ABSTRAK

Objektif: Mengevaluasi apakah guideline yang merekomendasikan Vaksin Influenza Hidup

Atenuasi (LAIV) untuk anak-anak 2 tahun dan di atas 2 tahun dengan asma meningkatkan risiko
kejadian pernapasan bawah (LRE/KPB), dalam waktu 21 atau 42 hari vaksinasi, dibandingkan
dengan guideline standar untuk memberikan Vaksin Influenza Inactivated (IIV) pada anak-anak
dengan asma.

Metode: Menggunakan studi kohort retrospektif sebelum / sesudah dengan guideline anak-anak
usia 2-17 tahun asma dan menerima satu atau lebih vaksin influenza di dua kelompok besar dari
2007 hingga 2016. Kedua kelompok merekomendasikan IIV di pre-periode, pada 2010, satu
kelompok menerapkan guideline yang merekomendasikan LAIV untuk semua anak, termasuk
mereka yang menderita asma. Hasil utama adanya LRE dalam 21 dan 42 hari setelah imunisasi
influenza. Analisis menggunakan persamaan estimasi umum regresi untuk memperkirakan
tingkat rasio (ROR) membandingkan peristiwa pra / pasca antara guideline LAIV dan kelompok
kontrol.

Hasil: Kohort termasuk 7851 vaksinasi influenza pada 4.771 anak-anak dengan asma. Di antara
pasien dalam kelompok guideline LAIV, proporsi yang menerima LAIV meningkat dari 23%
menjadi 68% pasca- implementasi guideline, versus peningkatan dari 7 menjadi 11% pada
kelompok kontrol. Usia dan keparahan asma pada awal ROR yang disesuaikan menunjukkan
tidak ada peningkatan LRE, terutama eksaserbasi asma, setelah implementasi guideline LAIV:
keseluruhan aROR (Interval Kepercayaan 95%): 0,74 (0,43–1,29) untuk LRE dalam waktu 21
hari sejak vaksinasi, 0,77 (0,53-1,14) untuk LRE dalam waktu 42 hari setelah vaksinasi. Untuk
subset anak-anak usia 2– 4 tahun aROR: 0,92 (0,34-2,53) untuk LRE dalam waktu 21 hari
vaksinasi dan 0,94 (0,49-1,82) untuk LRE dalam 42 hari vaksinasi; untuk anak-anak 5–18 tahun
aROR (95% CI): 0,58 (0,26–130) untuk LRE dalam waktu 21 hari sejak vaksinasi dan 0,67
(0,37-1,23) untuk LRE dalam 42 hari.

Kesimpulan: Dalam kelompok besar anak-anak dengan asma, guideline merekomendasikan

LAIV daripada IIV di mana tidak meningkatkan LRE setelah vaksinasi.
HASIL

Peneliti mengidentifikasi 20.099 anak-anak dengan asma usia 2 hingga 17 tahun, sesuai
dengan jumlah 43.298 vaksinasi influenza dari tahun 2007–08 hingga musim influenza 2014–15.
Peneliti mengeksklusi total 35.447 catatan influenza pada anak, di mana 30.704 karena tidak
memenuhi pendaftaran asuransi minimum, 150 memiliki kontraindikasi untuk menerima LAIV,
246 dengan rawat inap atau pertemuan ER dalam waktu 42 hari sebelum vaksinasi, dan 4347
dengan rawat jalan LRE dalam 42 hari sebelum vaksinasi. Sebanyak 4771 unique children atau
anak-anak unik dan 7851 catatan anak dengan influenza child season dimasukkan dalam
kelompok. Selama tiga musim influenza pra-guideline (2007–08, 2008–09, 2009–10) ada 2.215
anak dengan catatan influenza dari anak-anak dan remaja termasuk dari LAIV kelompok dan 735
dari kelompok guideline IIV. Untuk lima postguideline musim influenza (2010–11, 2011–12,
2012–13, 2013– 14, 2014-15) ada 3767 catatan anak dengan influenza pada anak-anak dan
remaja dari kelompok LAIV dan 1134 dari guideline IIV kelompok. Populasi yang menerima
perawatan pada kelompok LAIV lebih mungkin dari pada populasi yang menerima perawatan di
kelompok IIV pada orang Amerika keturunan Afrika (23% berbanding 15%), dan penggunaan
asuransi publik lebih tinggi pada kelompok guideline LAIV selama periode postguideline (Tabel
1).

