

· PJ Unit
Laboratorium

Laporan bulanan setiapjenis /bulan · Kepala


pelayanan laboratorium Laboratorium
yang mencakup evaluasi
pelayanan laboratorium
yang mencakup evaluasi

/tahun · PJ Unit
Laboratorium
SPK dan RKK /tahun atau · SDM
pada saat
orientasi

· HRD
· Penunjang Medis

· Komite Kredensial

· Diklat
SPK dan RKK /tahun atau · SDM
pada saat
orientasi

· HRD
· Penunjang Medis

· Komite Kredensial

· Diklat
· UMAN Pelatihan /tahun atau · PJ Unit
pada saat Laboratorium
orientasi

· Setiap petugas harus · Diklat


tersertifikasi

· UMAN Pelatihan /tahun atau · PJ Unit


pada saat Laboratorium
orientasi
pada saat
orientasi

· Setiap petugas harus · Diklat


tersertifikasi

· PPI
Bukti di RM · PPA terkait

Evaluasi hasil tindak lanjut /kasus · PJ Unit


Laboratorium

Laporan dan evaluasi /bulan


bulanan/tahunan hasil lab
kritis

/tahun
Laporan dan evaluasi /bulan PJ Unit Laboratorium
bulana

Laporan dan evaluasi /bulan PJ Unit Laboratorium


bulana

Dokumentasi semua PJ Unit Laboratorium


tindakan
Laporan triwulan PJ Unit Laboratorium

Form laboratorium yang Rekam Medis


diisi lengkap dengan Unit Laboratorium
ringkasan klinis

Berkas rekam medis pasien Unit Rekam Medis


yang melakukan transfusi Unit Rawat Inap,
darah lengkap dengan jalan, IGD, OT, HD
lembar persetujuan

Laporan dan evaluasi angka PJ Laboratorium


reaksi transfusi
SPK dan RKK Kepala Unit
Laboratorium

PJ Unit Laboratorium

Laporan monitoring dan /tahun PJ Unit Laoratorium


evaluasi pelayanan darah
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN
1 PPI.4(Pimpinan rumah sakit Tersedia fasilitas yang cukup Penyediaaan fasilitas sudah
menyediakan sumber daya untuk menunjang pelaksanaan menunjang program PPI seperti :
untuk mendukung program PPI. (O,W) penyediaan handrub,tisue dll
pelaksanaan program PPI.)

2 (Pimpinan rumah sakit Rumah sakit mempunyai sistem Sudah semua data PPI dapat
menyediakan sumber daya informasi untuk mendukung dianalisis diubah menjadi
untuk mendukung program PPI, khususnya terkait informasi oleh SIM RS
pelaksanaan program PPI.) dengan data dan analisis angka
infeksi. (D,O,W)

3 (Pimpinan rumah sakit Rumah sakit menyediakan RS sudah menyediakan fasilitas


menyediakan sumber daya sumber informasi dan referensi untuk mendapatkan informasi
untuk mendukung terkini yang dapat diperoleh dari ilmiah melalui internet dan
pelaksanaan program PPI.) a) sampai dengan f) pada maksud semua pegawai bisa mengakses
dan tujuan. (D,O,W)

4 PPI.5(Rumah sakit mempunyai Ada bukti pelaksanaan program Program kesehatan kerja sudah
program PPI dan kesehatan PPI untuk menurunkan risiko berjalan menyeluruh pada
kerja secara menyeluruh tertular infeksi pada staf klinis semua petugas ada pemeriksaan
untuk mengurangi risiko dan nonklinis (kesehatan kerja). swab dubur pada pegawai diunit
tertular infeksi yang berkaitan ( lihat juga KKS 8.4). (D,O,W,S) gizi Vaksinasi Hepatitis pada
dengan pelayanan kesehatan sebagian pegawai
pada pasien, staf klinis, dan
nonklinis.)

5 PPI.6.1(Rumah sakit Ada bukti rumah sakit telah Tingkatkan pelaksanaan analisis
menelusuri risiko infeksi, melakukan investigasi dan analisis risiko infeksi laksanakan
tingkat infeksi, dan risiko infeksi serta diintegrasikan investigasi serta diintegrasikan
kecenderungan dari infeksi dengan program mutu dan dengan program PMKP Sediakan
terkait layanan kesehatan keselamatan pasien. (D,W) buktinya
untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.)
6 (Rumah sakit menelusuri risiko Ada bukti rumah sakit telah Tingkatkan perancangan ulang
infeksi, tingkat infeksi, dan merancang ulang penurunan penurunan risiko infeksi yang
kecenderungan dari infeksi infeksi berdasar atas investigasi didasarkan pada hasil investigasi
terkait layanan kesehatan dan hasil analisis. (D,W) dan hasil analisis
untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.)

7 (Rumah sakit menelusuri risiko Ada bukti rumah sakit telah Bukti rancang ulang sudah di
infeksi, tingkat infeksi, dan melaksanakan rancang ulang lakukan
kecenderungan dari infeksi yang ada di EP 2 (D,W)
terkait layanan kesehatan
untuk menurunkan angka
infeksi tersebut.)

8 PPI.7(Rumah sakit Rumah sakit melaksanakan Pelaksanaan pencampuran


melaksanakan identifikasi strategi untuk menurunkan risiko sebagian obat intravena
prosedur dan proses asuhan infeksi pada prosedur dan proses dilakukan d ruang terpisah
invasif yang berisiko infeksi asuhan invasif yang berisiko
serta menerapkan strategi infeksi. (D,O,W,S)
untuk menurunkan risiko
infeksi.)

9 (Rumah sakit melaksanakan Rumah sakit telah melaksanakan


identifikasi prosedur dan kegiatan pelatihan untuk
proses asuhan invasif yang menurunkan risiko infeksi di
berisiko infeksi serta dalam proses-proses kegiatan
menerapkan strategi untuk tersebut. (D,W)
menurunkan risiko infeksi.)

10 PPI.7.2.1(Bila sterilisasi Ada bukti monitoring, evaluasi, Sudah Lakukan monitoring


dilakukan melalui kerjasama dan tindak lanjut pelaksanaan terhadap penggunaan alat medis
dengan pihak di luar rumah penggunaan kembali (reuse) yang di reuse
sakit harus dilakukan oleh bahan medis habis pakai sesuai
lembaga yang memiliki butir a) sampai dengan g) pada
sertifikasi mutu.) maksud dan tujuan. (D,O,W)
11 PPI.7.3(Rumah sakit Bangunan, alur, dan fasilitas Pertemuan linen kotor dan bersih
menurunkan risiko infeksi londri sesuai dengan peraturan di bedakan jam pengambilannya
pada pengelolaan linen atau perundang-undangan. (O,W)
londri dengan benar sesuai
dengan peraturan perundang-
undangan.)

12 PPI.7.3.1(Pengelolan linen Petugas pada unit londri Sudah di lakukan sosialisasi ulang
atau londri dilaksanakan menggunakan alat pelindung diri terkait penggunaan APD
sesuai dengan prinsip-prinsip (APD) sesuai dengan ketentuan.
pencegahan dan pengendalian (O,W)
infeksi (PPI).)

13 PPI.7.6(Rumah sakit Ada bukti pelaksanaan Sudah di setting ulang ruang


mengurangi risiko infeksi penyimpanan bahan makanan, penyimpanan bahan makanan
terkait penyelenggaraan pengolahan, pembagian/ kering serta alur makanan siap
pelayanan makanan.) pemorsian, dan distribusi saji dan makanan sisa
makanan

14 (Rumah sakit mengurangi Ada bukti pelaksanaan


risiko infeksi terkait penyimpanan makanan, bahan
penyelenggaraan pelayanan makanan dan produk nutrisi
makanan.) dengan memperhatikan
kesehatan lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk mengurangi
risiko infeksi. (O,W)

15 PPI.8(Rumah sakit Rumah sakit menyediakan


menyediakan alat pelindung ruangan untuk pasien yang
diri untuk kewaspadaan mengalami imunitas rendah
(barrier precautions) dan (immunocompromised) sesuai
prosedur isolasi yang dengan peraturan perundang-
melindungi pasien, undangan. (O,W)
pengunjung, dan staf dari
penyakit menular serta
melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka
alami.)
16 (Rumah sakit menyediakan Ada bukti pelaksanaan supervisi Sudah diLengkapi bukti
alat pelindung diri untuk dan monitoring oleh IPCN pelaksanaan supervisi dan
kewaspadaan (barrier terhadap penempatan pasien monitoring terhadap
precautions) dan prosedur dengan immunocompromised). penempatan pasien dengan
isolasi yang melindungi (D) immunocompromised oleh IPCN
pasien, pengunjung, dan staf
dari penyakit menular serta
melindungi pasien yang
mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari
infeksi yang rentan mereka
alami.)

