LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA SEDANG

A. PENGERTIAN
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera
kepala meliputi trauma kulit, kepala, tengkorak dan otak. (Takatelide, dkk. 2017)
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa
disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak
(Nasir. 2012)
Cedera kepala adalah trauma yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak, dan
cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik, dan
merupakan proporsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya. (Tekatelide, dkk.2017)
Cedera kepala sedang adalah cedera kepala dengan GCS (Galsgow Coma Scale) antara 9
sampai 13.

B. ETIOLOGI
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Jatuh
3. Trauma benda tumpul
4. Kecelakaan kerja
5. Kecelakaan rumah tangga
6. Kecelakaan olahraga
7. Trauma tembak dan pecahan bom

C. KLASIFIKASI
Cedera kepala dibagi 3 yaitu :
1. Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi durameter.
a. Trauma tumpul
1) Kecepatan tinggi : tabrakan mobil
2) Kecepatan rendah : terjatuh, dipukul.
b. Trauma tembus, seperti luka tembus peluru
2. Cedera kepala berdasarkan beratnya cedera, dapat diklasifikasikan penilaiannya berdasarkan
skor GCS dan dikelompokkan menjadi :
a. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14 – 15.
1) Pasien sadar, menuruti perintah tapi disorientasi.
2) Tidak ada kehilangan kesadaran
3) Tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang
4) Pasien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing
5) Pasien dapat menderita laserasi, hematoma kulit kepala
 6) Tidak adanya criteria cedera kepala sedang-berat
b. Cedera kepala sedang dengan nilai GCS 9 – 13.
Pasien bisa atau tidak bisa menuruti perintah, namun tidak memberi respon yang sesuai
dengan pernyataan yang di berikan.
1) Amnesia paska trauma
2) Muntah
3) Tanda kemungkinan fraktur cranium (tanda Battle, mata rabun, hemotimpanum,
otorea atau rinorea cairan serebro spinal)
4) Kejang
c. Cedera kepala berat dengan nilai GCS 3-8.
1) Penurunan kesadaran sacara progresif
2) Tanda neorologis fokal
3) Cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium
3. Morfologi
a. Fraktur tengkorak
1) Kranium : linier : depresi atua non depresi, terbuka atau tertutup.
2) Basis : dengan atau tanpa kebocoran cairan serebrospinal dengan atau tanpa
kelumpuhan nervus VII (facialis)
b. Lesi intrakranial
1) Fokal : epidural, subdural, intra serebral
2) Difus : konkusi ringan, konkusi klasik, cedera aksonal difus.

D. MANIFESTASI KLINIS
Gejala-gejala yang muncul pada cedera lokal tergantung pada jumlah dan distribusi cedera
otak. Nyeri yang menetap atau setempat, bisanya menunjukkan adanya fraktur.
1. Fraktur Kubah Kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan atas alasan ini
diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar-x.
2. Fraktur dasar tengkorak
Cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang
temporal, dimana dapat menimbulkan tanda seperti :
a. Hemoragi dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva
b. Ekimosis atau memar, mungkin terlihat diatas mastoid (battle sign)
c. Laserasi atau kontusio otak ditunjukkan oleh cairan spinal berdarah.
d. Penurunan kesadaran
e. Sakit kepala
f. berkunang-kunang
g. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas
h. Peningkatan TD dan penurunan frekuensi nadi.
i. Mual, muntah
j. Pingsan
E. WOC

Peningkatan Oedem dan hematom

Cidera kepala
TIK

Respon biologi Hypoxemia

Kelainan
Cidera otak primer Metabolisme
Cidera otak
sekunder

Kontusio
Kerusakan sel otak 
Laserasi

Gangguan autoregulasi Rangsangan simpatis  Stress

Aliran darah ke otak  Katekolamin 

Tahanan vaskuler 
Sekresi asam lambung 
Sistemik & TS 

Oksigen  Tekanan pembuluh Mual dan muntah

darah pulmonal 

Gangguan metabolisme Asupan nutrisi kurang

Tekanan hidrostatik 

Asam laktat  Ketidakseimbangan nutrisi

Kebocoran cairan kapiler kurang dari kebutuhan

Oedem otak
Oedema paru

Risiko
ketidakefektifan Difusi O2 terhambat
perfusi jaringan
otak Ketidakefektifan pola Hipoksia,
nafas hiperkapnea
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan
Tanpa atau dengan kontras mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran
ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
2. Angiografi serebral
Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema,
perdarahan, trauma.
3. X-Ray
Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan /
edema), fragmen tulang.
4. Analisa Gas Darah
Mendeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan
intrakranial.
5. Elektrolit
Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intracranial

