PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROPOSAL PKM TEKNOLOGI FINAL (PERHATIKAN TATA

BAHASA YANG DIGUNAKAN DAN JUDUL MAKSIMUM TERDIRI
DARI 12 SUKU KATA)

BIDANG KEGIATAN
PKM TEKNOLOGI

Diusulkan oleh:
Ketua 0?1?10?? Angkatan 201?
Anggota 1 0?1?10?? Angkatan 201?
Anggota 2 0?1?10?? Angkatan 201?
Anggota 3 0?1?10?? Angkatan 201?
Anggota 4 0?1?10?? Angkatan 201?

INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN

BALIKPAPAN
2018
 PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA
JUDUL PROPOSAL PKM TEKNOLOGI FINAL (PERHATIKAN TATA
BAHASA YANG DIGUNAKAN DAN JUDUL MAKSIMUM TERDIRI
DARI 12 SUKU KATA)

BIDANG KEGIATAN
PKM TEKNOLOGI

Diusulkan oleh:
Ketua 0?1?10?? Angkatan 201?
Anggota 1 0?1?10?? Angkatan 201?
Anggota 2 0?1?10?? Angkatan 201?
Anggota 3 0?1?10?? Angkatan 201?
Anggota 4 0?1?10?? Angkatan 201?

INSTITUT TEKNOLOGI KALIMANTAN

BALIKPAPAN
2018
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM – PENERAPAN TEKNOLOGI

1. Judul Kegiatan : .............................................................

.............................................................
2. Bidang Kegiatan : PKM - ..............
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : .........................
b. NIM : .........................
c. Jurusan : .........................
d. Institut : .........................
e. Alamat Rumah dan No. HP : .........................
f. Email : .........................
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : ............ Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : .........................
b. NIDN : .........................
c. Alamat Rumah dan No. Telp. : .........................
6. Biaya Kegiatan Total : .........................
a. Kemenristekdikti : Rp. ...................
b. Sumber Lain (sebutkan ....) : Rp. ...................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : ....... Bulan

Balikpapan, ........., ..................... 2017

Menyetujui,
Ketua Program Studi .................. Ketua Pelaksana

(............................................) (............................................)
NIP. ..................................... NIM. ....................................

Wakil Rektor Bidang kemahasiswaan Dosen Pendamping

(............................................) (............................................)
NIP. .................................... NIDN. ..................................

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................. ii
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iii
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ iv
DAFTAR TABEL ................................................................................................ iv
RINGKASAN .........................................................................................................v
BAB 1 PENDAHULUAN .......................................................................................1
1.1 Latar Belakang ........................................ Error! Bookmark not defined.
1.2 Perumusan Masalah ................................ Error! Bookmark not defined.
1.3 Tujuan .......................................................................................................1
1.4 Luaran yang Diharapkan...........................................................................1
1.4 Manfaat .....................................................................................................1
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ..............................................................................1
2.1 AA.............................................................................................................1
2.2 BB .............................................................................................................1
2.3 CC .............................................................................................................1
2.4 CC .............................................................................................................1
BAB 3 METODE PELAKSANAAN ......................................................................2
3.1 AA.............................................................................................................2
3.2 BB .............................................................................................................2
3.3 CC .............................................................................................................2
3.4 CC .............................................................................................................2
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ........................................................2
4.1 Ringkasan Anggaran Biaya Pelaksanaan .................................................2
4.2 Jadwal Kegiatan Pelaksanaan ...................................................................2
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................3
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing .............................4
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan ...........................................................5
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas ................6
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana.....................................................7
Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra .............................................8
Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang Diterapkembangkan ...............................9
Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja.....................................................10

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.1 AA ......................................................................................................1

Gambar 2.1 BB .......................................................................................................2
Gambar 3.1 CC .......................................................................................................3

v
 DAFTAR TABEL

Gambar 1.1 AA ......................................................................................................1