17 PPI.8.1(Rumah sakit Penempatan dan transfer pasien


menetapkan penempatan dan airborne diseases sesuai dengan
proses transfer pasien dengan peraturan perundang-undangan
airborne diseases di dalam termasuk di ruang gawat darurat
rumah sakit dan keluar rumah dan ruang lainnya. (O,W)
sakit.)

18 (Rumah sakit menetapkan Ada bukti pelaksanaan supervisi


penempatan dan proses dan monitoring oleh IPCN
transfer pasien dengan terhadap penempatan dan proses
airborne diseases di dalam transfer pasien airborne diseases
rumah sakit dan keluar rumah wsesuai dengan prinsip PPI.
sakit.) (D,O,W)

19 (Rumah sakit menetapkan Ada bukti pelaksanaan


penempatan dan proses monitoring ruang tekanan negatif
transfer pasien dengan dan penempatan pasien secara
airborne diseases di dalam rutin. (D,O,W)
rumah sakit dan keluar rumah
sakit.)

20 (Rumah sakit menetapkan Rumah sakit mempunyai jejaring


penempatan dan proses rujukan dengan rumah sakit
transfer pasien dengan lainnya. (D,W)
airborne diseases di dalam
rumah sakit dan keluar rumah
sakit.)
21 PPI.8.2(Rumah sakit Ada bukti dilakukan edukasi
menetapkan penempatan kepada staf tentang pengelolaan
pasien infeksi air borne dalam pasien infeksius jika terjadi
waktu singkat jika rumah sakit lonjakan pasien masuk dengan
tidak mempunyai kamar penyakit menular atau rumah
dengan tekanan negatif sakit tidak mempunyai kamar
(ventilasi alamiah dan dengan tekanan negatif (ventilasi
mekanik).) alamiah dan mekanik). (D,W)

22 PPI.8.3(Rumah sakit Rumah sakit menyediakan ruang


mengembangkan dan isolasi dengan tekanan negatif
menerapkan sebuah proses bila terjadi ledakan pasien
untuk menangani lonjakan (outbreak) sesuai dengan
mendadak (outbreak) peraturan perundangan. (O,W)
penyakit infeksi air borne.)

23 (Rumah sakit Ada bukti dilakukan edukasi


mengembangkan dan kepada staf tentang pengelolaan
menerapkan sebuah proses pasien infeksius jika terjadi
untuk menangani lonjakan ledakan pasien (outbreak)
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne. (D,W)
penyakit infeksi air borne.)

24 PPI.9(Kebersihan tangan Sabun, disinfektan, serta


menggunakan sabun dan tissu/handuk sekali pakai tersedia
desinfektan adalah sarana di tempat cuci tangan dan tempat
efektif untuk mencegah dan melakukan disinfeksi tangan. (O)
mengendalikan infeksi.)

25 (Kebersihan tangan Ada bukti pelaksanaan pelatihan


menggunakan sabun dan hand hygiene kepada semua
desinfektan adalah sarana pegawai termasuk tenaga
efektif untuk mencegah dan kontrak. (D,W)
mengendalikan infeksi.)

26 PPI.9.1(Sarung tangan, Alat pelindung diri sudah


masker, pelindung mata, serta digunakan secara tepat dan
alat pelindung diri lainnya benar. (O,W)
tersedia dan digunakan secara
tepat apabila disyaratkan.)
27 (Sarung tangan, masker, Ketersediaan alat pelindung diri
pelindung mata, serta alat sudah cukup sesuai dengan
pelindung diri lainnya tersedia regulasi. (O)
dan digunakan secara tepat
apabila disyaratkan.)

28 (Sarung tangan, masker, Ada bukti pelaksanaan pelatihan


pelindung mata, serta alat penggunaan alat pelindung diri
pelindung diri lainnya tersedia kepada semua pegawai termasuk
dan digunakan secara tepat tenaga kontrak. (D,W)
apabila disyaratkan.)

29 PPI.11(Rumah sakit Ada bukti pelaksanaan pelatihan


melakukan edukasi tentang untuk semua staf klinis dan
PPI kepada staf klinis dan nonklinis sebagai bagian dari
nonklinis, pasien, keluarga orientasi pegawai baru tentang
pasien, serta petugas lainnya regulasi dan praktik program PPI.
yang terlibat dalam pelayanan ( slihat KKS 7 dan TKRS 5.4).
pasien.) (D,W)

30 (Rumah sakit melakukan Ada bukti pelaksanaan edukasi


edukasi tentang PPI kepada secara berkala bila ada
staf klinis dan nonklinis, perubahan regulasi, serta praktik
pasien, keluarga pasien, serta program PPI dan bila ada
petugas lainnya yang terlibat kecenderungan khusus (new/re-
dalam pelayanan pasien.) emerging diseases) data infeksi
untuk staf klinis dan nonklinis.
(D,W)

31 (Rumah sakit melakukan Ada bukti pelaksanaan edukasi


edukasi tentang PPI kepada untuk pasien, keluarga, dan
staf klinis dan nonklinis, pengunjung tentang program PPI.
pasien, keluarga pasien, serta (D,W)
petugas lainnya yang terlibat
dalam pelayanan pasien.)

32 (Rumah sakit melakukan Ada bukti pelaksanan


edukasi tentang PPI kepada penyampaian temuan dan data
staf klinis dan nonklinis, berasal dari kegiatan pengukuran
pasien, keluarga pasien, serta mutu/indikator mutu
petugas lainnya yang terlibat (measurement) ke seluruh unit di
dalam pelayanan pasien.) rumah sakit sebagai bagian dari
edukasi berkala rumah sakit (D)
INDIKATOR WAKTU PENANGUNG JAWAB KETERANGAN
PENCAPAIAN
100% 3 bulan Masih ada wastafel yang belum Sediakan fasilitas yang
dilengkapi dengan tissue tempat cukup untuk menunjang
penyimpanan B3 juga belum sesuai program PPI cairan
regulasi cairan handrub baru tersedia handrub pada tiap TT
pada sebagian Tempat Tidur pasien pasien

80% 3 bulan Data PPI telah dianalisis dan diubah Agar semua data PPI dapat
menjadi informasi namun masih dianalisis diubah menjadi
dilakukan secara manual informasi oleh SIM RS

100% 3 bulan RS sudah menyediakan fasilitas untuk Sediakan perpustakaan


mendapatkan informasi ilmiah dengan buku yang ter
melalui internet namun hanya upgrade dan fasilitas
pegawai tertentu yang memiliki akses internet
terhadap internet yang disediakan
Perpustakaan belum ada

100% 1 tahun Program kesehatan kerja sudah Laksanakan kes kerja sesuai
berjalan walaupun belum menyeluruh dengan program yang telah
pada semua petugas ada disusun
pemeriksaan swab dubur pada
pegawai diunit gizi Vaksinasi Hepatitis
pada sebagian pegawai

