KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS TEKNIK
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang – Semarang, KodePos 50275
Telp. (+6224) 7460053, 7460055 Fax. (+6224) 7460055
Site : http://www.ft.undip.ac.id – Email : teknik@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN MASIH KULIAH

Nomor : ........./UN7.5.3.5/DL/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Ari Eko Widyantoro S.T., M.Si
2. NIP : 197510172003121004
3. Pangkat / golongan : Penata Tk I / III D Kepala Bagian Tata
4. Jabatan : Usaha Fakultas Teknik Undip

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :
2. NIM :
adalah benar mahasiswa
3. Pada Jur./Program Studi :
4. Semester :
5. Pada Tahun Pelajaran :

Dan bahwa orang tua / wali mahasiswa tersebut adalah:

1. Nama :
2. NIP / Pensiun :
3. Pangkat / Golongan :
4. Instansi :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila kemudian hari surat
pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara Republik
Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Semarang,............................
a.n. Dekan
u.b. Kepala Bagian Tata Usaha

Ari EkoWidyantoro, S.T., M.Si.

NIP. 197510172003121004