Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No. Ijin : 2049/503/PPT.II.50.A8/04/2018


Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Formulir Permintaan Data


Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit ( SIMRS )
Rumah Sakit Islam Namira

Hari / Tanggal permintaan : Jam :


Nama peminta data :
Jenis data yang diminta :
Tujuan permintaan data :
Format data yang diminta :
Keterangan :
( Gambarkan secara manual dalam bentuk table / kolom )

Pemohon

[ ……………………….]
RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA
No. Ijin : 2049/503/PPT.II.50.A8/04/2018
Jln. KH. Ahmad Dahlan No. 17 Pancor Lombok Timur
Telp. (0376) 21004, Fax (0376) 22693

Formulir Jawaban Permintaan Data


Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit ( SIMRS )
Rumah Sakit Islam Namira

Hari / Tanggal pemberian : Jam :


Nama peminta data :
Jenis data yang diminta :
Tujuan permintaan data :
Format data yang diminta :
Keterangan dan lampiran :

Kepala Unit SIMRS Direktur Rumah Sakit Islam NAmira

……………………….. Dr. Utun Supria.,M.Kes