Anda di halaman 1dari 17

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

1. PENDAHULUAN
1.1 Pengkajian pasien merupakan langkah guna mengidentifikasi sejauh mana kebutuhan
pasien akan pelayanan kesehatan. Keputusan mengenai jenis pelayanan yang paling tepat
untuk pasien, bidang spesialisasi yang paling tepat, penggunaan pemeriksaan penunjang
diagnostik yang paling tepat, sampai penanganan perawatan, gizi, psikologis dan aspek lain
dalam penanganan pasien di rumah sakit merupakan keputusan yang diambil berdasarkan
pengkajian (assessment)
1.2 Untuk itu, RS Katholik Marianum (RSKM) membuat kebijakan mengenai proses
pengkajian pasien di RSKM sebagai acuan standar dalam proses pengkajian.

2. TUJUAN
Sebagai acuan bagi seluruh staf medik, keperawatan dan profesional kesehatan lain dalam
melakukan pengkajian terhadap pasien di RSKM.

3. RUANG LINGKUP
3.1. Pengkajian pasien berdasarkan waktu dilakukan pengkajian dibagi menjadi :
3.1.1. Pengkajian Awal (Initial Assessment)
Merupakan pengkajian yang dilakukan profesional kesehatan saat pertama kali bertemu
dengan pasien dalam suatu episode penyakit. Pengkajian ini bertujuan untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien akan pelayanan kesehatan terkait di bidang masing-masing.
3.1.2. Pengkajian Lanjutan (Re-Assessment)
Merupakan pengkajian yang bertujuan untuk memonitor/mengevaluasi hasil dari pelaksanaan
rencana pelayanan / pengobatan dan membuat rencana pelayanan / pengobatan selanjutnya.
Bisa dilakukan dalam interval menit hingga hari, tergantung kondisi pasien saat pengkajian
awal.

4. KEBIJAKAN
4.1. KOMPETENSI PETUGAS KESEHATAN
4.1.1. Dalam UU Praktik Kedokteran yang dimaksud dengan “Petugas Kesehatan”
adalah dokter,dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis atau tenaga kesehatan lain
yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien. Di RSKM, petugas kesehatan yang
dimaksud adalah dokter, dokter gigi, perawat, bidan, dan tenaga keterapian fisik
4.1.2. Pengertian dokter dan dokter gigi sebagaimana dimaksud dalam UU Praktik
Kedokteran adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis lulusan
pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam mapun di luar negeri yang diakui
Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
4.1.3. Pengertian perawat sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri
Kesehatan no. 17 tahun 2013 adalah seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di
dalam maupun di luar negeri sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
4.1.4. Pengertian bidan sebagaimana dimaksud dalam KEPUTUSAN MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 369/MENKES/SK/III/2007 adalah seorang
perempuan yang lulus dari pendidikan Bidan yang diakui pemerintah dan organisasi profesi di
wilayah Negara Republik Indonesia serta memiliki kompetensi dan kualifikasi untuk diregister,
sertifikasi dan atau secara sah mendapat lisensi untuk menjalankan praktik kebidanan.
4.1.5. Pengertian tenaga keterapian fisik sebagaimana dimaksud dalam KEPUTUSAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 376/MENKES/SK/III/2007 adalah
seseorang yang telah lulus pendidikan formal fisioterapi dan kepadanya diberikan
kewenangan tertulis untuk melakukan tindakan fisioterapi berdasarkan atas dasar
kemampuan dan keilmuan yang dimilikinya sesuai

4.2. PENGKAJIAN AWAL


4.2.1. Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat pengkajian
awal sesuai standar profesi medik, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di RSKM.
4.2.2. Pengkajian awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta
terdokumentasi dalam rekam medik.
4.2.3. Pengkajian awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang
sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan pengkajian,

Hal. 1 dari17
keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best setting of care) serta
adanya diagnosis awal.

4.3. PENGKAJIAN LANJUTAN


4.3.1. Pengkajian lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap
pengobatan dan penanganan yang diberikan.
4.3.2. Interval Pengkajian lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya pada
pasien gawat, pengkajian lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi dilakukan dalam
hitungan menit, sedangkan pengkajian lain dapat dalam hitungan hari (misal melihat respon
dari antibiotik), hal ini ditetapkan dalam standar profesi medik dan standar profesi
keperawatan RSKM.
4.3.3. Format pengkajian lanjut di RSKM meliputi : SOAP, di mana:
4.3.3.1. S (Subjective) merupakan keluhan pasien. Ditulis di rekam medik keluhan yang
relevan
dengan terapi yang diberikan, serta sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi terapi
harus menunjukkan kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan,
atau bisa makan tapi sedikit)
4.3.3.2. O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik. Ditulis di
rekam
medik hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang relevan dalam diagnosis dan terapi
yang diberikan saja.
4.3.3.3. A (Assessment) merupakan kesimpulan pengkajian. Dituliskan di rekam medik
hanya
kesimpulan pengkajian yang relevan dengan rencana perubahan terapi (penambahan
maupun pengurangan) atau yang merupakan tindak lanjut dari pengkajian sebelumnya.
Termasuk perubahan diagnosis harus dituliskan.
4.3.3.4. P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan. Dituliskan di rekam medik
secara
lengkap setiap perubahan terapi / penanganan. Termasuk penambahan obat,
pengurangan obat, perubahan dosis obat, perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi
lain, rencana pemulangan, edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan
dilakukan.
4.3.3.5. Huruf SOAP tidak perlu dituliskan dalam rekam medik, namun komponen-
komponen SOAPdi atas harus dituliskan guna menjamin kontinuitas penanganan,
sekaligus justifikasi dari terapi yang diberikan sehingga pada proses audit informasi yang
diberikan lengkap, sekaligus memenuhi aspek hukum.