G. PENATALAKSANAAN
1. Air dan Breathing
a. Perhatian adanya apnoe
b. Untuk cedera kepala sedang dan berat lakukan intubasi endotracheal. Penderita
mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh AGD dan dapat dilakukan
penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.
c. Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan
secara cepat TIK pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi. PCO2 harus
dipertahankan antara 25-35 mmhg.
2. Circulation
Hipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan pada
CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun
tidak tampak. Jika terjadi hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan
tekanan darah. Lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara
penyebab hipotensi dicari.
3. Disability (pemeriksaan neurologis)
Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya kebenarannya.
Karena penderita hipotensi yang tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun,
ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal. Pemeriksaan neurologis
meliputi pemeriksaan GCS dan reflek cahaya pupil.
4. Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya :
a. Hematoma epidural
b. Darah dalam subarahchnoid dan intraventrikel
c. Kontusio dan perdarahan jaringan otak
 d. Edema cerebri
e. Pergeseran garis tengah
f. Fraktur kranium
5. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi lakukan :
a. Elevasi kepala 30
b. Hiperventilasi
c. Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit.Dosis ulangan dapat diberikan
4-6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I
d. Pasang kateter foley
e. Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom sub
dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo).

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian primer
a. Airway
Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan
otot bantu pernafasan, sianosis.
b. Breathing
Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest,
gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi,
wheezing.
c. Sirkulasi
Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat,
akral dingin, kapilari refill > 2 detik, penurunan produksi urin.
d. Disability
Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.
e. Eksposure
Buka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.
2. Pengkajian sekunder
a. Biodata
Biodata meliputi nama, alamat, umur, pekerjaan, agama, suku, No. RM, tanggal MRS
dan dx. medis.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Biasanya klien datang ke RS karena terjadinya penurunan kesadaran akibat trauma
pada kepala.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Biasanya klien datang ke RS karena mendapat trauma pada kepala baik oleh benda
tumpul ataupun tajam dengan keluhan pusing atau sampai terjadi penurunan
kesadaran.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada RPD dikaji apakah sebelumnya klien pernah mengalami cedera kepala, riwayat
hipertensi, riwayat DM dan apakah klien mempunyai alergi obat.
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Dikaji apakah ada keluarga yang pernah mengalami kejadian yang sama dan adakah
keluarga yang menderita hipertensi dan DM
5) Riwayat Bio-Psiko-Sosial Spiritual (modifikasi Virginia dan Gordon)
a) Pola Nutrisi
Biasanya terjadi mual, muntah serta penurunan nafsu makan
b) Pola Eliminasi
Terjadi inkontinensia urin dan gangguan saat BAB
c) Pola Personal Hygiene
Akan terjadi defisit perawatan diri akibat dari rasa pusing, lemah atau penurunan
kesadaran
d) Pola Istirahat dan Tidur
Gangguan pola tidur dapat berupa kesulitan tidur akibat rasa pusing atau terjadi
penurunan kesadaran
e) Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Klien mengalami kegelisahan, rasa pusing atau sakit kepala pada lokasi trauma
dengan skala yang berbeda pada setiap individu
f) Mempertahankan Suhu Tubuh
Suhu tubuh dapat meningkat atau menurun akibat syok yang dialami klien
g) Pola Respirasi
perubahan pola nafas (apnea yang diselingi oleh hiperventilasi), nafas berbunyi,
stridor, tersedak, ronki, mengi positif.
h) Pola Neurologis
Terjadi penurunan kesadaran, pusing, vertigo, hilang keseimbanagn.
i) Kebutuhan Spiritual
Akan terjadi keterbatasan dalam beribadah karena cedera yang dialami terutama
saat terjadi penurunan kesadaran.
j) Pola Aktivitas dan Latihan
Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan sampai terjadi penuruna
kesadaran
6) Pemeriksaan Fisik
a) Kepala
Terdapat memar atau luka robekan pada kulit kepala, ada benjolan pada kepala,
ada nyeri tekan pada kepala
b) Wajah
Mengkaji apakah terdapat memar di wajah, kelainan pada mata, hidung, telinga
dan mulut. Apakah terdapat massa, lesi dan nyeri tekan
 c) Leher dan Dada
Mengkaji kesimetrisan leher dan dada, apakah tarikan didnding dada simetris
atau tidak, adakah benjolan atau luka pada leher dan dada, serta adakah nyeri
tekan.
d) Abdomen
Apakah ada kelainan pada abdomen sepertin adanya benjolan, lesi atau luka dan
nyeri tekan
e) Ekstremitas
Mengkaji apakah ada fraktur, keutuhan kulit, ada lesi, meraba akral

