ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. DS: Panas (terkenapetasan) Nyeri akut
 Klien mengeluh panas ↓
dan skait pada dada Mengenaikulit
punggung dan kedua ↓
tangan dan kaki Jaringan kulit rusak/hilang
 P: Terkena petasan ↓
Q: Nyeri panas Merusak epidermis hingga
R:Dada punggung sebagian dermis
kedua tangan dan ↓
kaki Proses inflamasi
S: Skala nyeri 7 ↓
T:Nyeri dirasakan Mengenai Ujung sel saraf
semakin memberat perifer
jika saat klien ↓
bergerak Pelepasan mediator nyeri
(bradykinin dan sitokinin)
DO: ↓
 Kesadaran: compos Impuls di terimaotak
mentis (GCS 456) ↓
 Nyeri terkadang terasa Respon hipotalamus
sehingga sulit tidur mengirimkan sinyal nyeri
 Klien Nampak kesakitan ↓
dan wajah Nampak Nyeri akut
meringis

 TD: 110/80 mmhg

 Nadi : 83 x/menit
 RR : 26x/menit
 Suhu 35,7oC
 Terdapat luka bakar
pada area kedua
tangan punggung dan
kaki kanan
 Luka terbalut dan tidak
ada rembesan
 Total luas luka bakar :
25%
2. DS: Panas (terkena petasan) Kerusakan
 Klien mengeluh panas ↓ intergritas kulit
pada dada kedua Mengenai kulit
tangan punggung dan ↓
kaki kanan Adanya
P: Terkena petasan kerusakan/kehilangan
Q: Nyeri panas organ kulit
R:Dada punggung, ↓
kedua tangan dan Terputusnya kontinuitas
kaki jaringan
S: Skala nyeri 7 ↓
T:Nyeri dirasakan Lesi pada kulit mulai
semakin memberat epidermis hingga sebagian
jika saat klien dermis
bergerak ↓
DO: Kerusakan integritas kulit
 Keadaan umum: pasien
composmentis
 Wajah meringis

 TD: 110/80 mmhg

 Nadi : 83 x/menit
 RR : 26x/menit
 Suhu 35,7oC
 Terdapat luka pada
wajah, kedua tangan
punggung dan kaki
kanan
 Luka terbalut dan tidak
ada rembesan
 Total luas luka bakar :
25%
3 DS: Panas (terkena petasan) Resiko Infeksi
 Klien tidak menyangka ↓
tubuhnya akan menjadi Mengenai kulit
saat ini ↓
DO : Jaringan kulit rusak
P: Terkena petasan ↓
Q: Nyeri panas Merusak epidermis hingga
sebagian dermis
↓
Fase inflamasi (selradang↑)
 R:Dada punggung, 
kedua tangan dan Luka bakar grade II
kaki ↓
S: Skala nyeri 7 Terdapat luka terbuka
T:Nyeri dirasakan ↓
semakin memberat Port de entry
jika saat klien mikroorganisme
bergerak ↓
 Terdapat luka bakar Mikroorganisme masuk
pada dada punggung kepembuluh darah
kedua tangan dan kaki ↓
 Keadaan umum: Resiko infeksi
pasien composmentis
 Sebelum perawatan
luka bakar yang
tertutup perban terlihat
tidak terdapat
rembesan dan tidak
berbau
Suhu : 35,7 °C
Berat Badan : 60 kg
Nadi : 83 x/mnt
Tensi : 110/80
mmHg
RR : 26 x/mnt
 Leukosit:6,48
 Total luas luka bakar
: 25%

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN

1 02-12- Nyeri akut (B3) b.d. cedera termal

2019 (terkena api spirtus) ditandai dengan
melaporkan nyeri secara verbal
2 02-12- Kerusakan Integritas Kulit (B6) b.d.
2019 cedera termal (terkena sulutan api
saat membersihkan tumpahan
bensin) ditandai dengan
kerusakan/kehilangan kulit
 3 02-12- Resiko infeksi (B6) b.d kerusakan /
2019 kehilangan jaringan kulit (luka
terbuka) ditandai dengan kondisi luka
basah dan tidak adanya rembesan
pada luka
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit klien
menunjukkan kriteria hasil sesuai dengan skala NOC

NOC: Pain Level

Indikator 1 2 3 4 5
Level ≥7 5-6 3-4 1-2 0
nyeri
Ekspresi
nyeri

RR ≥ 32 29-32 25-28 21-24 12-20

Nadi >150 140-150 120-140 100-120 60-100

x/mnt / x/mnt / 50- x/mnt / 60- x/mnt / 70- x/mnt
<50 x/mnt 60 x/mnt 70 x/mnt 80 x/mnt

Skala:
1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada

NIC: Pain Management

1. Kaji nyeri klien secara komperehensif
2. Amati isyarat non verbal terkait keluhan nyeri
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Ajarkan teknik non farmakologi
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DiagnosaKeperawatan No.2
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam integritas
jaringan kulit klien dapat membaik
Kriteria hasil sesuai skala NOC

NOC: Burn Healing

Indikator 1 2 3 4 5
Prosentase luka >70% 60-70% 41-59% 20-40% <20%
bakar
Tanda-tanda Ya Tidak
infeksi
Edema luka Ya edema Edema Edema Sedikit Tidak
bakar seluruh ekstremitas pada edema adanya
tubuh atas dan area luka pada edema
bawah bakar area luka
bakar
Kemerahan Hitam Putih Merah Merah Merah
jaringan dengan dengan darah muda
sebagian warna
kehitaman putih

RR ≥ 32 29-32 25-28 21-24 12-20

Nadi >130x/mnt 121- 111- 101- 60-

130x/mnt 120x/mnt 110x/mnt 100x/mnt
Suhu >39 34,4-39 38-38,3 37,6-37,9 36,5-37,5
Keterangan:
1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidakada
NIC: Wound care burn
1. Rawat luka
2. Kaji presentase luas luka bakar
3. Mengukur tanda-tanda vital
4. Monitor tanda dan gejala infeksi pada luka
5. Berikan kenyamanan sebelum mengganti balutan
6. Berikan nutrisi dan intake cairan adekuat
7. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat topical dan pemeriksaan penunjang
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.3

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam tidak terjadi
resiko infeksi
Kriteria hasil sesuai skala NOC

NOC: Immune Status

Indikator 1 2 3 4 5
Suhu > 38oC 37,5 – 37,0 – 36,5 – 36,0 –
o o o
38 C 37,4 C 36,9 C 36,4oC
Leukosit >22,0 18,1- 14,1-18,0 10,4-14,0 4,3-10,3
22,0
Neutrofil >80% 76-80% 71-75% 68-70% 51-67%

Monosit >10% 8-9% 7% 6% 2-5%

Keterangan:
1 = sangat berat
2 = berat
3 = sedang
4 = ringan
5 = tidak ada

NIC: Infection control

1. Monitor tanda-tanda vital
2. Pertahankan teknik aseptik
3. Monitor hasil darah lengkap
4. Ajarkan pasien dan keluarga dalam mencegah infeksi lebih lanjut
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemenuhan kebutuhan nutrisi
6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian medikasi antibiotic