4.3.4. Penulisan pengkajian harus jelas tanggal dan jam dilakukan pengkajian dan
tertulis / terdokumentasikan di rekam medik secara kronologis waktu

5. TATA CARA PENGKAJIAN


5.1. PENGKAJIAN GAWAT DARURAT
5.1.1. Pengkajian Triase
5.1.1.1. Saat masuk unit gawat darurat setiap pasien akan diberikan pengkajian awal
oleh seorang perawat. Pengkajian ini akan mencakup, tapi tidak terbatas untuk:
5.1.1.1.1. Review singkat mengenai keluhan utama dan riwayat terkait
5.1.1.1.2. Tanda-tanda vital (tidak dilakukan pemeriksaan BP untuk anak dibawah
dua tahun)
5.1.1.1.3. Nyeri
5.1.1.1.4. Berat badan, untuk pasien pediatric
5.1.1.1.5. Tinggi badan
5.1.1.1.6. Status alergi
5.1.1.1.7. Mobilitas
5.1.1.1.8. Trauma
5.1.1.1.9. Tingkat kesadaran (menggunakan skala AVPU)

5.1.1.2. Data pengkajian awal (triase) digunakan untuk menentukan tingkat triase.
5.1.1.2.1. Kategori 1: Kondisi yang Langsung Mengancam Nyawa. Kondisi yang
Mengancam nyawa (atau beresiko memburuk secara drastis) dan membutuhkan
intervensi agresif segera.

Hal. 2 dari17
5.1.1.2.2. Kategori 2: Dalam waktu dekat Mengancam Nyawa. Kondisi pasien
cukup serius
atau memburuk dengan cepat sehingga berpotensi mengancam nyawa atau
mengalami gagal system organ apabila tidak ditangani dalam 10 menit dari
kedatangannya.
5.1.1.2.3. Kategori 3: Urgent. Kondisi pasien dapat berkembang dan mengancam
nyawa atauanggota tubuh atau menyebabkan morbiditas yang signifikan, apabila
pengkajian dan penatalaksanaan tidak dilakukan dalam waktu 30 menit dari
kedatangannya.
5.1.1.2.4. Kategori 4: Non-urgent. Pasien dalam kategori ini umumnya
membutuhkan evaluasi dan penatalaksanaan, tetapi waktu bukan merupakan
faktor kritis dan dapat ditangani dalam 60 menit dari kedatangannya.

5.1.2. Data berikut dikumpulkan oleh dokter pada saat pengkajian berikutnya, kecuali
apabila menunda penatalaksanaan langsung akan memperburuk prognosis pasien:
5.1.2.1. Riwayat medis
5.1.2.2. Pemeriksaan fisik
5.1.2.3. Manajemen termasuk setiap pemeriksaan
5.1.2.4. Konsultasi termasuk rujukan

5.1.3. Bilamana data tidak dapat dikumpulkan sebelum penatalaksanaan dimulai, maka
akan dikumpulkan setelah kondisi medis pasien stabil pada saat survey trauma atau medis
awal; dan pengkajian lebih detail dilakukan kemudian. Situasi yang menghalangi
pengumpulan data ini termasuk, tapi tidak terbatas pada:
5.1.3.1. Henti jantung paru
5.1.3.2. Syok kardiogenik
5.1.3.3. Persalinan Precipitous
5.1.3.4. Psikosis akut
5.1.3.5. Major trauma terhadap organ vital
5.1.3.6. Keracunan
5.1.3.7. Overdosis obat
5.1.3.8. Exsanguinations
5.1.3.9. Koma

5.1.4. Bilamana tidak cukup waktu untuk mengumpulkan riwayat medis lengkap dan
pemeriksaan fisik pasien gawat darurat yang membutuhkan operasi, catatan singkat dan
diagnosa pra-operasi harus dicatat dalam catatan kasusnya.

5.2. PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT JALAN


5.2.1. Pengkajian medis awal
5.2.1.1. Riwayat medis yang komprehensif akan disusun saat pasien baru mendatangi
klinik rawat jalan :
5.2.1.1.1. Keluhan utama/ alasan untuk kedatangan dan riwayatnya
5.2.1.1.2. Riwayat medis dan bedah yang lalu
5.2.1.1.3. Riwayat obat-obatan
5.2.1.1.4. Skrining Nyeri
5.2.1.1.5. Skrining Jatuh

5.2.1.2. Riwayat kesehatan dapat diberikan sebagai “kuesioner kesehatan” yang


diberikan pada saat registrasi pasien. Informasi penting (misal: nyeri dan resiko jatuh)
yang diperoleh dari kuesioner kesehatan kemudian disampaikan kepada dokter untuk
dicatat di rekam medis.
5.2.1.3. Pemeriksaan fisik dibutuhkan sesuai dengan kriteria masing-masing layanan.
5.2.1.4. Pasien harus disiapkan dalam posisi yang tepat untuk menerima pemeriksaan
dan tertutup untuk menghormati privasi pasien. (Catatan: untuk pemeriksaan genital
atau mammae, pasien harus ditemani dua anggota staf, sebaiknya paling tidak dengan
satu anggota yang sesama jenis dengan pasien).
5.2.1.5. Data dan informasi pengkajian pasien dianalisis dan diintegrasikan.
5.2.1.6. Pengkajian awal menghasilkan diagnosis awal.

Hal. 3 dari17
5.2.1.7. Rencana penatalaksanaan termasuk setiap pemeriksaan dan obat-obatan yang
diresepkan, rujukan untuk spesialis lain, juga tujuan dari penatalaksanaan yang
direncanakan dan keputusan didokumentasikan di rekam medis. Pasien beserta
keluarga diberi informasi mengenai diagnosisnya dan rencana perawatan yang
direncanakan.
5.2.1.8. Sebelum pemulangan dari kunjungan klinik, kondisi pasien akan dikaji kembali
oleh Dokter untuk mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang sesuai dengan
tipe dan alasan kunjungannya, keluhan yang muncul, intervensi yang diberikan dan
didokumentasikan sesuai dengan itu.
5.2.1.9. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopi, biopsy, dll)
maka
pengkajian awal diharuskan tidak lebih dari 30 hari. Apabila sudah lebih dari 30 hari,
maka riwayat kesehatan dan pemerikssan fisik harus diperbaharui.