80% 3 bulan Sudah ada bukti pelaksanaan tentang Tingkatkan pelaksanaan


analisis risiko infeksi tidak ada bukti analisis risiko infeksi
pelaksanaan investigasi dan belum laksanakan investigasi serta
diintegrasikan dengan program PMKP diintegrasikan dengan
RS program PMKP Sediakan
buktinya
80% 3 bulan Sudah dilakukan rancang ulang Tingkatkan perancangan
berdasarkan analisis risiko sebagai ulang penurunan risiko
tindak lanjut dari EP 1 namun bukti infeksi yang didasarkan
rancang ulang berdasarkan investigasi pada hasil investigasi dan
kurang lengkap hasil analisis

80% 3 bulan Ada bukti telah dilaksanakan rancang Tingkatakan pelaksanaan


ulang sebagai tindak lanjut dari EP 2 rancang ulang yang telah
namun kurang lengkap dibuat pada EP 2 sediakan
buktinya

100% 3 bulan Belum semua strategi dilaksanakan Tingkatkan pelaksanaan


pencampuran sebagian obat strategi yang telah
intravena dilakukan di ruang tidak ditetapkan untuk
steril dan sebagian lainnya dilakukan menurunkan risiko infeksi
di ruang bersih oleh perawat tidak pada prosedur dan proses
memakai APD dan tidak ada box asuhan invasif yang berisiko
laminary air flow infeksi termasuk
pengadaan ruang steril
untuk pencampuran obat IV
dan cairan infus dilakukan
oleh tenaga yang kompeten
menggunakan APD yang
dipersyaratkan dan
pengadaan box laminary

Belum ada petugas yang dilatih Lakukan pelatihan semua


menurunkan risiko infeksi dalam PPA yang kaitan dengan
proses asuhan invasif upaya menurunkan risiko
infeksi dalam proses asuhan
invasif

100% 3 bulan Belum ada monitoring terhadap Lakukan monitoring


penggunaan alat medis yang di reuse terhadap penggunaan alat
medis yang di reuse
100% 3 bulan Alur tranfer alat tenun kotor dan Re setting ulang alur londri
bersih masih bertemu dalam satu alur sesuai regulasi

100% 3 bulan Petugas bagian londri sudah Refres cara penggunaan


menggunakan APD namun belum APD agar sesuai dengan
sesuai dengan regulasi regulasi

100% 3 bulan Ruang penyimpanan bahan makanan Re setting ulang ruang


kering suhunya tidak memenuhi penyimpanan bahan
syarat dan tidak ada ventilasinya makanan kering serta alur
Akses makanan siap saji dan makanan makanan siap saji dan
sisa dari pasien masih bertemu dalam makanan sisa
satu alur

Ruang penyimpanan bahan makanan Re setting ulang ruang


kering suhunya tidak memenuhi penyimpanan bahan
syarat dan tidak ada ventilasinya makanan kering

100% 3 bulan RS belum menyediakan ruangan yang Sediakan kamar terpisah


sesuai peraturan perundang dengan tekanan positif
undangan untuk pasien yang untuk pasien yang
mengalami imunitas rendah yaitu mengalami imunitas rendah
kamar dengan tekanan positif namun
ada kamar untuk penempatan pasien
dengan penyakit yang sama
100% 3 bulan Supervisi dan monitoring terhadap Lengkapi bukti pelaksanaan
penempatan pasien dengan supervisi dan monitoring
immunocompromised sudah terhadap penempatan
dilakukan namun buktinya kurang pasien dengan
lengkap immunocompromised oleh
IPCN

Sudah ada kamar untuk penempatan Sediakan fasilitas kamar


pasien airborne diseases namun dengan tekanan negatif
belum sesuai dengan peraturan atau jika tidak mungkin
perundang undangan kamar yang kamar dengan pengaliran
tersedia adalah dengan ventilasi udara lewat sistem
gabungan alami dan mekanis dan di penyaring HEPA pada
IGD belum ada isolasi tingkat paling sedikit 12 kali
pertukaran udara per jam
sediakan juga isolasi di IGD

Ada bukti pelaksanaan supervisi dan Laksanakan supervisi dan


monitoring terhadap proses transfer monitoring terhadap
pasien airborne diseases namun bukti ketepatan penempatan
terkait ketepatan penempatan pasien pasien airborne diseases di
belum ada kamar isolasi yang
disediakan sempurnakan
formulir monitoringnya

Belum ada bukti monitoring ruang


bertekanan negatif dan penempatan
pasien secara rutin

Bila ada pasien airborne diseases Buat MOU dengan RS


yang tidak dapat dikelola dirujuk ke RS rujukan terkait layanan
yang memiliki sarana dan SDM yang lanjutan pada pasien
lebih manun belum ada MOU nya airborne diseases
Baru sebagian petugas telah diedukasi Lakukan edukasi kepada
terkait pengelolaan pasien infeksius semua petugas yang terkait
jika terjadi outbreak pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi
outbreak

RS belum menyiapkan ruangan Sediakan fasilitas kamar


dengan tekanan negatif bila terjadi dengan tekanan negatif
outbreak atau jika tidak mungkin
kamar dengan pengaliran
udara lewat sistem
penyaring HEPA pada
tingkat paling sedikit 12 kali
pertukaran udara per jam
sediakan juga isolasi di IGD

Baru sebagian petugas telah diedukasi Lakukan edukasi kepada


terkait pengelolaan pasien infeksius semua petugas yang terkait
jika terjadi outbreak pengelolaan pasien
infeksius jika terjadi
outbreak

Masih ada wastafel yang belum Lengkapi sarana cuci tangan


dilengkapi dengan tissue tempat sesuai dengan regulasinya
penyimpanan B3 juga belum sesuai
regulasi cairan handrub baru tersedia
pada sebagian TempatTidur pasien

Telah dilakukan pelatihan hand Rencanakan pelatihan hand


hygiene namun baru diikuti oleh hygiene dengan sasaran
sebagian pegawai pegawai yang belum
pernah mengikutinhya

Hasil simulasi dari 5 pegawai masih Lakukan refres penggunaan


ada 3 yang belum dapat APD
mendemontrasikan pemakaian APD
dengan benar
Diruang pemulasaraan jenasah tidak sediakan APD yang cukup
tersedia APD disemua unit layanan

Telah dilakukan pelatihan penggunaan Rencanakan pelatihan


APD namun baru diikuti oleh sebagian penggunaan APD dengan
pegawai sasaran pegawai yang
belum pernah
mengikutinhya

Ada bukti pelaksanaan pelatihan Lengkapi bukti pelaksanaan


untuk staf klinis dan non klinis sebagai pelatihan untuk semua staf
bagian dari orientasi pegawai baru klinis dan non klinis yang
tentang regulasi dan praktik program meliputi kerangka acuan
PPI namun kurang lengkap undangan daftar hadir
materi pelatihan hasil pre
dan post test

Ada bukti pelaksanaan edukasi secara Tingkatkan pelaksanaan


berkala mengenai perubahan regulasi edukasi secara berkala
praktik program PPI dan bila ada semua staf klinis dan non
kecenderungan khusus data infeksi klinis mengenai perubahan
untuk staf klinis dan non klinis namun regulasi praktik program
masih kurang dari 50 persen yang ikut PPI dan bila ada
pelatihan kecenderungan khusus data
infeksi

Edukasi tentang program PPI untuk Tingkatkan pelaksanaan


pasien dan keluarga sudah dilakukan edukasi kepada pasien
namun belum semua keluarga dan pengunjung
terdokumentasikan dalam formulir dokumentasikan
edukasi

Belum ada bukti hasil analisis Feedback kan bukti hasil


indikator mutu di feedback kan ke analisis indikator mutu dan
masing masing unit PPI ke masing masing unit
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN
1 SKP.2(Rumah sakit menetapkan Ada bukti pelatihan komunikasi Sudah semua petugas di
regulasi untuk melaksanakan proses efektif antar profesional pemberi berikan pelatihan
meningkatkan efektivitas komunikasi asuhan. (D,W) komunikasi efektif
verbal dan atau komunikasi melalui
telpon antar-PPA.)

