FORMAT PENGKAJIAN DI IGD

Identitas Klien
Nama : Tn. A Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Kauman No. RM : 379xxx
Umur : 32 tahun Tanggal Masuk : 13 Desember 2019
Tanggal lahir : 23 Agustus 1987 Penanggung Jawab : Ny. S
Jenis Kelamin : laki-laki Hubungan Dengan Pasien : Istri
Pendidikan : SMA Ruang : IGD
Agama : Islam Pekerjaan : Swasta
Jenis Kasus
( √) Trauma
( ) Nontrauma
( ) Mobilisasi spinal
( ) lainnya : …
Intervensi Prehospital
( ) Cervical Collar ( ) Balut
( ) RJP ( ) Kateter Urin
( ) Defibrilasi ( ) NGT
( ) Intubasi ( √) Tidak Ada
( ) Obat ( ) Lainnya :
( ) Dekompresi jarum (WSD)
Pengkajian Primer
Keluhan Utama : Post kecelakaan sepeda motor dengan luka di ekstremitas, nyeri bagian
tangan kiri

Airway Breathing
( √) Patensi : bebas ( √) Napas : spontan
( ) Trauma jalan napas : fasial/leher/inhalasi ( ) Sianosis : sentral/perifer
( ) Resiko aspirasi : perdarahan/vomitus ( ) Jejas dinding dada :
( ) Deviasi trakea : kanan/kiri ( ) Dada ketinggalan gerak : kanan/kiri
( ) Stridor/gurgling/snoring ( √) Perkusi dada : sonor
( ) Korpal asing …….. ( √) Vaskuler paru : vesikuler
( ) lainnya : …….. ( ) Nasal flare/retaksi otot/posisi tripod
( ) Manajemen ( √ ) SpO2 : 99%
( ) Kontrol c-spinel ( ) Lainnya :
 ( ) jaw thrust ( ) manajemen :
( ) Suction ( √) oksigenasi
( ) Evakuasi kopral ( ) ventilasi tekanan positif
( ) OPA/NPA/LMA ( ) dekompresi tension pneumothorax
( ) Intubasi/krikotiroidotomi ( ) dressing luka pada open
( ) Lainnya : pneumothorax
Kesimpulan : ( ) Lainnya :
( √) Aman : jalan napas paten tidak ada Kesimpulan :
sumbatan ( √) Aman: napas spontan
( ) Mengancam jiwa ( ) Mengancam jiwa
( ) Lainnya : ( ) Lainnya :
Circulation Disability
( √) nadi : 100 x.menit GCS : E : 4 V : 5 M : 6 (Total : 15 )
( √) akral : dingin Tingkat Kesadaran : Apatis
( √) kulit : agak pucat ( √) pupil : isokor
( √) CRT : <2 detik ( √) reflek cahya : positif
( ) JVP : ( ) lateralisasi :
( ) suara jantung : ( ) lainnya :
( ) lainnya : Eksposure
( ) manajemen (√) deformitas
( ) control perdarahan ( ) ekskoriasi
( ) kompresi dada ( ) hematom
( ) defibrilas/kardioversi/pacu jantung ( ) amputasi
( ) resusitasi cairan ( ) laserasi
( ) obat resusitasi ( ) pendarahan
( ) lainnya : …. (√) fraktur
Kesimpulan : ( ) intubasi
( √) aman: terpasang cairan RL ( ) penetrasi
( ) mengancam jiwa ( ) luka bakar
( ) tidak Nampak jelas
( ) lainnya :
Tanda Vital
TD : 135/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2 ºC
Pengkajian Nyeri :
1. Onset : dirasakan setiap waktu
2. Palliative/provocative : Pasien mengatakan nyeri dirasakan saat digerakkan
3. Quality : Teriris
4. Region : Tangan sebelah kiri
5. Severity/ scale : 7
6. Treatment : Tidak ada
7. Understanding : Pasien tahu tangan nyeri karena kecelakaan
8. Value : Pasien berharap nyeri berkurang dan menghilang
Riwayat Kesehatan Sekarang : pasien mengalami kecelakaan saat menghindari truk dengan
menggunakan sepeda motor saat bepergian berkeja, pasien mengalami pingsan dan terdapat
luka di area ekstremitas.
Riwayat Kesehatan Lalu : tidak ada
Riwayat Kesehatan Keluarga : tidak ada
Riwayat Alergi :
A (Allergi) : tidak ada alergi obat dan makanan
M (Medication) : tidak ada
P (Past Illness) : klien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya
L (Last Meal) : nasi, sayur, lauk
E (Environment) : tidak terkaji
Antropometri : Resiko Jatuh : Fungsional :
BB : ± 70 kg Skor ( √) alat bantu
TB : ± 171 cm ( ) tidak jatuh ( ) prothesa
( √) resiko rendah ( ) cacat tubuh
( ) resiko tinggi ADL : Dibantu
Tidak adanya tampak resiko
jatuh pada pasien tersebut.

Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut : hitam, berminyak dan kulit kepala kurang bersih.
Mata : ikterik (-), konjungtiva anemis, pupil isokor
Hidung : tidak tampak adanya sekret
Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran
Mulut : gigi lengkap, tidak ada pendarahan dari mulut
Leher : tidak ada pembengkakan pada leher
Thoraks
Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada luka
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suaran napas vesikuler
Abdomen
Inspeksi : abdomen simetris, tidak ada luka
Auskultasi : bising usus 19 ×/mnt
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Perkusi : terdengar bunyi timpani
Ekstremitas :
- Atas : akral hangat, CRT kembali <2 detik, nadi 100 x/menit, infus terpasang ditangan
kanan, tangan kiri lemah digerakkan.
- Bawah : tidak ada masalah
5/5 1/5

5/5 5/5

Deskripsi luka : (luka/ kelainan anatomi yang di temukan)

Depan Belakang
Ket :
- Terdapat jejas ekstremitas atas dan bawah bagian pedis
 Terapi Medis
Terapi Keterangan
Ketorolac 1 ampul 30 mg Obat yang digunakan untuk mengobati rasa
sakit, khususnya dianjurkan untuk nyeri
sedang sampai berat, diberikan melalui iv.

Rl 250 ml 20 tpm Cairan infus yang diberikan untuk mengganti

cairan tubuh yang hilang.

Hasil Radiologi:
Foto Rontgen
Kesan:
Fraktur complete radius sinistra
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN IGD

Data Fokus :
Ds :
- Pasien datang post kecelakaan menggunakan sepeda motor saat menghindari mobil
truk
- Pasien mengeluhkan nyeri pada area tangan kiri
- Pasien mengatakan nyeri seperti teriris
Do :
- Tampak deformitas pada tangan kiri
- Terdapat jejas pada area ekstremitas atas dan bawah sebelah kiri
- Vital sign: TD : 135/80 mmHg
N : 100 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,2 ºC
- Foto Rontgen:
Kesan: Fraktur complete radius sinistra
Diagnosa Keperawatan :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
Rencana Keperawatan :
1. Nyeri akut
a. Kaji skala nyeri
b. Jelaskan penyebab nyeri
c. Ajarkan teknik relaksasi
d. Kolaborasi pemberian analgesik
2. Hambatan mobilitas fisik
a. Monitor vital sign
b. Lakukan pemasangan gips
c. Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi
Implementasi :
 Hari Tindakan Evaluasi Sumatif
/Tanggal /Jam
Nyeri akut 1. Mengkaji S : pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk
berhubungan skala nyeri O : pasien tampak meringis kesakitan
2. Menjelaskan
dengan agens S : pasien mengatakan merasakan nyeri karena
penyebab nyeri
cidera fisik kecelakaan sepeda motor
3. Mengajarkan
O:-
teknk relaksasi
4. Melakukan S : pasien mengatakan dapat melakukan teknik
pemberian obat relaksasi napas dalam dan nyeri terasa berkurang
anti nyeri melalui sedikit
injeksi IV O : pasien dapat melakukan teknik relaksasi napas
(ketorolac 30mg) dalam
S : pasien mengatakan nyeri berkurang
O : pasien sudah diberikan obat anti nyeri melalui
injeksi IV (ketorolac 30mg)
Hambatan 1. Monitor vital S : Pasien mengatakan tangan sebelah sulit
mobilitas fisik sign digerakkan karena nyeri
berhubungan O : TD : 135/80 mmHg
dengan N : 100 x/menit
gangguan RR : 20 x/menit, S : 36,2
muskuloskeletal 2. Melakukan S:-
pemasangan gipsO : Pasien sudah dipasang gips
Evaluasi :
Diagnosa 1 (Nyeri akut berhubungan dengan agens cidera fisik)
S:
- pasien mengatakan masih merasakan nyeri
- pasien mengatakan merasakan nyeri karena kecelakaan sepeda motor
- pasien mengatakan dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam dan nyeri terasa
berkurang sedikit
- pasien mengatakan nyeri berkurang
O:
- pasien tampak meringis kesakitan
- pasien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam
- pasien sudah diberikan obat anti nyeri melalui injeksi IV (ketorolac 30mg)
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Diagnosa 2 (Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal)
S : Pasien mengatakan tangan sebelah sulit digerakkan karena nyeri
O:
- TD : 135/80 mmHg, N : 100 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,2
- Pasien sudah dipasang gips
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Rencana Tindakan Lanjut :
- Observasi KU
- Pindah ke bangsal
- Cek lab
Sleman, 13 Desember 2019

(…………………………………)