5.2.2. Pengkajian medis ulang


5.2.2.1. Berdasarkan pengkajian awal pasien dan rencana perawatan yang ditetapkan,
pengkajian ulang dilakukan dan didokumentasikan selama proses perawatan dan
pemeriksaan lanjutan.
5.2.2.2. Pengkajian ulang dilakukan untuk perencanaan pengobatan lanjutan.
5.2.2.3. Pengkajian ulang dilakukan sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi
perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, dan kebutuhan
individual.
5.2.2.4. Pada setiap kunjungan lanjutan, keluhan utama, tanda-tanda vital, pengkajian
nyeri menjadi fokus pengkajian, evaluasi test diagnostik dan rencana penatalaksanaan
harus dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan jenis kunjungannya.

5.3 PENGKAJIAN AWAL DAN PENGKAJIAN ULANG PASIEN RAWAT INAP


5.3.1Pengkajian pada saat menerima pasien rawat inap
Pada saat penerimaan untuk semua kondisi pasien rawat inap, individu berkualifikasi
(Spesialis dan/atau Dokter Umum dan perawat) akan mengkaji masing-masing pasien untuk
mengidentifikasi perawatan atau penatalaksanaan yang sesuai dan tepat waktu yang
dibutuhkan dan/atau kebutuhan untuk pengkajian dikemudian hari. Status fisik, psikologis dan
sosial masing-masing pasien akan dinilai.

5.3.2Pengkajian medis awal pasien rawat inap


Pasien rawat inap dikaji secara terus-menerus selama mereka dirawat di rumah sakit.
Pengkajian awal didokumentasikan dalam 24 jam (atau jika dinyatakan berbeda dalam
Lampiran 1). Riwayat pasien rawat inap dan klinis pemeriksaan fisik yang didokumentasikan
oleh dokter yang melakukan penerimaan menjadi dasar rencana perawatan yang akan
diberikan.
5.3.2.1 Apabila riwayat medis atau pemeriksaan fisik telah dilakukan di rawat jalan
kurang dari 30 hari sebelum penerimaan, fotokopi laporan yang dapat dibaca dapat
digunakan dalam rekam medis pasien, dengan catatan perubahan yang mungkin terjadi
direkam dalam rekam medis pada saat penerimaan sebagai catatan penerimaan.
5.3.2.2 Apabila riwayat medis telah lebih dari 30 hari, harus diperbaharui dan
pemeriksaan fisik diulang kembali.
5.3.3Standar minimum isi riwayat medis dan pemeriksaan fisik mencakup:
5.3.3.1 Menjelaskan keluhan/ alasan kunjungan
5.3.3.2 Riwayat keluhan
5.3.3.3 Pengkajian nyeri (merujuk guidelines pengkajian dan pengkajian ulang nyeri)
5.3.3.4 Riwayat medis dan bedah yang signifikan
5.3.3.5 Riwayat penatalaksanaan
5.3.3.6 Alergi
5.3.3.7 Pemeriksaan fisik
5.3.3.8 Evaluasi tes diagnostik (bila ada)
5.3.3.9 Impressi: diagnosa dan differensial diagnosa yang sesuai
5.3.3.10 Rencana penatalaksanaan.

5.3.4 Sebagai tambahan, pengkajian khusus perkembangan, sesuai dengan umur dan
populasi pasien akan dilengkapi sebagaimana ditentukan

Hal. 4 dari17
5.3.5Dokter umum dapat melakukan pengkajian awal tapi menjadi tanggung jawab Spesialis
yang Menerima untuk mereview dan memastikan pengkajian tersebut dan
mendokumentasikannya pada ‘rekam medis’ sebagai catatan penerimaan dan menambahkan
informasi tambahan bilamana diperlukan.
5.3.6Pengkajian awal menghasilkan diagnosis awal pasien.
5.3.7Pengkajian yang sebagian atau sepenuhnya diselesaikan diluar rumah sakit (e.g.
pemindahan dari rumah sakit atau klinik lain) temuannya dibahas dan/atau dipastikan pada
saat penerimaan sebagai pasien rawat inap. Review ini akan didokumentasikan dalam ‘rekam
medis’.
5.3.8Review tersebut mencakup:
5.3.8.1 Tingkat kritis dari temuan
5.3.8.2 Kompleksitas pasien
5.3.8.3 Rencana Perawatan dan Penatalaksanaan
Sebagai contoh: review mengkonfirmasikan kejelasan diagnosa dan setiap prosedur dan
penatalaksanaan yang direncanakan; keberadaan radiography yang dibutuhkan untuk
operasi; setiap perubahan kondis pasien, misalnya pengawasan gula darah, dan
mengidentifikasikan setiap hasil tes lab yang kritis yang mungkin harus diulang

5.3.9Pengkajian Ulang Medis Pasien


5.3.9.1 Pengkajianulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral dari
perawatan berkelanjutan pasien.
5.3.9.2 Dokter harus memberikan pengkajian setiap hari, termasuk di akhir pekan.
5.3.9.3 Pengkajianulang dilakukan untuk menentukan apakah obat-obatan dan
penatalaksanaan lainnya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau
dipulangkan.
5.3.9.4 Dokter harus mengkaji ulang apabila terdapat perubahan signifikan dalam
kondisi pasien atau perubahan diagnosis pasien dan harus ada revisi perencanaan
kebutuhan perawatan pasien, sebagai contoh: pasien pasca operasi akan diberikan
pengkajian pasca operasi (lihat pedoman pengkajian dan perawatan pasca operasi)
5.3.9.5 Hasil dari pengkajian yang dilakukan akan didokumentasikan dalam ‘rekam
medis’ rekam medis pasien (lihat pedoman pengkajianulang pasien)

