Kuesioner Penelitian Pengetahuan dan stigma penyakit Kusta

Nama Peneliti : Ruth Putri E.S.

Part I :

A : Inform Consent dan Lembar Persetujuan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Judul Penelitian : Hubungan Pengetahuan Masyarakat Dengan Stigma

Terhadap Penyakit Kusta di Kota Samarinda.
Peneliti : Ruth Putri E.S.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini. Saya mengerti bahwa tujuan dari penelitian ini adalah untuk
mengetahui stigma yang dimiliki oleh masyarakat terhadap penyakit kusta.

Sebelum mengisi kuesioner ini, Saya telah dijelaskan prosedur, tujuan, manfaat,
resiko penelitian dan hak untuk menolak berpartisipasi. Dalam penelitian ini, Saya
akan mengisi kuesioner yang diberikan oleh peneliti. Data serta identitas saya
sebagai responden akan dijamin kerahasiannya oleh peneliti.

Saya memiliki hak untuk bertanya kepada peneliti jika ada hal yang tidak Saya
ketahui saat mengisi kuesioner. Demikian surat pernyataan ini Saya tanda tangani
dengan sukarela dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Februari 2019

(Responden)
B : Data Demografi

1. Kode responden : ....................................................(diisi oleh peneliti)

2. Nama responden :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. Agama :
a. Islam
b. Kristen
c. Katolik
d. Hindu
e. Budha
f. Lainnya....
6. Status :
a. Menikah
b. Belum Menikah
7. Sejarah kesehatan keluarga : apakah ada anggota keluarga anda yang
terkena penyakit kusta?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tau
8. Apakah ada tetangga/ orang sekitar anda yang terkena kusta?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak Tau
9. Pendidikan terakhir :
a. SD
b. SMP
c. SMA/SMK
d. Sarjana/Strata 1
10. Pekerjaan :
a. Petani
b. PNS
 c. Swasta
d. Pelajar
e. Ibu/Bapak Rumah Tangga
f. Tidak Bekerja
g. Lainnya

C. Pengetahuan tentang penyakit kusta.

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

 Isilah pertanyaan di bawah ini dengan cara melingkari/memberi tanda x di
jawaban yang disediakan.
 Jawablah pernyataan berikut dengan jujur.
 Dimohon kepada responden untuk mengisi semua jawaban.
1. Apakah anda pernah menerima informasi mengenai penyakit kusta?
a. Ya
b. Tidak
Jika iya, dimana anda menerima informasi tersebut?
1) Rumah Sakit
2) Dokter Umum
3) Puskesmas
4) Fasilitas Kesehatan lainnya
5) TV/Koran/Radio
6) Teman / Keluarga
7) Lainnya...
2. Apakah anda tau penyebab kusta?
a. Ya
b. Tidak
Jika iya, tolong pilih salah satu di bawah ini :
1) Bakteri atau mikroorganisme
2) Kutukan Tuhan
3) Karma
4) Lainnya...
3. Apakah menurut anda kusta sangat menular?
 a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda tau cara penularan kusta?
a. Ya
b. Tidak
Jika iya, bagaimana cara penularannya?
1) Udara
2) Air
3) Makanan
4) Hewan
5) Nyamuk
6) Kontak erat dengan penderita kusta
7) Lainnya...
5. Apakah menurut anda kusta susah diobati?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah anda tau tanda dan gejala dari penyakit kusta?
a. Ya
b. Tidak
Jika iya, bagaimana tanda dan gejalanya?
1) Pola pucat / merah pada kulit
2) Penurunan sensitivitas pada pola kulit
3) Kelemahan tangan, kaki atau kelopak mata
4) Sakit di saraf
5) Bengkak di wajah atau telinga
6) Luka yang tidak sakit di tangan dan kaki
7. Apakah menurut anda kusta adalah penyakit yang sangat parah?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah menurut anda kusta adalah hukuman (dari Tuhan) karena telah
melakukan sesuatu yang buruk dalam hidup?
a. Ya
 b. Tidak

Part II :

Skala Stigma untuk komunitas yang tidak terkena kusta.

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

 Bacalah pernyataan dan pilihan jawaban dengan cermat dan teliti.
 Pernyataan 1-15 memiliki empat pilihan jawaban yang tersedia meliputi ya,
mungkin, tidak tahu, dan tidak.
 Seluruh pernyataan berikut ini berkaitan dengan stigma simbolik dan
instrumental responden terhadap penyakit kusta.
 Pilihlah salah satu jawaban yang Anda anggap paling sesuai dengan penilaian
anda dengan cara memberi tanda checklist ( √ ).
 Jika Anda ingin mengganti pilihan jawaban, maka berilah tanda silang (X)
pada tanda checklist ( √ ) yang salah, kemudian berikan tanda checklist (√)
baru pada kolom jawaban yang Anda anggap paling sesuai.
 Dimohon para responden untuk mengisi semua pertanyaan yang tersedia.
No. Pertanyaan Ya Mungkin Tidak Tidak
Tahu
1. Apakah menurut anda penderita kusta
menyembunyikan penyakitnya?
2. Apabila anggota keluarga anda terkena kusta,
apakah anda akan merasa diri anda kurang/rendah,
karena orang ini?
3. Di lingkungan anda, apakah kusta merupakan
sesuatu yang memalukan?
4. Apakah orang lain akan berpikir penderita kusta
orang yang rendah?
5. Apakah jika mengetahui seseorang terkena kusta
memiliki efek buruk bagi orang lain?
6. Apakah orang lain di lingkungan anda akan
menghindari penderita kusta?
7. Apakah orang lain akan menolak jika diajak
berkunjung ke rumah penderita kusta?
8. Apakah tetangga dan kenalan penderita kusta akan
memandang rendah keluarga penderita kusta?
9. Apakah kusta menyebabkan masalah pada keluarga
penderita?
10. Apakah keluarga memiliki kekhawatiran jika
terbuka tentang anggota keluarganya yang terkena
kusta?
11. Apakah kusta menyebabkan penderitanya kesulitan
menikah?
12. Apakah kusta menyebabkan masalah pada
pernikahan penderita kusta?
13. Apakah kusta menyebabkan masalah pada kerabat
dari penderita untuk menikah?
14. Apakah kusta menyebabkan penderitanya kesulitan
mendapatkan pekerjaan?
15. Apakah orang lain enggan membeli makanan dari
penderita kusta?