Lampiran 1

FORMULIR PERSETUJUN (INFORMED CONSENT)

Saya yang bernama Indah Astria Pakpahan adalah mahasiswi Program S1

Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan

penelitian tentang “Hubungan Gaya Hidup dengan Kejadian Hipertensi pada

Lansia di Pelayanan Kesehatan Puskesmas Medan Johor”. Penelitian ini

merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program S1

Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu untuk menjadi

responden dalam penelitian ini dan mengisi kuesioner yang telah saya persiapkan.

Saya mohon agar mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Saya akan

menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Bapak/Ibu, informasi yang diberikan

akan hanya digunakan untuk proses penelitian.

Peneitian ini bersifat sukarela, Bapak/Ibu bebas menerima menjadi

responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika bersedia,

silahkan menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti bersedia menjadi

responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian Bapak/Ibu untuk

penelitian ini.

Medan, Maret 2016

Peneliti Responden

Indah Astria Pakpahan ( )

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN GAYA HIDUP TERHADAP KEJADIAN HIPERTENSI

PADA LANSIA DI PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS MEDAN
JOHOR

I. Identitas Responden

Berikan tanda ceklist (√) pada pilihan yang Anda anggap benar.

1. No. Responden :

2. Umur : …….. Tahun

3. Jenis Kelamin : 1. ( ) Perempuan

2. ( ) Laki-laki

4. Agama : 1. ( ) Islam
2. ( ) Kristen
3. ( ) Hindu
4. ( ) Budha

5. Pendidikan Terakhir : 1. ( ) Tidak Sekolah

2. ( ) SD
3. ( ) SMP
4. ( ) SMA
5. ( ) Perguruan Tinggi

6. Pekerjaan : 1. ( ) Pensiunan Pegawai Negeri/TNI/Polri

2. ( ) Ibu Rumah Tangga
3. ( ) Wiraswasta
4. ( ) Lain-lain ……………… (Sebutkan)

Universitas Sumatera Utara

 II. Gaya Hidup

Berikan tanda ceklist (√) pada setiap kolom jawaban yang tersedia
dibawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang Anda alami.

Aktivitas Fisik
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda melakukan kegiatan olahraga setiap hari ?
Apakah anda melakukan kegiatan olahraga ≥ 30 menit dalam sehari
2
(senam aerobik, berspeda, jogging, dan lain-lain (sebutkan) ?
Apakah anda melakukan kegiatan/aktifitas sehari-hari melakukan
3 pekerjaan rumah, mencuci, membersihkan rumah, bekerja di kantor,
mengajar), dan lain-lain (sebutkan) ≥ 30 menit dalam sehari ?
Pola Makan
1 Apakah anda makan daging < 3 kali dalam seminggu ?
2 Apakah anda makan makanan berlemak tinggi (misalnya: bersantan,
jeroan) < 3 kali dalam seminggu ?
1 Apakah anda makan makanan gorengan < 3 kali dalam seminggu ?
Apakah anda makan makanan di luar rumah (cepat saji) < 3 kali
4
dalam seminggu?
5 Apakah anda mengkonsumsi minuman yang berkafein < 3 kali
dalam seminggu ?
6 Apakah anda makan makanan yang diasinkan (ikan asin, udang
kering) < 3 kali dalam seminggu ?
7 Apakah anda makan sayuran ≥ 3 kali dalam seminggu ?
8 Apakah anda makan buah-buahan ≥ 3 kali dalam seminggu ?
Kebiasaan Istirahat/ Tidur
1 Apakah anda terbangun < 2 kali pada waktu tidur malam ?
2 Apakah anda mengalami susah tidur < 2 dalam seminggu ?
Apakah anda istirahat/ tidur siang (1-2 jam sehari) ≥ 3 kali dalam
3
seminggu ?
Apakah anda tidur secara teratur dalam seminggu (6-8 jam pada
4
malam hari) ?
Kebiasaan Merokok
1 Apakah anda merokok ?