5.3.10 Pengkajian Awal Keperawatan Pasien Rawat Inap


5.3.10.1 Perawat mengkaji kebutuhan perawatan keperawatan pasien dalam
situasi dimana layanan keperawatan disediakan (dilengkapi dalam 24 jam dari
penerimaan atau jika dinyatakan lain)
5.3.10.2 Pengkajian penerimaan keperawatan berdasarkan umur, kondisi,
diagnosa dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:
5.3.10.2.1Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak
dilengkapi di gawat darurat).
5.3.10.2.2Alergi
5.3.10.2.3Pemeriksaan fisik
5.3.10.2.4Pengkajian Nyeri
5.3.10.2.5Screening spiritual/ cultural
5.3.10.2.6Screening fungsional (kegiatan kehidupan sehari-hari)
5.3.10.2.7Pengkajian sosioekonomi
5.3.10.2.8Screening nutrisi
5.3.10.2.9Skala Braden (pengkajian pressure area)
5.3.10.2.10 Pengkajian Resiko Jatuh
5.3.10.2.11 Pengkajian edukasi pasien dan keluarga

5.3.10.3 Sebagai tambahan, pengkajian khusus perkembangan, sesuai dengan


umur dan populasi pasien akan diselesaikan sebagaimana ditentukan (lihat: Lampiran 3)
5.3.10.4 Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/ dinilai pada saat
pengkajian awal akandilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.
5.3.10.5 Masing-masing kebutuhan perawatan kesehatan, kesiapan untuk
belajar, dan halangan
pembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan didokumentasikan.

Hal. 5 dari17
5.3.11 Pengkajian ulang keperawatan pasien
5.3.11.1Pasien akan dikaji ulang sekurang-kurangnya setiap shift, dengan perubahan
kondisi
dan/atau diagnosa pasien, dan untuk menentukan respon pasien terhadap intervensi.
5.3.11.2Pengkajian ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data spesifik
pasien, perubahan yang berhubungan dengannya, dan respon terhadap intervensi.
5.3.11.3Pengkajian ulang akan lebih sering dilengkapi sesuai dengan populasi pasien
dan/atau kebutuhan individu pasien.
5.3.11.4Pengkajian keperawatan akan didokumentasikan pada lembaran yang sesuai
atau
pada‘rekam medis’ keperawatan.

5.3.12 LAYANAN NUTRISI


5.3.12.1 Screening nutrisi merupakan proses identifikasi pasien yang mempunyai
resiko nutrisi melalui kriteria yang telah ditentukan oleh tim terapi gizi.
5.3.12.2 Screening nutrisi dilakukan untuk semua pasien rawat inap sebagai
bagian dari pengkajian penerimaan dan diselesaikan oleh seorang perawat dalam 24
jam setelah penerimaan.
5.3.12.3 Pengkajian nutrisi yang komprehensif merupakan analisa faktor-faktor
resiko nutrisi untuk menentukan tingkat resiko/ potensi resiko dan juga untuk
menginisiasikan penatalaksanaan yang sesuai dan intervensi untuk mempertahankan
atau memperbaiki status nutrisi.
5.3.12.4 Kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan
pengkajiannutrisional lebih lanjut disusun oleh dokter spesialis gizi.
5.3.12.5 Pengkajian nutrisi dilakukan oleh tim terapi gizi dalam jangka waktu
yang sesuai sebagaimana ditunjukkan dalam screening nutrisi (lampiran 2).
5.3.12.6 Pengkajianakan didokumentasikan dalam catatan kasus.
5.3.12.7 Perawat akan merujuk pasien yang beresiko kepada tim terapi gizi dan
dikonsultasikan kepada Dokter spesialis Gizi

5.3.13 LAYANAN REHABILITASI MEDIS


5.3.13.1 Screening fungsional dilakukan dalam 24jam setelah penerimaan oleh
layanan keperawatan.
5.3.13.2 Kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan pengkajian
fungsional lebih lanjut dibuat oleh dokter spesialis rehabilitasi medis.
5.3.13.3 Pasien yang membutuhkan pengkajian lebih lanjut untuk keterbatasan
fungsional akan dinilai oleh dokter spesialis rehabilitasi medis di layanan rehabilitasi
medis dengan rujukan dari Spesialis yang bertugas.
5.3.13.4 Layanan rehabilitasi medis mencakup:
5.3.13.4.1Fisioterapi
5.3.13.4.2Speech Pathology
5.3.13.4.3Occupational therapy (bila ada)

5.3.13.5 Pengkajian awal oleh rehabilitasi medis akan dilakukan dalam jangka waktu
yang sesuai
5.3.13.6 Catatan pertama sebaiknya dicatat dalam rekam medis dengan
mencakup:
5.3.13.6.1Tanggal dan alasan rujukan
5.3.13.6.2Dokter yang merujuk
5.3.13.6.3Riwayat / Latar Belakang
5.3.13.6.4Rangkuman pengkajian awal, termasuk halangan pemulangan (bila ada)
5.3.13.6.5Konfirmasi bahwa pasien akan atau tidak akan dilihat oleh Rehabilitasi
Medis
5.3.13.6.6Garis besar penatalaksanaan yang diusulkan dan sasarannya.
5.3.13.6.7Persetujuan pasien/ keluara untuk penatalaksanaannya

5.3.13.7 Pengkajian ulang status dan kebutuhan fungsional akandikaji kembali


dengan setiap kali penatalaksanaan utuk menentukan respon pasien terhadap
intervensi.

