PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN

Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id

LEMBAR FOLLOW UP DOKTER MUDA UNIVERSITAS ISLAM MALANG

LABORATORIUM ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

I. IDENTITAS Tanggal :
No. RM :
Nama :
Alamat :
Usia :
II. ANAMNESA

III. PEMERIKSAAN FISIK

KU :
Kesadaran :
Vital Sign : TD ,HR ,RR ,S
Pemeriksaan nervus cranialis
N.I N.V N.IX

N.II N.VI N.X

N.III N.VII N.XI

N.IV N.VIII N.XII

Pemeriksaan Lain :
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id

Kekuatan Otot (ekstremitas Superior dan Ekstremitas Inferior ):

Sensibilitas :

Vegetasi :
BAK
BAB
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

V. DIAGNOSIS
A. Diagnosis klinis :
B. Diagnosis topis :
C. Diagnosis etiologis :
D. Diagnosis fungsional :

VI. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

VII. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

A. FISIOTERAPI

Evaluasi

Program Fisioterapi
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id

B. OKUPASI TERAPI

Evaluasi

Program Okupasi Terapi

C. ORTOTIK PROSTETIK

Evaluasi

Program Ortotik Prostetik

D. TERAPI WICARA

Evaluasi

Program Terapi Wicara

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id

E. PSIKOLOGI

Evaluasi

Program Psikologi

F. SOSIAL MEDIK

Evaluasi

Program Sosial Medik

G. EDUKASI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id

LEMBAR FOLLOW UP KUNJUNGAN PASIEN

DOKTER MUDA UNIVERSITAS ISLAM MALANG

Nama : No.Rm :

Alamat : Usia :

Tanggal I.Keluhan :

II. Problem Rehabilitasi Medik :

III. Program Rehabilitasi Medik :

Tanggal I.Keluhan :

II. Problem Rehabilitasi Medik :

III. Program Rehabilitasi Medik :

Tanggal I.Keluhan :

II. Problem Rehabilitasi Medik :

III. Program Rehabilitasi Medik :

 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BLAMBANGAN
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Banyuwangi 68415
Telepon 421118 Fax. (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudbwi.banyuwangikab.go.id

Tanggal I.Keluhan :

II. Problem Rehabilitasi Medik :

III. Program Rehabilitasi Medik :

Tanggal I.Keluhan :

II. Problem Rehabilitasi Medik :

III. Program Rehabilitasi Medik :

Tanggal I.Keluhan :

II. Problem Rehabilitasi Medik :

III. Program Rehabilitasi Medik :