III. Tekanan Darah

Tekanan Darah …….. mmHg

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 3

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 Lampiran 4

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 5

Gaya Hidup

tekanan darah
tidak
hipertensi hipertensi Total
gaya hidup tidak baik 38 26 64
baik 9 24 33
Total 47 50 97

Aktifitas Fisik

tekanan darah
Hipertensi tidak hipertensi Total
aktivitas fisik cukup 9 25 34
tidak cukup 38 25 63
Total 47 50 97

Pola Makan

tekanan darah
hipertensi tidak hipertensi Total
pola makan baik 13 30 43
tidak baik 34 20 54
Total 47 50 97

Universitas Sumatera Utara

Kebiasaan Istirahat/tidur

tekanan darah
hipertensi tidak hipertensi Total
kebiasaan tidur Cukup 5 11 16
tidak cukup 42 39 81
Total 47 50 97

Kebiasaan Merokok

tekanan darah
hipertensi tidak hipertensi Total
kebiasaan merokok tidak merokok 28 38 66
merokok 19 12 31
Total 47 50 97

Korelasi UJi Spearman Rho

Correlations

gaya hidup tekanan darah

**
Spearman's rho gaya hidup Correlation Coefficient 1.000 -.304

Sig. (2-tailed) . .002

N 97 97
**
tekanan darah Correlation Coefficient -.304 1.000

Sig. (2-tailed) .002 .

N 97 97

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 Lampiran 8

TAKSASI DANA
Dana yang telah dipakai dan diperlukan untuk pembiayaan kegiatan mulai
dari proses pembuatan proposal sampai dengan pembuatan skripsi.

1. Pembuatan Proposal Biaya

a. Kertas A4 80 gr 2 rim : Rp. 100.000

b. Fotocopy sumber-sumber pustaka : Rp. 50.000

c. Internet : Rp. 100.000

d. Fotocopy perbanyak proposal : Rp. 100.000

e. Jilid proposal : Rp. 12.000

f. Konsumsi dosen pembimbing dan penguji : Rp. 200.000

g. Dana tak terduga : Rp. 100.000

2. Pengumpulan Data

a. Transportasi : Rp. 100.000

b. Fotocopy kuesioner dan lembar persetujuan : Rp. 50.000

c. Cendramata : Rp. 200.000

3. Analisa Data dan Penyajian Data

a. Biaya print, kertas a4 80 gr 2 rim : Rp. 150.000

b. Penjilitan : Rp. 100.000

c. Fotocopy laporan penelitian : Rp. 120.000

d. Persiapan sidang skripsi : Rp. 300.000

e. Biaya tak terduga : Rp. 100.000

Total Dana : Rp. 1.782.000

Universitas Sumatera Utara

 Lampiran 9

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Indah Astria Pakpahan

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Tinjowan, 31 Juli 1994

Agama : Islam

Alamat Rumah : Jl Desa Tambak Cekur Kec. Serba Jadi

RIWAYAT PENDIDIKAN

1. 2000-2006 : SD Negeri 101938 Adolina

2. 2006-2009 : SMP Negeri 1 Perbaungan
3. 2009-2012 : SMA Negeri 1 Galang

Universitas Sumatera Utara

 MASTER TABEL

N J Aktivitas Kebiasaan Kebiasaan

U Agama Pendidikan Pekerjaan TD Pola Makan
o K Fisik Istirahat/tidur Merokok

1 59 l islam sd wiraswasta 140/90 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya

2 60 p kristen smp ibu rumah tangga 150/90 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
3 56 l kristen sma wiraswasta 140/90 tidak cukup tidak baik cukup ya
pensiunan pegawai
4 73 l islam sma 140/90 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
negri
pensiunan pegawai
5 65 l kristen sma 170/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya
negri
6 63 p islam sd ibu rumah tangga 130/70 cukup baik tidak cukup tidak
pensiunan pegawai
7 60 l islam sma 150/90 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya
negri
8 58 l islam perguruan tinggi PNS 130/60 cukup baik tidak cukup tidak
9 56 l islam sma wiraswasta 150/90 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
pensiunan pegawai
10 77 l islam smp 130/70 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
negri
pensiunan pegawai
11 73 l islam perguruan tinggi 130/90 cukup baik tidak cukup ya
negri
12 55 p islam smp ibu rumah tangga 120/80 tidak cukup baik tidak cukup tidak
13 86 p islam tidak sekolah ibu rumah tangga 180/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
14 82 l islam sd ibu rumah tangga 160/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
15 60 p islam sd ibu rumah tangga 180/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya
16 57 p kristen sma ibu rumah tangga 130/80 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
17 65 p kristen tidak sekolah ibu rumah tangga 120/80 tidak cukup tidak baik cukup ya
18 55 p islam sma wiraswasta 150/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
19 64 l islam smp wiraswasta 150/100 cukup tidak baik tidak cukup ya