Hal. 6 dari17
5.3.13.8 Pengkajian ulang secara formal akan dilakukan setiap minggu bagi
pasien rawat inap dan 2 minggu sekali untuk pasien rawat jalan atau bila kondisi pasien
berubah mendadak atau pasien dipindahkan ke tingkat perawatan lebih tinggi (i.e.
layanan perawatan intensif)
5.3.13.9 Dokumentasi akan disimpan dalam catatan rekam medis kasus dan
mencakup:
5.3.13.9.1Status pasien saat ini
5.3.13.9.2Perbaikan atau penurunan yang terjadi sejak pengkajian terakhir
5.3.13.9.3Sasaran
5.3.13.9.4Rencana

5.3.14 Seluruh data dan informasi hasil pengkajian pasien dianalisis dan diintegrasikan,
dengan melibatkan pihak-pihak yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien. Bila
kebutuhan pasien tidak kompleks, proses kerja samadilakukan secarasederhana dan
informal. Pada pasien dengan kebutuhan yang kompleks, dilakukan pertemuan formal tim
pengobatan dan rapat kasus.
5.3.15 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil
pengkajian.Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses pengkajian dan
setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan. Pasien dan keluarganya juga diberi
informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan diikutsertakan dalam keputusan
tentang prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi.

5.4. PENGKAJIAN PRA OPERATIF


5.4.1. Pengkajian pra operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain
dengan kompetensi sama yang telah mendapat pelimpahan tertulis dari dokter operator
utama.
5.4.2. Pengkajian pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi
di rekam medik yang minimal meiputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (serta penunjang jika
standar profesi medik mengharuskan demikian) harus menunjukkan justifikasi dari tindakan
operatif yang akan dilakukan.
5.4.3. Pengkajian pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masing,dan didokumentasikan dalam rekam medik. Diagnosis pasca operasi harus dituliskan,
serta rencana penanganan pasca operasi (lihat ketentuan pengkajian lanjutan)
5.4.4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana pengkajian pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan
persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar
bedah.

5.5. PENGKAJIAN PRA ANESTESI


5.5.1. Pengkajian pra anaestesi meliputi :
5.5.1.1. Pengkajian pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk
operasi cito dapat digabungkan dengan pengkajian pre induksi.
5.5.1.2. Pengkajian pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat
sebelum induksi dimulai)
5.5.1.3. Monitoring durante anestesi / sedasi
5.5.1.4. Pengkajian pasca anestesi / sedasi

5.5.2. Pengkajian pra anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai
standar Ikatan Dokter Spesialis Anestesi Indonesia (IDSAI).
5.5.3. Pengkajian pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat
pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi RSSS
5.5.4. Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya meliputi :
5.5.4.1. Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.
5.5.4.2. Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.
5.5.4.3. Cara pemberian obat sedasi
5.5.4.4. Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
5.5.4.5. Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi
5.5.4.6. Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat sedasi
5.5.4.7. Reversal agent dari obat sedasi

Hal. 7 dari17
5.5.5. Dokter / perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah :
5.5.5.1. Dokter UGD
5.5.5.2. Dokter ICU
5.5.5.3. Dokter Ranap / Ruangan
5.5.5.4. Perawat UGD
5.5.5.5. Perawat ICU / HCU
5.5.5.6. Perawat Endoskopi
5.5.5.7. Perawat Anestesi
5.5.5.8. Perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif intravena
5.5.6. Pengkajian pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medik secara lengkap.
5.5.7. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana pengkajian pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medik, termasuk proses untuk mendapatkan
persetujuan tindakan medik (informed-consent), dan skrining dilakukan oleh unit kamar
bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.

5.6. PENGKAJIAN KEPERAWATAN


5.6.1. Pengkajian keperawatan dilakukan oleh perawat yang memiliki SIP
5.6.2. Pengkajian awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form
asuhan keperawatan secara lengkap, sesuai Form PENGKAJIAN KEPERAWATAN, dan
dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien masuk di ruang rawat inap.
5.6.3. Pengkajian ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali sehari
di mana masing-masing shift dilakukan sekali, kecuali ada perubahan kondisi pasien.
5.6.4. Pengkajian ulang keperawatan rawat inap dilakukan sesuai Form
PELAKSANAAN KEPERAWATAN
5.6.5. Pengkajian keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan secara
kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap interval satu jam.
5.6.6. Pengkajian perlu / tidaknya Discharge Planning
5.6.6.1. Pengkajian awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien memerlukan
perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan penanganan selanjutnya di
rumah. Hal mana berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat,
proses rehabilitasi, dan lain sebagainya.
5.6.6.2. Pengkajian perlu/tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi :
5.6.6.2.1. Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang nantinya.
5.6.6.2.2. Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah (dilihat dari
jenis dan berat ringanya penyakit yang diderita)
5.6.6.2.3. Pemahaman dari pasien / keluarga / yang merawat di rumah tentang
penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-obatan yang
diberikan, serta pengkajian lain (pemeriksaan penunjang) yang dilakukan.

5.6.6.3. Hasil akhir pengkajian cukup didokumentasikan sebagai PERLU / TIDAK


PERLUDischarge Planning.
5.6.6.4. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan
trasportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga / pengampu /
penanggung jawab pasien.
5.6.6.5. Perencanaan pemulangan pasien PERLU dilakukan pada pasien sebagai
berikut :
5.6.6.5.1. Pasien yang tinggal sendiri
5.6.6.5.2. Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerlukan
perawatan lanjutan di rumah atau di tempat lain.
5.6.6.5.3. Pasien dengan gangguan mental
5.6.6.5.4. Pasien Intensive Care Unit, High Care Unit, Cardiovascular Care Unit
5.6.6.5.5. Bayi prematur, cacat
5.6.6.5.6. Pasien yang memerlukan pembedahan.
5.6.6.5.7. Pasien warga negara asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke
negara asalnya

5.6.7. Pengkajian Kemampuan Aktifitas Harian

Hal. 8 dari17
5.6.7.1. Pengkajian kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian
dari pengkajian awal pasien rawat inap oleh perawat.
5.6.7.2. Pengkajian ini perlu meliputi
5.6.7.2.1. metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
5.6.7.2.2. apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulatory / pelayanan
yang dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
5.6.7.2.3. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai
dengan tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat)
yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
5.6.7.2.4. Termasuk dalam pengkajian ini adalah pengkajian resiko jatuh yang
akan dibahas secara terpisah di poin berikut ini.