Gambar 2.1 BB .......................................................................................................2
Gambar 3.1 BB .......................................................................................................3

vi
 RINGKASAN

..........................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................................................................................................................... Commented [i-[1]:
Isi yang harus ada:
1. Latar Belakang ditulis singkat, padat, dan jelas (permasalahan
Kata Kunci : a, b, c, dan d utama yang menjadi urgensi dan ingin diselesaikan + didukung
dengan data kuantitatif)
2. Inovasi/ide/gagasan yang ingin ditawarkan
3. Gambaran ide dan keunggulannya
4. Kalimat terakhir berikan kalimat penegas bahwa
inovasi/ide/gagasan yang ditawarkan adalah solusi yang tepat
dalam permasalahan yang jadikan topik.

vii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Uraikan proses dalam mengidentifikasi masalah pada mitra yang akan dicari
solusinya dengan merujuk dari berbagai sumber pustaka, pandangan singkat dari
para penulis/peneliti lain yang pernah melakukan pembahasan atas topik terkait
dapat dikemukakan di sini.
Uraikan secara kuantitatif potret, profil dan kondisi mitra yang akan
dilibatkan dalam kegiatan PKM-T. Selain itu,uraikan pula kondisi dan potensi
wilayah dari segi fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan yang relevan dengan
kegiatan yang akan dilakukan.

1.2 Tujuan
Silahkan tuliskan beberapa tujuan dari PKM yang dilakukan. Sebaiknya
menggunakan point-point saja.
1. ..........................
2. ..........................

1.3 Luaran yang Diharapkan

Silahkan dituliskan dengan output dari kegiatan PKM ini yang akan dicapai.
Bisa berupa model desain, piranti lunak, jasa, Artikel Ilmiah (Jurnal) atau Hak
kekayaan intelektual (HKI) hingga paten. (lihat panduan hal. 2).

1.4 Manfaat
Silahkan tuliskan apa saja manfaat dari PKM ini. Sebaiknya menggunakan
point-point saja.
1. ..........................
2. ..........................

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

Pada bab ini, uraikan kondisi umum lingkungan yang menimbulkan gagasan
membantu mitra dalam meningkatkan usaha atau kegiatannya. Uraikan literatur
yang memiliki keterkaitan dengan ipteks yang akan diterapkan pada mitra.
Tunjukkan juga keberadaan produk-produk teknologi yang mendukung pada ide
PKM-T.
Pada bagian ini harus diuraikan pada aspek mana bantuan teknologi yang
ditawarkan diyakini akan mampu meningkatkan nilai tambah bagi mitra, misalnya
peningkatan mutu produk, perbaikan proses produksi, pengolahan limbah, sistem
jaminan mutu dan lain-lain atau aspek-aspek manajemen yang mencakup
pemasaran, pembukuan atau status usaha.
 2

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Pada bab ini, uraikan secara lengkap mengenai teknik, cara pelaksanaan
program (pendidikan, konsultasi, pelatihan, rekayasa keteknikan, rekayasa sosial,
pendampingan, pengujian mutu, dll) dan tahapan pekerjaan dalam menyelesaikan
permasalahan dan sekaligus pencapaian tujuan program.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya
..........................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................................................................

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya Pelaksanaan

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai kebutuhan ....................
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan ....................
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa ....................
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, ....................
lainnya sebutkan
Jumlah
Sumber: Penulis, 2018 Commented [i-[2]: Anggaran dana harus 5.000.000 –
12.500.000

4.2 Jadwal Kegiatan

..........................................................................................................................
....................................................................................................................................
...............................................................................................................

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan Pelaksanaan

Bulan
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4 5
1 ...................................................
2 ...................................................
3 ...................................................
4 ...................................................
dst
Sumber: Penulis, 2018
 3

DAFTAR PUSTAKA

Daftar pustaka disusun dengan harvad style berdasarkan sistem nama dan
tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber.
Hanya pustaka yang dikutip dalam proposal penelitian yang dicantumkan di
dalam daftar pustaka.