Universitas Sumatera Utara

20 59 p islam sd wiraswasta 130/70 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
21 76 l islam perguruan tinggi PNS 110/80 cukup baik tidak cukup ya
pensiunan pegawai
22 64 l kristen sma 160/90 cukup tidak baik tidak cukup tidak
negri
23 65 p islam smp ibu rumah tangga 170/90 cukup tidak baik tidak cukup tidak
24 55 l kristen smp wiraswasta 130/70 tidak cukup baik tidak cukup ya
25 64 l islam sd wiraswasta 140/100 tidak cukup baik tidak cukup ya
26 58 p islam sd ibu rumah tangga 140/90 tidak cukup baik tidak cukup tidak
27 62 p kristen sd ibu rumah tangga 135/90 tidak cukup baik cukup tidak
28 58 p islam smp ibu rumah tangga 170/120 tidak cukup baik cukup ya
29 82 p islam tidak sekolah ibu rumah tangga 170/90 tidak cukup baik tidak cukup tidak
pensiunan pegawai
30 75 p islam perguruan tinggi 180/90 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya
negri
31 73 l islam sma wiraswasta 130/80 cukup baik tidak cukup tidak
pensiunan pegawai
32 75 l kristen perguruan tinggi 150/90 cukup baik cukup ya
negri
33 71 p islam sd ibu rumah tangga 150/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
pensiunan pegawai
34 69 l islam perguruan tinggi 150/100 cukup baik tidak cukup ya
negri
pensiunan pegawai
35 60 p islam perguruan tinggi 150/90 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
negri
36 55 p islam sma ibu rumah tangga 170/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
37 65 p kristen tidak sekolah ibu rumah tangga 170/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya
pensiunan pegawai
38 70 l islam perguruan tinggi 160/90 tidak cukup baik tidak cukup ya
negri
39 56 p islam sma ibu rumah tangga 120/80 tidak cukup tidak baik cukup tidak
40 55 p islam smp ibu rumah tangga 150/90 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
pensiunan pegawai
41 62 p islam perguruan tinggi 140/90 tidak cukup tidak baik cukup ya
negri

Universitas Sumatera Utara

42 56 p islam sma ibu rumah tangga 130/80 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
pensiunan pegawai
43 77 l islam perguruan tinggi 130/80 tidak cukup baik tidak cukup ya
negri
44 67 p islam sd ibu rumah tangga 150/90 tidak cukup baik tidak cukup tidak
45 67 p islam smp ibu rumah tangga 160/100 tidak cukup baik tidak cukup tidak
46 60 l kristen sma wiraswasta 120/80 cukup tidak baik tidak cukup tidak
47 57 l kristen sma wiraswasta 120/80 cukup baik tidak cukup tidak
48 57 l islam sma wiraswasta 130/70 cukup tidak baik cukup ya
49 75 p kristen perguruan tinggi ibu rumah tangga 120/70 cukup baik tidak cukup tidak
50 55 l kristen sma wiraswasta 150/90 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya
pensiunan pegawai
51 78 l kristen sd 140/90 cukup tidak baik tidak cukup tidak
negri
52 63 p islam sd ibu rumah tangga 130/70 tidak cukup baik cukup tidak
53 72 p islam sd wiraswasta 160/90 tidak cukup baik tidak cukup tidak
54 56 p islam smp ibu rumah tangga 170/90 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
55 66 p islam sd wiraswasta 140/70 tidak cukup baik tidak cukup tidak
56 63 p islam sd ibu rumah tangga 130/70 cukup baik tidak cukup ya
57 66 p islam sma ibu rumah tangga 160/70 tidak cukup baik tidak cukup tidak
58 59 p islam sd ibu rumah tangga 120/70 cukup baik tidak cukup tidak
59 61 p islam sd ibu rumah tangga 130/80 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
pensiunan pegawai
60 63 l islam perguruan tinggi 140/80 cukup tidak baik tidak cukup tidak
negri
61 65 p islam sma ibu rumah tangga 150/90 cukup tidak baik tidak cukup tidak
62 60 p islam smp ibu rumah tangga 150/90 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
63 57 l islam smp wiraswasta 130/70 tidak cukup baik cukup tidak
64 59 p islam sd wiraswasta 110/80 cukup baik tidak cukup tidak
65 73 p islam sd ibu rumah tangga 150/100 cukup tidak baik cukup ya
66 59 p islam smp wiraswasta 120/80 tidak cukup baik cukup tidak
67 68 p islam sd ibu rumah tangga 210/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak

Universitas Sumatera Utara

 pensiunan pegawai
68 67 l islam sma 180/100 cukup baik tidak cukup tidak
negri
69 55 l kristen sma wiraswasta 130/80 cukup tidak baik tidak cukup ya
70 61 l islam perguruan tinggi PNS 120/80 cukup baik tidak cukup tidak
71 55 l kristen sma wiraswasta 130/70 cukup tidak baik cukup ya
72 63 l islam perguruan tinggi PNS 150/100 tidak cukup baik tidak cukup tidak
73 57 l islam sd wiraswasta 120/80 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya
74 55 p islam smp ibu rumah tangga 130/80 tidak cukup baik tidak cukup tidak
75 58 p islam sd wiraswasta 120/70 tidak cukup baik tidak cukup tidak
76 56 l islam smp wiraswasta 150/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
77 77 p islam sma ibu rumah tangga 140/90 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
78 56 l islam smp wiraswasta 120/70 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya
79 59 p islam sma ibu rumah tangga 110/70 tidak cukup baik tidak cukup tidak
pensiunan pegawai
80 65 l islam smp 180/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya
negri
81 58 p islam sma ibu rumah tangga 160/100 tidak cukup baik tidak cukup tidak
pensiunan pegawai
82 61 l islam sma 130/80 cukup baik tidak cukup tidak
negri
83 56 p islam sma ibu rumah tangga 150/90 tidak cukup baik tidak cukup ya
84 74 l islam sd wiraswasta 140/80 cukup tidak baik tidak cukup tidak
85 61 l kristen sma wiraswasta 110/60 tidak cukup baik tidak cukup tidak
86 65 p islam smp ibu rumah tangga 150/90 tidak cukup tidak baik cukup tidak
87 80 p islam tidak sekolah ibu rumah tangga 110/70 cukup baik cukup tidak
88 68 p islam smp ibu rumah tangga 140/80 cukup tidak baik cukup tidak
89 60 p islam tidak sekolah ibu rumah tangga 140/90 cukup baik tidak cukup tidak
pensiunan pegawai
90 63 l islam perguruan tinggi 120/80 cukup baik tidak cukup tidak
negri
pensiunan pegawai
91 71 l islam perguruan tinggi 150/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya
negri

Universitas Sumatera Utara

 pensiunan pegawai
92 64 l kristen sma 160/100 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
negri
pensiunan pegawai
93 74 l islam smp 200/90 cukup tidak baik tidak cukup tidak
negri
pensiunan pegawai
94 61 l islam sma 160/90 cukup tidak baik tidak cukup tidak
negri
95 57 p islam smp ibu rumah tangga 120/80 cukup baik tidak cukup tidak
96 56 p islam tidak sekolah ibu rumah tangga 130/80 tidak cukup tidak baik tidak cukup tidak
97 63 l kristen sma wiraswasta 160/110 tidak cukup tidak baik tidak cukup ya

Universitas Sumatera Utara