Baik dalam kelompok medis dan waktu menstruasi, kira-kira setengah dari anak-anak dan
remaja memiliki asma intermiten, sementara setengahnya menderita asma persisten. Sekitar 81%
anak kelompok LAIV dan 76% anak kelompok IIV asma terkendali. Dalam kelompok LAIV,
23% dari subyek disertakan dalam kelompok dengan asma atau mengi berulang menerima LAIV
di periode pra-guideline, dan proporsi ini meningkat menjadi 68% pada periode pasca-guideline.
Pada kelompok IIV, proporsi pasien dalam kohort peneliti dengan asma atau mengi yang
berulang menerima LAIV adalah 7% dan 11% selama dua periode tersebut (Tabel 2).
 Secara keseluruhan, 88% LRE termasuk diagnosis untuk eksaserbasi asma seperti yang
didefinisikan oleh algoritma peneliti. Pada usia, keparahan asma, asma terkontrol, ras etnis dan
analisis Medicaid disesuaikan ada tidak ada peningkatan LRE yang terkait dengan guideline
LAIV: keseluruhan disesuaikan (aROR) (95% CI): 0,74 (0,43-1,29) untuk LRE dalam waktu 21
hari vaksinasi dan 0,77 (0,53-1,14) untuk LRE dalam waktu 42 hari setelah vaksinasi. Hasil
serupa ketika dikelompokkan berdasarkan kelompok umur; untuk usia 2 hingga 4 tahun aROR:
0,92 (0,34-2,53) untuk LRE di dalamnya 21 hari vaksinasi dan 0,94 (0,49-1,82) untuk LRE
dalam 42 hari vaksinasi. Untuk usia 5–18 tahun aROR (95% CI): 0,58 (0,26–130) untuk LRE
dalam waktu 21 hari vaksinasi dan 0,67 (0,37-1,23) untuk LRE dalam waktu 42 hari vaksinasi.
Dimasukkannya kovariat tambahan tidak mengubah estimasi ROR (Lihat Tabel 3).

PEMBAHASAN

Penelitian ini memanfaatkan eksperimen alami yang unik untuk mengevaluasi keamanan
guideline klinis yang merekomendasikan LAIV untuk anak-anak dan remaja dengan asma atau
mengi berulang, seperti dibandingkan dengan guideline standar merekomendasikan IIV untuk
populasi tersebut. Setelah disesuaikan dengan usia, tingkat keparahan asma dan asma kontrol,
peningkatan penggunaan LAIV dari 23% menjadi 68% pada anak-anak dengan asma pada
kelompok LAIV dibandingkan dengan peningkatan penggunaan LAIV hanya dari 7% hingga
11% pada kelompok kontrol yang tidak terkait peningkatan LRE, terutama asma atau mengi,
dalam 21 hari atau 42 hari pasca vaksinasi, termasuk dalam subkelompok termuda anak-anak
(usia 2 hingga 4 tahun). Hanya ada sedikit bukti untuk mengi yang diinduksi oleh vaksin pada
anak-anak dengan asma di atas usia 2 tahun. Pada tahun 2003 dalam uji coba terkontrol secara
acak LAIV versus plasebo, Bergen et al menemukan peningkatan yang signifikan dalam
eksaserbasi asma di antara usia 18–36 bulan dalam waktu 42 hari vaksinasi (OR 4,06). Namun,
dalam studi Bergen tidak ada waktu pengelompokan kejadian setelah vaksinasi dan saat
menggabungkan diagnosis asma, sesak napas dan mengi, perbedaan antara LAIV dan plasebo
tidak lagi signifikan. Bergen melakukan post-hoc analisis mengevaluasi anak-anak dengan
riwayat asma sebelumnya atau penyakit jalan napas reaktif, dan tidak ada peningkatan risiko
setelah LAIV terdeteksi (RR 1.11). Pada 2007 berikutnya multisite diacak uji coba terkontrol,
Belshe melaporkan peningkatan mengi pada anak-anak usia 6 hingga 11 bulan dan peningkatan
rawat inap semua sebab untuk anak-anak muda dari 2 tahun yang mendapatkan LAIV versus
IIV. Namun, tidak ada peningkatan mengi terjadi pada anak di atas usia 12 bulan. Menggunakan
spirometri, Redding menunjukkan tidak ada perubahan pada fungsi paru-paru berikut LAIV di
antara anak-anak dengan asma 9 tahun ke atas.

