INSTRUMEN AUDIT PERILAKU PETUGAS

UPTD PUSKESMAS SEMEN

2019

NAMA UNIT : PENDAFTARAN

TANGGAL : …………………….
NAMA AUDITOR : …………………….
…………………….
…………………….

No Pengalaman penerima layanan ya tidak NA catatan

1 Petugas pendaftaran siap membantu saat jam
kerja
2 Petugas menyapa pelanggan
3 Petugas tersenyum saat menyambut
pelanggan
4 Petugas menanyakan tujuan pelanggan
5 Petugas menerima pelanggan dengan ramah
6 Petugas menanyakan identitas pelanggan
7 Petugas memberikan penjelasan dengan jelas
8 Penampilan petugas rapi
9 Petugas mengucapkan terima kasih

penghitungan: = jawaban “ya” x 100%

(standar/instrument – NA)

= ………………… x 100%
…………………

=
 INSTRUMEN AUDIT PERILAKU PETUGAS
UPTD PUSKESMAS SEMEN
2019

NAMA UNIT : KASIR

TANGGAL : …………………….
NAMA AUDITOR : …………………….
…………………….
…………………….

No Pengalaman penerima layanan ya tidak NA catatan

1 Petugas kasir siap membantu saat jam kerja
2 Petugas menyapa pelanggan
3 Petugas tersenyum saat menyambut
pelanggan
4 Petugas menerima pelanggan dengan ramah
5 Petugas mengkonfirmasi harga dan jumlah
uang kepada pelanggan
6 Petugas memberikan penjelasan dengan jelas
7 Penampilan petugas rapi
8 Petugas mengucapkan terima kasih

penghitungan: = jawaban “ya” x 100%

(standar/instrument – NA)

= ………………… x 100%
…………………

=
 INSTRUMEN AUDIT PERILAKU PETUGAS
UPTD PUSKESMAS SEMEN
2019

NAMA UNIT : ……………………. (nama dokter)

TANGGAL : …………………….
NAMA AUDITOR : …………………….
…………………….
…………………….

No Pengalaman penerima layanan ya tidak NA catatan

1 Dokter datang tepat waktu
2 Dokter menyapa pelanggan
3 Dokter tersenyum saat menyambut pelanggan
4 Dokter mengkonfirmasi identitas pasien
5 Petugas menanyakan keluhan pelanggan
6 Dokter meminta ijin saat akan menyentuh
tubuh pasien
7 Dokter memberikan penjelasan dengan jelas
sehingga mudah dipahami
8 Penampilan dokter rapi
9 Dokter mengucapkan terima kasih

penghitungan: = jawaban “ya” x 100%

(standar/instrument – NA)

= ………………… x 100%
…………………

=
 INSTRUMEN AUDIT PERILAKU PETUGAS
UPTD PUSKESMAS SEMEN
2019

NAMA UNIT : ……………………. (nama perawat)

TANGGAL : …………………….
NAMA AUDITOR : …………………….
…………………….
…………………….

No Pengalaman penerima layanan ya tidak NA catatan

1 perawat ada diruang pelayanan saat jam kerja
2 Perawat menyapa pelanggan
3 Perawat tersenyum saat menyambut
pelanggan
4 Perawat menerima pelanggan dengan ramah
5 Perawat menanyakan keperluan pelanggan
6 perawat mengkonfirmasi identitas pasien
7 perawat meminta ijin saat akan menyentuh
tubuh pasien
8 Petugas memberikan penjelasan dengan jelas
9 Penampilan petugas rapi
10 Petugas mengucapkan terima kasih

penghitungan: = jawaban “ya” x 100%

(standar/instrument – NA)

= ………………… x 100%
…………………

=
 INSTRUMEN AUDIT PERILAKU PETUGAS
UPTD PUSKESMAS SEMEN
2019

NAMA UNIT : FARMASI

TANGGAL : …………………….
NAMA AUDITOR : …………………….
…………………….
…………………….

No Pengalaman penerima layanan ya tidak NA catatan

1 Petugas farmasi ada diruang pelayanan saat
jam kerja
2 Petugas farmasi menyapa pelanggan
3 Petugas farmasi tersenyum saat menyambut
pelanggan
4 Petugas farmasi menerima pelanggan dengan
ramah
5 Petugas farmasi mengkonfirmasi identitas
pasien
6 Petugas farmasi memberi penjelasan tentang
resep/obat
7 Petugas farmasi memberikan penjelasan
dengan jelas
8 Petugas farmasi memberikan informasi aturan
pakai obat diposisikan kearah baca pelanggan
9 Penampilan petugas rapi
10 Petugas mengucapkan terima kasih

penghitungan: = jawaban “ya” x 100%

(standar/instrument – NA)

= ………………… x 100%
…………………

=
 INSTRUMEN AUDIT PERILAKU PETUGAS
UPTD PUSKESMAS SEMEN
2019

NAMA UNIT : SARANA/PRASARANA

TANGGAL : …………………….
NAMA AUDITOR : …………………….
…………………….
…………………….

No Pengalaman penerima layanan ya tidak NA catatan

1 tersedia petunjuk arah yang jelas dan mudah
di lihat
2 tersedia system dan informasi antrian yang
jelas
3 semua fasilitas yang terkait pelayanan dalam
keadaan baik dan berfungsi
4 fasilitas pendukung nyaman dan bersih dan
sehat pada:
tempat parkir
tempat ibadah
toilet

penghitungan: = jawaban “ya” x 100%

(standar/instrument – NA)

= ………………… x 100%
…………………