USIA (tahun) RAWAT INAP RAWAT JALAN

Sesuai standar pengkajian Diagnosis sesuai list.


activity of daily living oleh Rujukan ke rehab medik
keperawatan (meliputi seluruh sesuai indikasi
Metode aspek perawatan diri seperti
Pediatri (0 – 14) mandi, makan/minum, minum
obat, rehabilitasi, BAB/BAK,
perawatan gigi, ganti pakaian)

Pelaksana Perawat rawat inap Perawat rawat jalan

Sesuai standar pengkajian Penggunaan alat bantu


activity of daily living oleh gerak, Tinggal di rumah
keperawatan (meliputi seluruh sendiri/tidak, Diagnosis
Metode aspek perawatan diri seperti sesuai list. Rujukan ke rehab
Dewasa ( > 14) mandi, makan/minum, minum medik sesuai indikasi
obat, rehabilitasi, BAB/BAK,
perawatan gigi, ganti pakaian)

Pelaksana Perawat rawat inap Perawat rawat jalan

5.6.8. Pengkajian Resiko Jatuh / Fall Risk Assessment


5.6.8.1. Pengkajian resiko jatuh didokumentasikan di Form PENGKAJIAN
KEPERAWATAN dan form RAWAT JALAN
5.6.8.2. Pengkajian resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang ke
rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit ambulatory lainnya, sesuai
tabel dibawah.
5.6.8.3. Pengkajian ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
resiko jatuh dari pasien.
5.6.8.4. Pengkajian resiko jatuh diulang bila :
5.6.8.4.1. Pasien jatuh
5.6.8.4.2. Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk
pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
5.6.8.4.3. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan lain.

USIA (tahun) RAWAT INAP RAWAT JALAN & UGD

Pediatri (0 – 14) Metode Standar Standar

Yang melakukan Perawat Perawat

Waktu yang diperlukan 2 menit 2 menit

Hasil pengkajian Low Risk (0) Low Risk (0)


Medium (1) Medium (1)

Hal. 9 dari17
High (≥ 2) High (≥ 2)

Intervensi Sesuai SOP Sesuai SOP

Metode Standar Standar

Yang melakukan Perawat Perawat

Waktu yang diperlukan 3 menit 2 menit


Dewasa ( > 14)
Hasil pengkajian Low Risk (0) Low Risk (0)
Medium (1) Medium (1)
High (≥ 2) High (≥ 2)

Intervensi SesuaiSOP Sesuai SOP

5.6.9. Skrining & Pengkajian Nyeri


5.6.9.1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap
5.6.9.2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri / sakit.
5.6.9.3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
5.6.9.4. Dokter akan melakukan pengkajian nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
5.6.9.5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama
setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam sehari
pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
5.6.9.6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
5.6.9.7. Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka pengkajian
dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.
5.6.9.8. Pengkajian nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :
5.6.9.8.1. Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain
5.6.9.8.2. Jatuh
5.6.9.8.3. Mengeluh nyeri

5.6.9.9. Pada pasien dengan nyeri kronik dan berat, pengkajian nyeri dilakukan lebih
sering dan didokumentasikan dalam form MONITORING NYERI seperti pada SOP.

RAWAT INAP RAWAT JALAN

Metode FLACC** Wong Baker Faces*

Yang melakukan Perawat Perawat


Pediatri (0 – 8)
Waktu yang diperlukan 2 – 3 menit 2 – 3 menit

Hasil pengkajian 0 – 10 0 – 10

Verbal Pain Assessment Verbal Pain Assessment


Metode
Score# Score#

Yang melakukan Perawat Perawat


Dewasa (> 8 th)
Waktu yang diperlukan 1 menit 1 menit

Hasil pengkajian 0 – 10 0 – 10

Hal. 10 dari17
Behavioral Pain Scale (John Behavioral Pain Scale (John
Metode
Hopkins) *** Hopkins) ***

Yang melakukan Perawat UGD/ICU Perawat UGD


Tidak sadar
Waktu yang diperlukan 2 – 3 menit 2 – 3 menit

Hasil pengkajian A, B, C, D A, B, C, D

* Wong Baker Faces

** FLACC Pediatric

# Verbal Pain Assessment Score

Hal. 11 dari17
*** John Hopkins’ Behavioral Pain Scale
Behavioral Pain Scale (non verbal) for Patients Unable to Provide a Self-Report of Pain

FACE 0 1 2 Face Score:


Face muscles Facial muscle Frequent to
relaxed tension, frown, constant frown,
grimace clenched jaw

RESTLESSNESS 0 1 2 Restlessness
Quiet, relaxed Occasional Frequent restless Score:
appearance, restless movement may
movement include
shifting position extremities or
head

MUSCLE TONE* 0 1 2 Muscle tone


Normal muscle Increased tone, Rigid tone Score:
tone, relaxed flexion of fingers
and toes

VOCALIZATION** 0 1 2 Vocalization
No abnormal Occasional Frequent or Score:
sounds moans, cries, continuous
whimpers or moans, cries,
grunts whimpers or
grunts