Lihat panduan hal. 80

 4

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email
7 No. Telp. / HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (oral presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
Persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-T.

Balikpapan, ......., ......................... 2018

Tanda tangan

(Nama Lengkap dan gelar)

 5

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjang
Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian Satuan
pH meter Untuk 1 80.000 80.000
mengukur
suhu
Timbangan Untuk
menimbang
fasses dan
bahan
pencampur
lainnya
Pisau Untuk
menccah
rumput gajah
ember Untuk
memindhkan
fasses

Sub Total (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian Satuan
Tandon Sebagai 1 1000.000 1.000.000
media untuk
Genset Alat 1 2.500.000 1.000.000
meerubah gas
menjadi
listrik
Kabel listrik Untuk 50 meter 10.000.000 500.000
menyalurkan
energy listrik
dari genset
Batu Bata Untuk 100 3000 300.000
membangun
waste
semen Untuk 2 60.000 120.000
membangun
waste
pipa

Sub Total (Rp)

 6

3. Perjalanan
Justifikasi
Material Kuantitas Harga Satuan Jumlah (Rp)
Perjalanan
Perjalanan Mengecek 3 Bulan 50.000/minggu 600.000
menuju kondisi
peternakan lapangan
ayam pengambilan
sampel
Biaya yang 2 Bulan 30.000/minggu 240.000
dikonsumsi
bensin untuk
perjalanan
menuju
tempat mitra
Sub Total (Rp) 888.000

4. Lain-Lain
Harga
Material Justifikasi Kuantitas Jumlah (Rp)
Satuan
Kertas A4 Untuk 3 rim 50.000 150.000
membuat
laporan dan
proposal
kegiatan
Tinta warna Untuk 1 70.000 70.000
printer mencetak
Laporan akhir
Komunikasi Untuk - 30.000 30.000
mempermudah
hubungan
dengan
anggota lain
,mitra dan
dosen
pembimbing
Paket Untuk - 800.000 800.000
Dokumentasi Publikasi alat
Sub Total (Rp) 1050.000
Total (Keseluruhan)
 7

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

Alokasi
Program Bidang Uraian
No Nama / NIM Waktu
Studi Ilmu Tugas
(jam/minggu)
Teknik Teknik 20 jam/minggu
Elektro Elektro
Teknik Teknik 20 jam/minggu
Elektro Elektro
Teknik Teknik 20 jam/minggu
Mesin Mesin
Rachmat Teknik Teknik 20 jam/minggu
Hidayat. c Lingkungan Lingkungan

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Teknologi saya dengan judul
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................ Commented [i-[3]: Judul Sentence di bold
 8

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2019 bersifat original dan belum pernah dibiayai
oleh lembaga atau sumber lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Balikpapan, ......., ....................

Mengetahui,
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan Yang menyatakan,

Materai 6000
Tanda tangan

(......................................................) (Nama Ketua Tim)

NIP. NIM. ....................

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bekerjasama dengan pelaksana kegiatan

Program Kreativitas Mahasiswa – Teknologi
(Sebutkan nama programnya) ........... Commented [i-[4]: Judul Sentence di bold

Nama Ketua Tim Pengusul :

Nomor Induk Mahasiswa :
 9

Program Studi :
Nama Dosen Pembimbing :
Perguruan Tinggi :
guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra
dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan
usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung
jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Balikpapan, ..............................
Yang menyatakan,

Materai 6000
Tanda tangan & Cap

(Nama Pemimpin Mitra)

Lampiran 6. Gambaran Teknologi yang Diterapkembangkan

Harus ada gambaran teknologi yang akan diterapkan kepada mitra, baik desain,
prototipe atau apapun yang menunjukkan teknologi tersebut.
 10

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Harus ada denah atau lokasi dari mitra atau masyarakat yang menjadi
sasaran dari PKM Pengabdian Masyarakat ini.