Rantauprapat, 20 Nopember 2019

Kepada :
Yth. Bupati Padang Lawas
di Sibuhuan

Berdasarkan Pengumuman Bupati Padang Lawas Nomor : 800/5541/2019 tanggal 11 Nopember 2019
tentang Seleksi Penerimaan Calon Aparatur Sipil Negara di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang
Lawas Tahun Anggaran 2019.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : DERLINAWATI SIREGAR
Tempat/Tanggal Iahir : Rantauprapat, 02 Desember 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan/Universitas : S-1 Pendidikan Bahasa Inggris / Universitas Islam Labuhanbatu (UNISLA)
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Bahasa Inggris
Alamat Domisili : Jl. Khairil Abwar Ujung, Kec.Rantau Selatan, Kab. Labuhanbatu
Nomor HP : 0813 – 6066 – 6546

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil di Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan, berikut
disampaikan hal-hal sebagai berikut:
1. Unggah Surat lamaran ditujukan kepada Bupati Padang Lawas di Sibuhuan dan ditandatangani;
2. Unggah Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau surat keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan, asli;
3. Unggah ljazah dan Transkrip Nilai, asli;
4. Unggah Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara dll (lampiran III Pengumuman Bupati
Padang Lawas) dari pelamar bermaterai Rp.6.000 dan ditandatangani;
5. Unggah Surat Pernyataan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun (lampiran IV
Pengumuman Bupati Padang Lawas)dari pelamar bermaterai Rp.6.000 dan ditandatangani;
6. Unggah Pas Photo berlatar belakang warna merah sesuai ketentuan system;
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun
Anggaran 2019.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai 6000.

DERLINAWATI SIREGAR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : DERLINAWATI SIREGAR
Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 02 Desember 1993
Nomor KTP/Identitas : 1210024212930001
Pendidikan : S-1 Pendidikan Bahasa Inggris
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Bahasa Inggris
Unit Kerja Penempatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kepala UPTD Pendidikan Kec. Huristak,
Kepala Sekolah SMP Negeri 3 Satu Atap Huristak, Guru Bahasa Inggris
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Khairil Abwar Ujung
Kec.Rantau Selatan, Kab. Labuhanbatu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai
ASN, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN / BUMD atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI, anggota
Polri, dan siswa sekolah ikatan dinas Pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi
CPNS Kabupaten Padang Lawas Tahun Anggaran 2019.

Rantauprapat, 20 Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000.

DERLINAWATI SIREGAR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : DERLINAWATI SIREGAR
Tempat, Tanggal Lahir : Rantauprapat, 02 Desember 1993
Nomor KTP/Identitas : 1210024212930001
Pendidikan : S-1 Pendidikan Bahasa Inggris
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama – Guru Bahasa Inggris
Unit Kerja Penempatan : Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan, Kepala UPTD Pendidikan Kec. Huristak,
Kepala Sekolah SMP Negeri 3 Satu Atap Huristak, Guru Bahasa Inggris
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Jl. Khairil Abwar Ujung
Kec.Rantau Selatan, Kab. Labuhanbatu

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan
apapun sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun setelah diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa tekanan maupun paksaan dari pihak
manapun, dan saya bersedia untuk mundur sebagai CPNS/PNS, bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Padang Lawas apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Rantauprapat, Nopember 2019

Yang membuat pernyataan

Materai 6000.

DERLINAWATI SIREGAR