2 (Rumah sakit menetapkan regulasi Pesan secara verbal atau verbal Melakukan supervisi
untuk melaksanakan proses lewat telpon ditulis lengkap, dibaca terhadap pendokumentasian
meningkatkan efektivitas komunikasi ulang oleh penerima pesan, dan pelaksanaan komunikasi
verbal dan atau komunikasi melalui dikonfirmasi oleh pemberi pesan. efektif per telepon
telpon antar-PPA.) (lihat juga AP 5.3.1 di maksud dan
tujuan). (D,W,S)

3 (Rumah sakit menetapkan regulasi Penyampaian hasil pemeriksaaan Melakukan supervisi


untuk melaksanakan proses diagnostik secara verbal ditulis terhadap pendokumentasian
meningkatkan efektivitas komunikasi lengkap, dibaca ulang, dan pelaksanaan komunikasi
verbal dan atau komunikasi melalui dikonfirmasi oleh pemberi pesan efektif per telepon
telpon antar-PPA.) secara lengkap. (D,W,S)

4 SKP.2.2(Rumah sakit menetapkan Ada bukti catatan tentang hal-hal Hand over sudah melibatkan
dan melakanakan proses komunikasi kritikal dikomunikasikan di antara pasien tetapi belum
Serah Terima (hand over).) profesional pemberi asuhan pada maksimal
waktu dilakukan serah terima
pasien (hand over) (lihat juga MKE
5). (D,W)

5 (Rumah sakit menetapkan dan Formulir, alat, dan metode Sudah di lakukan evaluasi
melakanakan proses komunikasi ditetapkan untuk mendukung hand over
Serah Terima (hand over).) proses serah terima pasien (hand
over) bila mungkin melibatkan
pasien. (D,W)

6 (Rumah sakit menetapkan dan Ada bukti dilakukan evaluasi Sudah di lakukan evaluasi
melakanakan proses komunikasi tentang catatan komunikasi yang hand over
Serah Terima (hand over).) terjadi waktu serah terima pasien
(hand over) untuk memperbaiki
proses. (D,W)
7 SKP.3(Rumah sakit menetapkan Rumah sakit mengimplementasikan Sudah di lakuakan revisi
regulasi untuk melaksanakan proses regulasi yang telah dibuat (D,W) daftar obat high alert di
meningkatkan keamanan terhadap sesuaikan dengan yang ada
obat-obat yang perlu diwaspadai.) di RS Sahid

8 (Rumah sakit menetapkan regulasi Di rumah sakit tersedia daftar Sudah di lakuakan revisi
untuk melaksanakan proses semua obat yang perlu diwaspadai, daftar obat high alert di
meningkatkan keamanan terhadap yang disusun berdasar data spesifik sesuaikan dengan yang ada
obat-obat yang perlu diwaspadai.) sesuai kebijakan dan prosedur di RS Sahid
(D,O,W)

9 (Rumah sakit menetapkan regulasi Tempat penyimpanan, pelabelan,


untuk melaksanakan proses dan penyimpanan obat yang perlu
meningkatkan keamanan terhadap diwaspadai termasuk obat dalam
obat-obat yang perlu diwaspadai.) kelompok nama obat rupa ucapan
mirip (NORUM) diatur di tempat
aman. (D,O,W)

10 SKP.5(Rumah sakit menetapkan Ada bukti staf melaksanakan lima Sudah di lakukan sosialisasi
regulasi untuk menggunakan dan saat cuci tangan. (W,O,S) tentang hand hygiene
melaksanakan evidence-based hand
hygiene guidelines untuk
menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan.)

11 SKP.6(Rumah sakit melaksanakan Rumah sakit melaksanakan proses Tingkatkan pelaksanaan


upaya mengurangi risiko cedera asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang risiko pada
akibat pasien jatuh.) asesmen ulang dari pasien pasien semua pasien yang risiko
rawat inap yang berdasar catatan
teridentifikasi risiko jatuh (D,O,W)

12 (Rumah sakit melaksanakan upaya Langkah-langkah diadakan untuk Asesmen ulang sudah
mengurangi risiko cedera akibat mengurangi risiko jatuh bagi pasien dilakukan pada pasien
pasien jatuh.) dari situasi dan lokasi yang dengan risiko jatuh
menyebabkan pasien jatuh (D,O,W) termasuk langkah langkah
pengurangannya
INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB

100% 3 bulan Retno

80% 3 bulan Retno

80% 3 bulan Retno

80% 3 bulan Retno

100% 1 bulan Retno

100% 1 bulan Retno


100% 1 bulan Retno

100% 1 bulan Retno

Retno

100% 1 bulan Retno

100% 3 bulan Retno

100% 3 bulan Retno


No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN PENILAIAN
1 HPK.1(Ada regulasi bahwa rumah sakit Semua staf memperoleh edukasi dan
bertanggung jawab dan mendukung memahami tentang hak serta kewajiban
hak pasien dan keluarga selama dalam pasien dan keluarga, juga dapat
asuhan.) menjelaskan tanggung jawabnya
melindungi hak pasien. (D,W)

2 HPK.1.1(Rumah sakit memberikan Rumah sakit menanggapi permintaan


asuhan dengan menghargai agama, rutin, termasuk permintaan kompleks
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien, terkait dukungan agama atau bimbingan
serta merespons permintaan yang kerohanian. (D,W,S)
berkaitan dengan bimbingan
kerohanian.)

3 HPK.1.2(lnformasi tentang pasien Rumah sakit menghormati kerahasiaan


adalah rahasia dan rumah sakit diminta informasi kesehatan pasien. (D,W).
menjaga kerahasiaan informasi pasien
serta menghormati kebutuhan
privasinya.)

4 HPK 2(Rumah sakit menetapkan Staf dilatih dan terlatih melaksanakan


regulasi dan proses untuk mendukung regulasi dan perannya dalam
partisipasi pasien dan keluarga di mendukung hak pasien dan keluarga
dalam proses asuhan.) untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanannya. (D,W,S)

5 HPK 2.1(Pasien diberitahu tentang Pasien diberi tahu bilamana ?


semua aspek asuhan medis dan persetujuan tindakan? (informed
tindakan.) consent) diperlukan dan bagaimana
proses memberikan persetujuan. (D,W)

6 (Pasien diberitahu tentang semua Pasien dijelaskan dan memahami bila


aspek asuhan medis dan tindakan.) terjadi kemungkinan hasil yang tidak
terduga (lihat juga PAP.2.4 EP 2). (D,W)
7 HPK 2.2(Pasien dan keluarga menerima DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus
informasi tentang penyakit, rencana memperkenalkan diri saat pertama kali
tindakan, dan DPJP serta para PPA bertemu pasien. (W,S)
lainnya agar mereka dapat
memutuskan tentang asuhannya.)

8 HPK 2.3(Rumah sakit memberitahu Rumah sakit memberitahukan pasien


pasien dan keluarganya tentang hak dan keluarganya tentang hak mereka
dan tanggung jawab mereka yang untuk menolak atau tidak melanjutkan
berhubungan dengan penolakan atau pengobatan. (D,W) (lihat juga ARK.4.4,
tidak melanjutkan pengobatan.) EP

9 (Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien


keluarganya tentang hak dan tanggung dan keluarganya tentang konsekuensi
jawab mereka yang berhubungan dari keputusan mereka.(D,W) (lihat juga
dengan penolakan atau tidak ARK 4.4, EP 2).
melanjutkan pengobatan.)

10 (Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien


keluarganya tentang hak dan tanggung dan keluarganya tentang tanggung jawab
jawab mereka yang berhubungan mereka berkaitan dengan keputusan
dengan penolakan atau tidak tersebut. (D,W)
melanjutkan pengobatan.)

11 (Rumah sakit memberitahu pasien dan Rumah sakit memberitahukan pasien


keluarganya tentang hak dan tanggung dan keluarganya tentang tersedianya
jawab mereka yang berhubungan alternatif pelayanan dan pengobatan.
dengan penolakan atau tidak (D,W)
melanjutkan pengobatan.)