Temuan dari penelitian ini konsisten dengan hasil dari beberapa peneliian yang terbaru
menggunakan studi observasional LAIV pada anak-anak dan remaja dengan asma. Ray et al.
menemukan bahwa di antara anak - anak berusia 2 tahun dengan asma, tidak ada peningkatan
risiko eksaserbasi asma berikut LAIV atau IIV dan risiko yang menurun setelah LAIV
dibandingkan ke IIV. Anak-anak yang diberi LAIV memiliki asma yang kurang parah dan ini
kemungkinan bias hasilnya . Duffy et al. menemukan bahwa penggunaan LAIV pada asma
dikaitkan dengan penurunan risiko secara medis adanya kejadian pernafasan yang buruk, tetapi
vaksin LAIV digunakan terutama pada anak-anak dengan intermiten atau persisten ringan asma.
Laporan Studi Sistem Kejadian Vaksin tidak menemukan peningkatan efek samping, termasuk
mengi, setelah LAIV trivalent dan quadrivalent.

Saat ini di Amerika Serikat, asma pada usia berapa pun dan mengi yang berulang pada
anak di bawah 5 tahun menjadi hal yang preacution untuk dilaksanakannya LAIV. Namun,
kebijakan internasional tentang penggunaan LAIV pada anak-anak dengan asma bervariasi.
Mulai di musim influenza 2012–13, Quebec merekomendasikan LAIV untuk anak-anak dengan
asma dan kondisi kesehatan kronis lainnya. Demikian pula, Layanan Kesehatan Nasional Inggris
kini merekomendasikan LAIV untuk semua anak, termasuk mereka yang menderita asma. Data
aktif keamanan yang dimiliki kebijakan Quebec dan Inggris belum dilaporkan.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, peneliti terbatas pada data
tersedia di EHR atau catatan klaim. Dengan demikian identifikasi pasien dengan asma dan
kejadian yang diklasifikasikan sebagai LRE terbatas pada yang dapat diidentifikasi melalui kode
diagnostik dan peneliti hanya dapat menangkap LRE yang dirawat secara medis. Peneliti pernah
tidak dapat mengevaluasi episode mengi yang mungkin dirawat di rumah. Selain itu, peneliti
tidak mengevaluasi kejadian pernapasan bagian atas yang dapat terjadi setelah LAIV, seperti
keluarnya cairan dari hidung atau sinusitis. Namun demikian, temuan peneliti meyakinkan
mengesampingkan risiko untuk kejadian pernafasan yang parah setelah mengadopsi guideline
LAIV. Kedua, pengecualian manajemen asma dan klasifikasi keparahan asma didasarkan pada
diagnosa, kunjungan, serta pesanan dan pengisian obat-obatan. Dengan demikian, estimasi ini
rentan terhadap kesalahan klasifikasi yang mungkin bias. Ketiga, beberapa kovariat penting tidak
tersedia termasuk kehadiran tempat penitipan anak, keberadaan sekolah saudara kandung, dan
pajanan terhadap perokok pasif. Namun, intervensi terkontrol pra-pasca intervensi peneliti
menghilangkan bias dalam ukuran asosiasi karena beberapa penyebab, termasuk yang tidak
teramati faktor waktu yang bervariasi yang dapat mempengaruhi hasil di keduanya kelompok
dengan cara yang sama.

Penelitian ini juga memiliki beberapa kekuatan yaitu jumlah yang besar anak-anak dan
remaja dengan asma yang menerima vaksinasi influenza dan pendekatan analitik menggunakan
ROR. Kemudian juga 41% dari LAIV Kelompok post-guideline digolongkan memiliki asma
persisten dan 19% memiliki asma yang tidak terkontrol. Dengan demikian, hasil kami kurang
rentan terhadap pembauran dengan indikasi dibandingkan dengan studi di mana hanya pasien
dengan asma intermiten ringan yang akan ditawarkan LAIV.

KESIMPULAN

Dalam penelitian observasional besar ini, sebuah guideline merekomendasikan LAIV

untuk anak-anak dan remaja dengan asma atau mengi berulang ditemukan tidak meningkatkan
risiko pasca vaksinasi yang memberi dampak adanya LRE secara medis. Data tambahan ini
memperkuat yang data sudah ada di mana menunjukkan bahwa vaksin LAIV aman untuk anak-
anak dengan asma yang lebih tua dari 2 tahun, dan bahwa guideline vaksinasi influenza pada
anak dengan asma di atas usia 2 harus memungkinkan penggunaan vaksin dan didasarkan pada
efektivitas vaksin.