CONSOLABILITY 0 1 2 Consolability
Content, relaxed Reassured by Difficult to comfort Score:
touch or talk. by touch or talk
Distractible

* Assess muscle tone in patients with spinal cord lesion or injury at a level above the lesion or injury
** This item cannot be measured in patients with artificial airways

HOW TO USE THE PAIN ASSESSMENT BEHAVIORAL SCALE:


1. Observe behaviors and mark appropriate number for each category
2. Total the numbers in the Pain Assessment Behavioral Score column
3. No evidence of pain = 0, Mild pain = 3, Moderate pain = 4 – 6, Severe uncontrolled pain is > 6

5.6.10. Skrining & Pengkajian Nutrisi


5.6.10.1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh:

Hal. 12 dari17
5.6.10.1.1. Perawat untuk pasien ambulatory
5.6.10.1.2. Ahli gizi untuk pasien rawat inap

5.6.10.2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami
Protein Energy Malnutrition (PEM), maka perawat atau ahli gizi yang melakukan skrining
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
5.6.10.3. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap, dan
bilamana perlu pasien akan dikonsultasikan ke dokter spesialis gizi klinik.
5.6.10.4. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan
pasien pasien
didokumentasikan dalam rekam medik.
5.6.10.5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan
terapetik berkaitan dengan status gizi pasien.
5.6.10.6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk
pasien rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus
yang dimiliki pasien sebagai bagian dari pengkajian.

5.6.11. Skrining Psikologis


5.6.11.1. Screening psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai
format yang ada di SOP
5.6.11.2. Screening psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai
format yang ada di lembar PENGKAJIAN KEPERAWATAN
5.6.11.3. Pengkajian lebih lanjut oleh psikolog dilakukan atas konsultasi jika pada
pengkajian awal
ditemukan indikasi untuk pengkajian lanjut.
5.6.11.4. Pengkajian psikologi didokumentasikan dalam rekam medik.

5.6.12. Pengkajian untuk korban penganiayaan


5.6.12.1. Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan
fisik diluar kemauannya
5.6.12.2. Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,
pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-ekonomi
budaya dan fisik tergantung kepada orang lain. Jika menjumpai kelompok ini,
petugasharus mewaspadai kemungkinan terjadinya penganiayaan
5.6.12.3. Saat menerima kasus medik yang dicurigai merupakan korban
penganiayaan, maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus
mendapat pengkajian lebih dalam dan penanganan khusus yang meliputi :
5.6.12.3.1. Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat
bicara bebas.
5.6.12.3.2. Bila korban anak-anak, pengkajian mungkin perlu dilakukan
terhadap orang tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya
untuk mendapat gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya
5.6.12.3.3. Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan
keinginannya sendiri, pengkajian perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga yang
ada, termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.
5.6.12.3.4. Pengkajian terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan,
terutama pada korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri
(anak kecil, bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan)
5.6.12.3.5. Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga
korban kekerasan / penganiayaan.

5.6.13. Pengkajian Sosio-ekonomi-budaya


5.6.13.1. Pengkajian sosio – ekonomi – budaya dilakukan oleh dokter perawat
dan petugas administrasi RSSS.
5.6.13.2. Pengkajian sosio-ekonomi-budaya oleh dokter dilakukan dengan cara :
5.6.13.2.1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis di
lembar Ringkasan Masuk Keluar
5.6.13.2.2. Melakukan anamnesis langsung (Auto-anamnesis) maupun
tidak langsung (Alloanamnesis) untuk memperoleh informasi yang berkaitan
dengan kemampuan & kemauan pasien untuk kelanjutan proses pengobatannya.

Hal. 13 dari17
5.6.13.3. Pengkajian oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman
mengenai latar belakang pasien secara holistik guna membuat rencana penanganan
pasien yang terbaik sesuai dengan keadaan sosio – ekonomi – budaya dari pasien
tersebut.
5.6.13.4. Pengkajian sosio-ekonomi-budaya oleh perawat dilakukan dengan
cara :
5.6.13.4.1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan
dalam form PENGKAJIAN KEPERAWATAN
5.6.13.4.2. Mengisi form kebutuhan edukasi pasien

5.6.13.5. Pengkajian oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan


memenuhi kelengkapan administrasi dari pasien.
5.6.13.6. Pada pengkajian sosio-ekonomi-budaya pasien rawat inap dan
initialassessment pasien rawat jalan perlu ditanyakan pula :
5.6.13.6.1. Apakah pasien perlu bantuan untuk memahami informasi
mengenai pelayanan kesehatan?
5.6.13.6.2. Tanyakan pula bagaimana pasien lebih suka menerima
informasi? (membaca, mendengar atau meihat?)
5.6.13.6.3. Bahasa apa yang paling dirasa nyaman bagi pasien untuk
mengkomunikasikan mengenai penyakitnya. Dalam hal penyedia layanan
(dokter/perawat) tidak dapat berbicara dalam bahasa yang paling nyaman untuk
pasien tersebut, maka diupayakan mencari keluarga pasien atau staf RSSS yang
mempu menjembatani komunikasi dengan baik kepada pasien atau walinya.
5.6.13.6.4. Dalam hal pasien diwakili oleh wali (surrogate), misalnya pasien
anak-anak atau kondisi secara fisik atau psikis terganggu, maka pertanyaan-
pertanyaan di atas perlu diajukan ke wali pasien tersebut.
5.6.13.6.5. Apakah ada hal-hal terkait dengan budaya / kepercayaan yang
dianut yang berhubungan dengan proses perawatannya? Termasuk menanyakan
adanya obat-obat alternatif yang dikonsumsi atau dilakukan selama perawatan.