12 HPK 2.5(Rumah sakit mendukung hak Rumah sakit menghormati dan


pasien terhadap asesmen dan mendukung hak pasien dengan
manajemen nyeri yang tepat. ) melakukan asesmen dan manajemen
nyeri yang sesuai. (lihat juga PAP.7.1 EP
1). (D,W)
13 (Rumah sakit mendukung hak pasien Staf rumah sakit memahami pengaruh
terhadap asesmen dan manajemen pribadi, budaya, sosial dan spiritual
nyeri yang tepat. ) tentang hak pasien untuk melaporkan
rasa nyeri, serta asesmen dan
manajemen nyeri secara akurat. (D,W)

14 HPK 3(Rumah sakit memberikan Pasien dan atau keluarga pasien ikut
penjelasan kepada pasien dan serta dalam proses penyelesaian. (D,W)
keluarganya tentang proses untuk
menerima, menanggapi, dan
menindaklanjuti bila ada pasien
menyampaikan keluhan, konflik, serta
perbedaan pendapat tentang
pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien
untuk berpartisipasi dalam proses ini.)

15 HPK 4(Semua pasien diberi tahu Rumah sakit menetapkan proses


tentang hak serta kewajiban dengan pemberian informasi hak dan kewajiban
metode dan bahasa yang mudah pasien jika komunikasi tidak efektif atau
dimengerti.) tidak tepat. (W,S)

16 HPK 5.2(Persetujuan khusus (informed Identitas DPJP dan orang yang


consent) diberikan sebelum operasi, membantu memberikan informasi
anestesi (termasuk sedasi), pemakaian kepada pasien dan keluarga dicatat di
darah dan produk darah, tindakan dan rekam medik pasien. (D,W)
prosedur, serta pengobatan lain
dengan risiko tinggi yang ditetapkan
oleh regulasi rumah sakit.)

17 HPK 5.3(Rumah sakit menetapkan Nama orang yang menggantikan


proses dalam konteks peraturan pemberi persetujuan dalam persetujuan
perundang-undangan siapa pengganti khusus (informed consent) sesuai
pasien yang dapat memberikan peraturan perundang-undangan, tercatat
persetujuan dalam persetujuan khusus di rekam medik. (D,W)
(informed consent) bila pasien tidak
kompeten.)
18 HPK 6(Pimpinan rumah sakit Ada regulasi yang menetapkan dimana
bertanggung jawab untuk melindungi pimpinan rumah sakit bertanggung
manusia atau pasien sebagai subjek jawab atas perlindungan terhadap
penelitian.) pasien yang menjadi subyek peserta
penelitian, dan mempromosikan kode
etik dan perilaku professional serta
mendorong kepatuhan terhadap kode
etik profesi dan perilaku professional
termasuk dalam penelitian serta
menyediakan sumber daya yang layak
agar program penelitian berjalan dengan
efektif (R)

19 (Pimpinan rumah sakit bertanggung Pimpinan rumah sakit, secara lisan dan
jawab untuk melindungi manusia atau tertulis, mengkomunikasikan ke seluruh
pasien sebagai subjek penelitian.) staf rumah sakit mengenai komitmen
mereka untuk melindungi
manusia/pasien sebagai subjek peserta
penelitian dan mendukung perilaku yang
sesuai dengan kode etik
profesi/penelitian. (D,O,W) (lihat juga
TKRS.12)

20 (Pimpinan rumah sakit bertanggung Pimpinan rumah sakit menentukan


jawab untuk melindungi manusia atau komite yang bertanggung jawab atas
pasien sebagai subjek penelitian.) kesinambungan perkembangan dan
kepatuhan terhadap semua peraturan
perundang-undangan serta regulasi
rumah sakit tentang penelitian yang
menggunakan manusia sebagai subyek.
(D,W)

21 HPK 6.1(Rumah sakit mematuhi semua Ada regulasi dimana pimpinan rumah
peraturan dan persyaratan penelitian sakit bersama komite memahami dan
atau kode etik profesi serta kode etik menyusun mekanisme untuk
penelitian dan menyediakan sumber memastikan ketaatan terhadap semua
daya yang layak agar program peraturan perundang-undangan dan
penelitian dapat berjalan dengan persyaratan profesi yang berkaitan
efektif.) dengan penelitian. (R)
22 (Rumah sakit mematuhi semua Pimpinan rumah sakit dan komite
peraturan dan persyaratan penelitian memiliki proses penyusunan anggaran
atau kode etik profesi serta kode etik untuk menyediakan sumber daya yang
penelitian dan menyediakan sumber adekuat agar program penelitian
daya yang layak agar program berjalan efektif. (D,W)
penelitian dapat berjalan dengan
efektif.)

23 (Rumah sakit mematuhi semua Pimpinan rumah sakit menyediakan atau


peraturan dan persyaratan penelitian memastikan terdapat jaminan asuransi
atau kode etik profesi serta kode etik yang adekuat untuk menanggung pasien
penelitian dan menyediakan sumber yang berpartisipasi dalam uji klinis yang
daya yang layak agar program mengalami kejadian yang tidak
penelitian dapat berjalan dengan diharapkan (adverse event).(D,W)
efektif.)

24 HPK 6.2(Rumah sakit memberikan Ada regulasi yang mengarahkan


penjelasan kepada pasien dan informasi dan proses pengambilan
keluarganya tentang bagaimana cara keputusan untuk penelitian / uji klinis
mendapatkan akses untuk penelitian (clinical trial), serta pasien dan
atau uji klinis (clinical trial) yang keluarganya yang tepat diidentifikasi dan
melibatkan manusia sebagai subjek.) diberi informasi tentang bagaimana cara
mendapatkan akses ke penelitian / uji
klinis (clinical trial) yang relevan dengan
kebutuhan pengobatan mereka (R)

25 (Rumah sakit memberikan penjelasan Pasien yang diminta untuk berpartisipasi


kepada pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang manfaat
tentang bagaimana cara mendapatkan yang diharapkan. (D,W)
akses untuk penelitian atau uji klinis
(clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)

26 (Rumah sakit memberikan penjelasan Pasien yang diminta untuk berpartisipasi


kepada pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentang potensi
tentang bagaimana cara mendapatkan ketidak nyamanan dan risiko. (D,W)
akses untuk penelitian atau uji klinis
(clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)
27 (Rumah sakit memberikan penjelasan Pasien yang diminta untuk berpartisipasi
kepada pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentang altenatif yang
tentang bagaimana cara mendapatkan dapat menolong mereka. (D,W)
akses untuk penelitian atau uji klinis
(clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)

28 (Rumah sakit memberikan penjelasan Pasien yang diminta untuk


kepada pasien dan keluarganya berpartisipasi, kepadanya diberikan
tentang bagaimana cara mendapatkan penjelasan tentang prosedur yang harus
akses untuk penelitian atau uji klinis diikuti. (D,W)
(clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek.)

29 (Rumah sakit memberikan penjelasan Pasien diyakinkan bahwa penolakan


kepada pasien dan keluarganya untuk berpartisipasi atau pengunduran
tentang bagaimana cara mendapatkan diri dari partisipasi tidak mempengaruhi
akses untuk penelitian atau uji klinis akses mereka terhadap pelayanan
(clinical trial) yang melibatkan manusia rumah sakit. (D,W)
sebagai subjek.)

30 HPK 6.3(Rumah sakit harus memberi Pasien dan keluarganya diberikan


penjelasan kepada pasien dan penjelasan tentang prosedur rumah
keluarganya tentang bagaimana pasien Sakit untuk menelaah protokol
ikut berpartisipasi dalam penelitian penelitian. (D,W)
atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)

31 (Rumah sakit harus memberi Pasien dan keluarganya diberikan


penjelasan kepada pasien dan penjelasan tentang prosedur rumah
keluarganya tentang bagaimana pasien sakit untuk menimbang manfaat dan
ikut berpartisipasi dalam penelitian risiko bagi peserta. (D,W)
atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)

32 (Rumah sakit harus memberi Pasien dan keluarganya diberikan


penjelasan kepada pasien dan penjelasan tentang prosedur rumah
keluarganya tentang bagaimana pasien sakit untuk mendapatkan persetujuan.
ikut berpartisipasi dalam penelitian (D,W)
atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)
33 (Rumah sakit harus memberi Pasien dan keluarganya diberikan
penjelasan kepada pasien dan penjelasan tentang prosedur rumah
keluarganya tentang bagaimana pasien sakit untuk mengundurkan diri dari
ikut berpartisipasi dalam penelitian keikutsertaan. (D,W)
atau uji klinis (clinical trial)
mendapatkan perlindungan.)