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko gangguan perfusi jaringan serebral
2. Ketidakefektifan pola nafas
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
NCP
1. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral
Definisi: rentan mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu
kesehatan
Faktor risiko:
- Agens farmaseutikal
- Aterosklerosis aortik
- Baru terjadi infark miokardium
- Diseksi arteri
- Embolisme
- Endokarditis infektif
- Fibrilasi atrium
- Hiperkolesterolemia
- Hipertensi
- Kardiomiopati dilatasi
- Katup prostetik mekanis
- Koagulasi intravaskular diseminata
- Koagulopati (mis; anemia sel sabit)
- Masa protrombin abnormal
- Masa tromboplastin parsial abnormal
- Miksoma natrium
- Neoplasma otak
- Penyalahgunaan zat
- Segmen ventrikel kiri akinetik
- Sindrom sick sinus
 - Stenosis karotid
- Stenosis mitral
- Terapi trombolitik
2. Ketidakefektifan pola nafas
Definisi : inspirasi dan / atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Batasan karakteristik :
- Pola nafas abnorma
- Perubahan ekskursi dada
- Bradipnea
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan tekanan inspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dispnea
- Peningkatan diamter anterior – posterior
- Pernapasan cuping hidung
- Ortopnea
- Fase ekspirasi memanjang
- Pernapasan bibir
- Takipnea
- Penggunaan otot bantu pernapasan
- Penggunaan posisi tiga – titik
Faktor yang berhubungan:
- Ansietas
- Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
- Keletihan
- Hiperventilasi
- Obesitas
- Nyeri
- Keletihan otot pernapasan
- Kondisi terkait
- Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Sindrom hipoventilasi
- Gangguan muskuloskeletal
- Imaturitas neurologis
- Disfungsi neuromuskular
- Cedera medula spinalis
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Definisi: asupan nutrisi tidak cukupuntuk memenuhi kebutuhan metabolik.
 Batasan karakteristik:
- Berat badan 20% atau lebih di bawah rentang berat badan ideal
- Bising usus hiperaktif
- Cepat kenyang setelah makan
- Diare
- Gangguan sensasi rasa
- Kehilangan rambut berlebihan
- Kelemahan otot penguyah
- Kelemahan otot untuk menelan
- Kerapuhan kapiler
- Kesalahan informasi
- Kesalahan persepsi
- Ketidakmampuan memakan makanan
- Kram abdomen
- Kurang informasi
- Kurang minat pada makanan
- Membram mukosa mukosa pucat
- Nyeri abdomen
- Penerunun berat badan dengan asupan makan adekuat
- Sariawan rongga mulut
- Tonus otot menurun
Faktor yang berhubungan
- Faktor biologis
- Faktor ekonomis
- Gangguan psikososial
- Ketidakmampuan makan
- Ketidakmampuan mencerna makanan
- Ketidakmampuan mengabsorpsi nutrisi
- Kurang asuhap makanan

J. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Risiko ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 7 jam masalah dapat teratasi
Kriteria Hasil :
1. Tekanan systole dan diastole (5)
2. Tidak ada ortostatikhipertensi (5)
3. Komuni kasi jelas (5)
4. Menunjukkan konsentrasi dan orientasi (5)
5. Pupil seimbang dan reaktif (5)
 6. Bebas dari aktivitas kejang (5)
Rencana Intervensi:
RENCANA INTERVENSI RASIONAL

1. Monitor TTV 1. untuk mengetahui keadaan umum

pasien sebagai standar dalam
menentukan interfensi yang tepat
2. kaji karakteristik nyeri (intensitas, 2. Penurunan tanda dan gejala neurologis
lokasi, frekuensi dan faktor yang atau kegagalan dalam pemulihannya
mempengaruhi) merupakan awal pemulihan dalam
memantau TIK
3. kaji capillary refillS, GCS, warna 3. mengetahui tingkat kesadaran dan
dalam kelembapan kulit potensial peningkatan TIK
4. kaji tanda peningkatan TIK kaku 4. mengetahui potensial peningkatan
kuduk, muntah proyektil dan TIK
penurunan kesadaran
5. merikan klien posisi semifowler, 5. memberi rasa nyaman bagi klien
kepala ditinggikan 30derajat

2. Ketidakefektifan pola nafas

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan Keperawatan 7 jam masalah dapat teratasi
Kriteria Hasil :
6. Kecepatan dan irama pernafasan (5)
7. Pernafasan cuping hidung (5)
8. Retraksi dinding dada (5)
 Rencana Intervensi
RENCANA INTERVENSI RASIONAL
Manajemen jalan napas

1. Anjurkan pasien untuk posisi fowler

2. Monitor status pernafasan
1. Mengetahui dan memastikan kepatenan
jalan nafas dan pertukaran gas yang
adekuat
2. Menghindari penekanan pada jalan
nafas untuk
meminimalkanpenyempitan jalan nafas

3. Berikan oksigen tambahan seperti 3. Membantu mengurangi sesak nafas

yang diperintahkan
4. Monitor aliran oksigen 4. Mengetahui aliran oksigen pada klien

5. Ajarkan teknik bernafas dan 5. Meningkatkan pengetahuan dan

relaksasi yang benar menstabilkan pola nafas

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

Tujuan :
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 jam nutrisi pasien teratasi / teratasi
sebagian
Kriteria Hasil :
1. Asupan gizi (5)
2. Asupan makanan (5)
3. Asupan cairan (5)
4. Energy (5)
5. Rasio berat badan / tinggi badan (5)
6. Hidrasi (5)

RENCANA INTERVENSI RASIONAL

1. Manajemen Nutrisi 1. ManajemenNutrisi

a. Anjurkan pasien terkait dengan a. Diet yang dianjurkan oleh ahli gizi
kebutuhan diet untuk kondisi sangat dibutuhkan untuk menunjang
sakit proses penyembuhan
b. Beri pilihan makanan sambil b. Pemilihan serta arahan terkait dengan
menawarkan bimbingan konsumsi makanan sangat dibutuhkan
 terhadap pilihan (makanan) untuk menjaga diet pasien
yang lebih sehat, jika diperlukan
c. Monitor kalori dan asupan c. Mengetahui intake kalori dan makanan
makanan
d. Beri obat-obatan sebelum d. Obat- obatan sebelum makan akan
makan membantu klien dalam mengabsorbsi
makanan.
 DAFTAR PUSTAKA

Buleckhek, Gloria & Friends, 2016. Terjemahan Nursing Outcome Classification Edisi 6. Elserver:
Singapura
Buleckhek, Gloria & Friends, 2016. Terjemahan Nursing Intervention Classification Edisi 6.
Elserver: Singapura
Hermand T.Heather.dkk 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2018 – 2020.
Jakarta: EGC
Nasir, Muhammad. 2012. Asuhan Keperawatan pada Ny. A dengan Cedera Kepala Sedang (CKS)
di Instalasi Gawat Darurat RSUD Sragen. Surakarta
Takatelide, Febriyanti W. 2017. Pengaruh terapi oksigen nasal prong terhadap perubahan saturasi
oksigen pasien cedera kepala di instalasi gawat darurat RSUP prof. DR. R. D. Kandou
manado. Manado