34 HPK 6.4(Persetujuan khusus (informed Ada regulasi tentang persetujuan yang


consent) penelitian diperoleh sebelum didokumentasikan dalam rekam medis
pasien berpartisipasi dalam penelitian pasien disertai tanda tangan
atau uji klinis (clinical trial).) persetujuan. (R)

35 (Persetujuan khusus (informed Persetujuan khusus (informed consent)


consent) penelitian diperoleh sebelum penelitian diperoleh saat pasien
pasien berpartisipasi dalam penelitian memutuskan ikut serta dalam
atau uji klinis (clinical trial).) penelitian / uji klinis (clinical trial). (D,W)

36 (Persetujuan khusus (informed Keputusan persetujuan khusus


consent) penelitian diperoleh sebelum (informed consent) penelitian
pasien berpartisipasi dalam penelitian didokumentasikan sesuai peraturan
atau uji klinis (clinical trial).) perundang-undangan. (D,W)

37 (Persetujuan khusus (informed Identitas petugas yang memberikan


consent) penelitian diperoleh sebelum penjelasan untuk mendapatkan
pasien berpartisipasi dalam penelitian persetujuan dicatat dalam rekam medis
atau uji klinis (clinical trial).) pasien. (D,W)

38 HPK 7(Rumah sakit mempunyai sebuah Ada komite atau mekanisme lain yang
komite etik penelitian untuk ditetapkan oleh rumah sakit yang
melakukan pengawasan atas semua melibatkan perwakilan masyarakat untuk
penelitian di rumah sakit tersebut yang mengawasi seluruh kegiatan penelitian
melibatkan manusia atau pasien di rumah sakit, termasuk suatu
sebagai subjeknya.) pernyataan yang jelas mengenai maksud
dari pengawasan kegiatan. (R)

39 (Rumah sakit mempunyai sebuah Kegiatan pengawasan tersebut


komite etik penelitian untuk mencakup penelaahan prosedur. (D,W)
melakukan pengawasan atas semua
penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien
sebagai subjeknya.)
40 (Rumah sakit mempunyai sebuah Kegiatan pengawasan tersebut
komite etik penelitian untuk mencakup prosedur untuk menimbang
melakukan pengawasan atas semua risiko dan manfaat yang relatif bagi
penelitian di rumah sakit tersebut yang subyek. (D,W)
melibatkan manusia atau pasien
sebagai subjeknya.)

41 (Rumah sakit mempunyai sebuah Kegiatan pengawasan tersebut


komite etik penelitian untuk mencakup prosedur menjaga
melakukan pengawasan atas semua kerahasiaan dan keamanan informasi
penelitian di rumah sakit tersebut yang penelitian. (D,W)
melibatkan manusia atau pasien
sebagai subjeknya.)

42 (Rumah sakit mempunyai sebuah Kegiatan meliputi pengawasan saat


komite etik penelitian untuk pelaksanaan penelitian (D,W)
melakukan pengawasan atas semua
penelitian di rumah sakit tersebut yang
melibatkan manusia atau pasien
sebagai subjeknya.)

43 HPK 8(Rumah sakit memberi informasi Ada regulasi yang mendukung pasien
pada pasien serta keluarga tentang dan keluarga untuk memberikan donasi
bagaimana memilih untuk organ atau jaringan lain sesuai peraturan
mendonorkan organ dan jaringan perundang-undangan. (R)
lainnya.)

44 (Rumah sakit memberi informasi pada Rumah sakit memberi informasi kepada
pasien serta keluarga tentang pasien dan keluarga tentang proses
bagaimana memilih untuk donasi sesuai regulasi. (D,W)
mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.)

45 (Rumah sakit memberi informasi pada Rumah sakit memberi informasi kepada
pasien serta keluarga tentang pasien dan keluarga tentang organisasi
bagaimana memilih untuk penyediaan organ sesuai regulasi. (D,W)
mendonorkan organ dan jaringan
lainnya.)

46 (Rumah sakit memberi informasi pada Rumah sakit memastikan


pasien serta keluarga tentang terselenggaranya pengawasan yang
bagaimana memilih untuk cukup untuk mencegah pasien merasa
mendonorkan organ dan jaringan dipaksa untuk donasi sesuai regulasi.
lainnya.) (D,W)

47 HPK 8.1(Rumah sakit menetapkan Ada regulasi yang menetapkan proses


regulasi untuk melakukan pengawasan donasi organ dan jaringan dan
terhadap proses kemungkinan terjadi memastikan bahwa proses sesuai
jual beli organ dan jaringan.) dengan peraturan perundang-undangan,
agama dan nilai nilai budaya setempat
(R)
48 (Rumah sakit menetapkan regulasi Rumah sakit menetapkan proses untuk
untuk melakukan pengawasan mendapatkan persetujuan sesuai
terhadap proses kemungkinan terjadi regulasi. (D,W)
jual beli organ dan jaringan.)

49 (Rumah sakit menetapkan regulasi Staf dilatih tentang isu dan masalah
untuk melakukan pengawasan terkini terkait donasi organ dan
terhadap proses kemungkinan terjadi tersedianya tranplantasi (D,W)
jual beli organ dan jaringan.)

50 (Rumah sakit menetapkan regulasi Rumah sakit bekerja sama dengan


untuk melakukan pengawasan rumah sakit lain dan perkumpulan di
terhadap proses kemungkinan terjadi masyarakat untuk menghargai dan
jual beli organ dan jaringan.) melaksanakan pilihannya melakukan
donasi (D,W)?

51 HPK 8.2(Rumah sakit menyediakan Ada regulasi yang menjadi acuan untuk
pengawasan terhadap pengambilan pengawasan proses dalam mendapatkan
serta ransplantasi organ dan jaringan.) dan mendonasi organ atau jaringan serta
proses transplantasi. (R)

52 (Rumah sakit menyediakan Staf dilatih untuk regulasi tersebut.


pengawasan terhadap pengambilan (D,W)
serta ransplantasi organ dan jaringan.)

53 (Rumah sakit menyediakan Staf dilatih mengenai isu dan persoalan


pengawasan terhadap pengambilan tentang donasi organ dan ketersediaan
serta ransplantasi organ dan jaringan.) transplan. (D,W)

54 (Rumah sakit menyediakan Rumah sakit mendapat persetujuan dari


pengawasan terhadap pengambilan donor hidup. (D,W)
serta ransplantasi organ dan jaringan.)
METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB

Pelatihan tentang HPK telah 100% 3 bulan DWI + RETNO


dilaksanakan dan diikuti oleh
semua pegawai RS

saat ini mou sudah di buat 100% 1 minggu DWI + RETNO


untuk semua agama

Semua petugas sudah 100% 1 bulan DWI + RETNO


dilakukan sumpah

Pelatihan tentang HPK telah 100% 3 bulan DWI + RETNO


dilaksanakan dan diikuti oleh
semua pegawai RS

Optimalkan dalam menjelaskan 80% 3 bulan DWI + RETNO


tentanag tindakan yang
membutuhkan persetujuan
keluarga

Optimalkan dalam menjelaskan 80% 3 bulan DWI + RETNO


tentang kemungkinan
kemungkinan yang tidak
terduga akibat proses
pengobatan
Sosialisasi pelaksanaan SPO 100% 1 bulan DWI + RETNO
dengan memperkenalkan diri
sebelum memberikan asuhan

Sudah ada formulir Jelaskan 100% 1 bulan DWI + RETNO


kepada pasien dan keluarga
kalau mereka boleh menolak
pengobatan yang akan
diberikan

Jelaskan kepada pasien dan 100% 3 bulan DWI + RETNO


keluarga mereka tentang
konsekuensi terhadap
keputusan yang diambilnya

Memberikan informasi kepada 100% 3 bulan DWI + RETNO


keluarga ttg tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
keputusan yg di ambil

Sudah semua pasien dan 100% 1 bulan DWI + RETNO


keluarga dijelaskan akan
alternatif pengobatan yang bisa
diambil

Sudah semua rekam medis di 100% 1 bulan DWI + RETNO


lengkapi dokumentasi hasil
asesmen ulang nyeri
Sudah diLengkapi formulir 100% 1 bulan DWI + RETNO
asesmen nyeri yang
menpengaruhi pribadi pasien
seperti budaya sosial spritual
dan persepsi pasien menerima
nyeri

Proses penyelesaian konflik 80% 1 bulan DWI + RETNO


sudah melibatkan pasien atau
keluarga

Sudah di lakukan Mou dengan 100% 3 bulan DWI + RETNO


petugas penterjemah bila ada
pasien bisu dan tuli

Sudah di lakukan audit 90% 3 bulan DWI + RETNO


kepatuhan pengisian form
infom consent

Sudah di lakukan audit 90% 3 bulan DWI + RETNO


kepatuhan pengisian form
infom consent
TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO


TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO


TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO


TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO


TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO


TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO

TDD DWI + RETNO


No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
ELEMEN PENILAIAN
1 PMKP 3 EP 2 Pimpinan di rumah sakit, termasuk (1) Mengajukan kepada direktur
Komite medis dan komite keperawatan untuk mengikutsertakan kepala
mengikuti pelatihan PMKP komite medis dan komite
keperawatan untuk mengikuti
workshop PMKP dari KARS (2)
Mengatur jadwal untuk pelatihan

2 PMKP 3 EP 3 Semua individu yang terlibat di dalam (1) Melakukan listing orang-orang
pengumpulan, analisa dan validasi data yang terlibat dalam pengumpulan
mengikuti pelatihan PMKP khususnya data, analisa dan validasi (2) Bekerja
tentang sistem manajemen data sama dengan diklat untuk
mengadakan pelatihan internal
sistem manajemen data kepada staf
yang terlibat dalam pengumpulan
data, analisa dan validasi

3 PMKP 3 EP 4 Staf di semua unit kerja termasuk staf (1) Bekerja sama dengan diklat untuk
klinis dilatih sesuai dengan pekerjaan melakukan pelatihan mengenai
mereka sehari-hari. kegawat daruratan, EWS, kasus sering
dan peningkatan skill sesuai
kebutuhan unit , juga pelatihan
komunikasi dan pengendalian infeksi

4 PMKP 4 EP 2 Komite PMKP melakukan koordinasi dan (1) Mengadakan pertemuan berkala
integrasi kegiatan pengukuran mutu di dengan unit pelayananan dan
unit pelayanan dan pelaporannya. menerima laporan mutu dari masing-
masing unit, dan memberikan
feedback

5 PMKP 4 EP 3 Tim PMKP melaksanakan supervisi (1) Melatih kepala departemen


terhadap progres pengumpulan data mengenai cara pengumpulan data
untuk indikator mutu, analisa dan
validasi (2)Kepala departemen
melakukan supervisi ke unit-unit
departemen masing-masing

6 PMKP 5 EP 6 Direktur rumah sakit dan komite/tim (1) Direktur menerima laporan mutu
PMKP melakukan supervisi terhadap unit, menganalisa, memberikan
proses pengumpulan data. feedback dan masukan kepada
kepala-kepala unit
7 PMKP 5.1 EP 3 Rumah sakit melaksanakan audit klinis (1) Melihat prosentase kesesuaian
dan atau audit medis pada panduan praktek PPA dengan PPK atau CP
praktik klinis /alur klinis prioritas di Kasus prioritas di RS (2) Mengikuti
tingkat rumah sakit. update terbaru dari PNPK (3)
Melakukan audit dan penyesuaian
dengan kemampuan RS

8 PMKP 7.1 EP 4 Analisa data telah dilakukan dgn (1) Menentukan RS yang sejenis dan
melakukan perbadingan dari waktu ke setingkat untuk melakukan
waktu di dalam RS, dengan melakukan perbandingan (2) Menjadwalkan
perbandingan database eksternal dari RS untuk melakukan studi banding (3)
sejenis atau data nasional/internasional, Menganalisa data dengan
dan melakukan perbandingan dengan perbandingan database eksternal RS
standar dan praktik terbaik berdasarkan lain
referensi terkini

9 PMKP 7.1 EP 5 Pelaksana analisis data yaitu staf (1) Bekerja sama dengan diklat untuk
komite/tim PMKP dan penanggung jawab mengadakan pelatihan pembekalan
data di unit pelayanan/kerja sudah PJ Data secara teori oleh tim PMKP
mempunyai pengalaman, pengetahuan yang sudah terlatih (2) Metode
dan keterampilan yang tepat sehingga survey dan training langsung di unit
dapat berpartisipasi dalam proses
tersebut dengan baik.

10 PMKP 7.1 EP 6 Hasil analisis data telah disampaikan (1) Membuat laporan bulanan mutu
kepada Direktur, para kepala dan menyampaikan hasil serta
bidang/divisi dan kepala unit untuk feedback direktur ke kepala
ditindaklanjuti. departemen dan unit masing-masing
untuk melakukan perbaikan atau
peningkatan

11 PMKP 9.1 EP 2 RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada


kejadian sentinel di RS & tidak melewati
waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
kejadian atau sejak diberi tahu ttg adanya
kejadian

12 PMKP 9.1 EP 3 Ada bukti rencana tindak lanjut &


pelaksanaan langkah-langkah sesuai hasil
AAM/RCA

13 PMKP 11 EP 2 Rumah sakit telah melakukan uji coba (1) Analisa hasil indikator mutu dan
rencana perbaikan terhadap mutu dan memberikan feedback (2) Feedback
keselamatan pasien dijadikan acuan untuk melakukan
PDSA
14 PMKP 11 EP 3 Rumah sakit telah (1) Do the Plan (2) Menilai hasil dari
menerapkan/melaksanakan rencana upaya perbaikan dengan cara yang
perbaikan terhadap mutu dan baru (3) Bila berhasil, dapat dijadikan
keselamatan pasien SOP, bila belum berhasil membuat
plan yang lain

15 PMKP 11 EP 4 Tersedia data yang menunjukkan bahwa (1) Dokumentasi PDSA


perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan

16 PMKP 11 EP 5 Ada bukti perubahan-perubahan (1) Hasil PDSA bila menunjukan


regulasi yang diperlukan dalam prosentase peningkatan maka
membuat rencana , melaksanakan dan dijadikan SOP (2) Melakukan
mempertahankan perbaikan sosialisasi SOP baru

17 PMKP 11 EP 6 Keberhasilan-keberhasilan telah (1) Membuat laporan


didokumentasikan dan dijadikan laporan
PMKP

18 PMKP 12 EP 4 Ada bukti rumah sakit telah melakukan (1) Menerima laporan bulanan dari
failure mode effect analysis (analisis efek unit mengenai hal-hal beresiko (2)
modus kegagalan) setahun sekali pada Melakukan grading (3) Menentukan
proses berisiko tinggi yang di prioritaskan prioritas (4) Membentuk tim FMEA
(5) Melaksanakan FMEA

19 PMKP 12 EP 5 Rumah sakit melaksanakan tindak lanjut (1) Melaporkan hasil analisa kepada
hasil analisa modus dampak kegagalan direktur, kepala departemen dan
(FMEA) kepala unit terkait (2) Melakukan
perencanaan dan penanggulangan
risiko (3) Menilai kembali potensi
resiko
INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
JAWAB

agar semua pimpinan di Des 2019 Koord. PMKP


rumah sakit mengikuti
pelatihan

agar semua individu yang Juli 2019 Koord. PMKP


terlibat di pengumpulan
analisa dan validasi data
mengikuti pelatihan PMKP

agar semua staf klinis di Berkala Ka. Departemen


unit kerja termasuk staf
klinis dilatih

agar koordinasi dan Berkala Koord. PMKP


integrasi kegiatan
pengukuran mutu di unit
pelayanan dan
pelaporannya meningkat

agar supervisi terhadap Berkala Koord. PMKP


progres pengumpulan
data sesuai yang
direncanakan dilaksanakan

agar supervisi Berkala Koord. PMKP


pengumpulan data oleh
direktur rumah sakit dan
komite PMKP dapat
dilaksanakan
agar rumah sakit Des 2019 Komite Medis
melaksanakan audit klinis
pada panduan praktek
klinis

agar analisa data dilakukan Des 2019 Komite PMKP


dengan melakukan
perbandingan dari waktu
ke waktu di dalam rumah
sakit dengan melakukan
perbandingan data base
eksternal dari rumah sakit
sejenis

agar pelaksana analisis berkala Koord. PMKP


data di unit pelayanan
berpengalaman dan
terampil

agar hasil analisis Berkala Koord. PMKP


disampaikan kepada
direktur kadep dan kepala
unit untuk ditindaklanjuti

Bila ada kejadian Koord. PMKP

Bila ada kejadian Koord. PMKP

agar rumah sakit Berkala Komite PMKP


melaksanakan uji coba
rencana perbaikan
terhadap mutu dan
keselamatan pasien
agar rumah sakit Berkala Komite PMKP
melaksanakan rencana
perbaikan terhadap mutu
dan keselamatan pasien

agar tersedia data yang Berkala Komite PMKP


menunjukkan bahwa
perbaikan bersifat efektif
dan berkesinambungan

agar ada bukti perubahan Berkala Komite PMKP


regulasi yang diperlukan

agar keberhasilan telah Berkala Koord. PMKP


didokumentasikan dan
dijadikan laporan PMKP

agar ada bukti rumah sakit Des 2019 Koord. PMKP


melaksanakan failure
mode effect analysis
setahun sekali

agar rumahsakit Des 2019 Koord. PMKP


melaksanakan tindak
lanjut hasil analisa modus
dampak kegagalan
No. STANDAR/ LANGKAH PEMENUHAN EP
ELEMEN PENILAIAN
1 MKE.1.1(Strategi komunikasi dengan Rumah sakit menyediakan informasi
masyarakat, pasien, dan keluarga tentang kualitas pelayanan.(D,W)
didasarkan pada pengenalan populasi
yang dilayani rumah sakit.)

2 MKE.2(Rumah sakit memberikan Rumah sakit menyediakan informasi


informasi kepada pasien dan keluarga alternatif asuhan dan pelayanan di
tentang jenis asuhan dan pelayanan, tempat lain apabila rumah sakit tidak
serta akses untuk mendapatkan dapat menyediakan asuhan dan
pelayanan.) pelayanan yang dibutuhkan pasien.
(D,W)

3 MKE.3(Komunikasi dan edukasi kepada Rumah sakit menyediakan penerjemah


pasien dan keluarga diberikan dalam sesuai kebutuhan, dan bila di RS tidak
format serta bahasa yang mudah ada petugas penterjemah maka
dimengerti.) diperlukan adanya kerja sama dengan
pihak terkait. (D,W)

4 MKE.4(Terdapat komunikasi efektif untuk Terdapat bukti proses penyampaian


menyampaikan informasi yang akurat informasi yang akurat dan tepat waktu
dan tepat waktu di seluruh rumah sakit di seluruh rumah sakit termasuk
termasuk yang urgent.) yang ?urgent? antara lain code blue
dan code red. (D,W,S) ( lihat juga PAP
3.2. )

5 MKE.5(Informasi asuhan pasien dan hasil Terdapat bukti dokumentasi pada


asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis proses serah terima (hand over). (D,W)
selama bekerja dalam sif atau antarsif.) (lihat juga SKP.2.2)

6 MKE.7(Profesional pemberi asuhan (PPA) Profesional pemberi asuhan (PPA)


yang memberikan edukasi harus mampu sudah terampil melakukan komunikasi
memberikan edukasi secara efektif.) efektif (D,W)

7 MKE.9(Pemberian edukasi merupakan Terdapat bukti edukasi asuhan lanjutan


bagian penting dalam proses asuhan di rumah. (D,W)
kepada pasien.)
8 (Pemberian edukasi merupakan bagian Bila dilakukan tindakan medik yang
penting dalam proses asuhan kepada memerlukan persetujuan tindakan
pasien.) kedokteran (informed consent), pasien
dan keluarga belajar tentang risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi untuk
dapat memberikan persetujuan. (D,W)

9 MKE.11(Metode edukasi Bila diperlukan, pemberian edukasi


mempertimbangkan nilai-nilai dan kepada pasien dan keluarga diberikan
pilihan pasien dan keluarga, serta secara kolaboratif oleh professional
memperkenankan interaksi yang pemberi asuhan (PPA) terkait. (D,W)
memadai antara pasien-keluarga dan
staf klinis agar edukasi efektif
dilaksanakan.)

10 MKE.12(Dalam menunjang keberhasilan Rumah sakit mengidentifikasi sumber?


asuhan yang berkesinambungan, upaya sumber yang ada di komunitas untuk
promosi kesehatan harus dilakukan mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan.) berkelanjutan dan edukasi untuk
menunjang asuhan pasien yang
berkelanjutan (D)

11 (Dalam menunjang keberhasilan asuhan Pasien dan keluarga dirujuk agar


yang berkesinambungan, upaya promosi mendapatkan edukasi dan pelatihan
kesehatan harus dilakukan yang diperlukan untuk menunjang
berkelanjutan.) asuhan pasien berkelanjutan, agar
mencapai hasil asuhan yang optimal
setelah meninggalkan rumah sakit
(D,W) (lihat juga ARK 4.1)

12 (Dalam menunjang keberhasilan asuhan Edukasi berkelanjutan tersebut


yang berkesinambungan, upaya promosi diberikan kepada pasien yang
kesehatan harus dilakukan rencana pemulangannya kompleks.
berkelanjutan.) (D,W) (lihat juga ARK 3)
METODE PERBAIKAN INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN
PENCAPAIAN JAWAB

Data tentang kualitas pelayanan 100% 1 bulan Retno


sudah tersedia dan sudah di upload
ke web untuk diinformasikan
kepada masyarakat

Sudah di buat kerjasama dengan RS 100% 1 bulan Retno


rujukan dengan membuat MOU

Sudah di lakukan Mou dengan 100% 3 bulan Retno


petugas penterjemah bila ada pasien
bisu dan tuli

Hasil simulasi code blue dan code 100% 3 bulan Retno


red proses penyampaian informasi
urgent dan respon kedatangan
timnya sudah sesuai dengan regulasi

Sosialisasi pelaksanaan hand over 100% 3 bulan Retno


sudah di lakukan

Semua petugas sudah mendapatkan 100% 3 bulan Retno


pelatihan komuikasi efektif

Sudah diLaksanakan edukasi asuhan 100% 3 bulan Retno


lanjutan di rumah pada pasien yang
membutuhkan dengan memakia
formulir discarh planing
Sudah semua form persetujuan 100% 3 bulan Retno
tindakan kedokteran di isi dengan
lengkap

Sudah semua pasien di berika 100% 3 bulan Retno


edukasi secara kolaboratif

Sudah diLakukan identifikasi dan 100% 3 bulan Retno


kerjasama dengan sumber yang ada
dikomunitas untuk mendukung
program promkes

Sudah di buat kerjasama dengan 100% 3 bulan Retno


sumber yang ada di masyarakat
menunjang asuhan berkelanjutan
setelah pulang dari RS

Semua pasien di beri edukasi 100% 3 bulan Retno


berkelanjutan yang rencana
pemulangannya kompleks