5.6.14. Pengkajian pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol atau obat


5.6.14.1. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :
5.6.14.1.1. Alkohol
5.6.14.1.2. Nikotin
5.6.14.1.3. Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam)
5.6.14.1.4. Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
5.6.14.1.5. Amfetamin& Metamfetamin

5.6.14.2. Identifikasi populasi berresiko :


5.6.14.2.1. Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat
tranquilizer atau opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam medik (dokter/
perawat melihat rekam medik untuk melihat riwayat obat-obatan pasien)
5.6.14.2.2. Dokter/perawat baik OPD/UGD/rawat inap perlu juga waspada
bagi pasien yang mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau
meminta peningkatan dosis.
5.6.14.2.3. Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua)
tentang masalah obat, alkohol maupun merokok.
5.6.14.2.4. Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal
ini terjadi, maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab
pasien yang bersangkutan.
5.6.14.2.5. Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai
bagian dari pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.
5.6.14.3. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi
(mencurigai adanya masalah ketergantungan) dapat melakukan pengkajian awal berupa
pertanyaan-pertanyaan sebagai berikut:
5.6.14.3.1. Berapa banyak merokok? Minum alkohol?
5.6.14.3.2. Jika drug abuse : obat apa yang digunakan? Darimana
didapatkan?
5.6.14.3.3. Sejak usia berapa?

Hal. 14 dari17
5.6.14.3.4. Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
5.6.14.3.5. Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok/konsumsi
alkohol/obat?

5.6.14.4. Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater


untuk pengkajian dan penanganan lebih lanjut.
5.6.14.5. Penanganan meliputi :
5.6.14.5.1. Psikoterapi
5.6.14.5.2. Medikamentosa
5.6.14.5.3. Konseling untuk HIV oleh tim HIV bagi pengguna obat via injeksi
(Injecting drug users / IDUs)
5.6.14.6. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medik.

5.6.15. Pengkajian dan penanganan pasien dengan kondisi terminal


5.6.15.1. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal (sesuai dengan SK Direktur
tentang End of Life Care). Identifikasi dilakukan diseluruh unit, baik oleh dokter maupun
oleh perawat.
5.6.15.2. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus pengkajian
mengenai kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan mengkaji :
5.6.15.2.1. Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk
pasien. Dokter berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana
dan kapan waktu yang sesuaiuntuk menyampaikan berita buruk.
5.6.15.2.2. Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu
bentuk pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk
melalui fase denial (penyangkalan), fase anger (kemarahan) hingga sampai fase
acceptance (menerima). Hal ini dapat dilakukan dalam outpatient / inpatient
setting.
5.6.15.2.3. Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin
meninggal di mana, serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya
(advanced directives) yang terkait dengan penanganan pasien.
5.6.15.2.4. Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu
berkomunikasi, maka langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga
pasien.
5.6.15.2.5. Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh
rumah sakit dandapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun
pasien / keluarga dapat juga memilih untuk mengundang penasehat spiritual
pilihannya sendiri dengan menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk
inpatient)
5.6.15.2.6. Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan
melihat kondisi ruangperawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang
perawatan bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.
5.6.15.2.7. Ke-adekuatan (adequacy) dari obat-obatan paliatif yang
diberikan (terutama obatnyeri), serta pengkajian nyeri dan gejala lain yang
mungkin timbul pada pasien terminal.

5.6.15.3. Pasien terminal yang terpasang alat medik dan rencana akan dirawat di
rumah dengan alat medik tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji mengenai siapa yang
akan melakukan pengawasan terhadap pengoperasian alat medik tersebut. Edukasi dan
pelatihan terhadap pasien atau yang merawat selanjutnya perlu dilakukan hingga
dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medik tersebut dengan benar

5.6.16. Pengkajian pasien dengan gangguan komunikasi


5.6.16.1. Selain bahasa, pasien dapat memiliki gangguan komunikasi yang dapat
berakibat pada tidak sesuainya penanganan pasien tersebut. Gangguan komunikasi
yang mungkin terjadi adalah :
5.6.16.1.1. Pasien dengan gangguan pendengaran (hearing loss), bisu,
maupun buta (blindness)
5.6.16.1.2. Pasien mengalami gangguan kognitif (bawaan maupun didapat),
misalnya retardasi, Cerebral Palsy, Stroke, dll)

Hal. 15 dari17
5.6.16.2. Dalam hal pasien memiliki gangguan komunikasi di atas, maka keluarga
pasien diminta memberi informasi mengenai bagaimana komunikasi sehari-hari di rumah
yang efektif dilakukan. Siapa keluarga atau orang di rumah yang mampu berkomunikasi
secara efektif dengan pasien.
5.6.16.3. Dalam hal pasien buta, komunikasi verbal merupakan metode utama
untuk pengkajian, dan dalam hal pasien bisu/tuli, maka komunikasi tertulis merupakan
salah satu alternatif pertama untuk pengkajian.
5.6.16.4. Dalam hal gangguan pendengaran total dan pasien berkomunikasi
dengan bahasa isyarat untuk orang tuna rungu, dan keluarga yang ada pada saat itu
tidak dapat berkomunikasi, maka RSKM mengundang ahli bahasa isyarat untuk
membantu proses komunikasi atau menunggu hingga anggota keluarga yang mampu
berkomunikasi hadir di RSKM, kecuali dalam keadaan life saving.
5.6.16.5. Untuk pasien dengan gangguan kognitif, komunikasi dilakukan sebatas
dokter menganggap informasi dan komunikasi yang ada dapat dipercaya (reliable). Dan
perlu dilakukan konfirmasi dengan keluarga mengenai hasil pengkajian tersebut.

5.6.17. Pengkajian pasien dengan gangguan kejiwaan / psychiatric disorder


5.6.17.1. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
5.6.17.2. Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat
jalan, rawat inap, maupun Unit Gawat Darurat.
5.6.17.3. Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke
psikiater, disamping penanganan kegawatdaruratannya (baik medical maupun surgical)
5.6.17.4. Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan di setting
apapun harus dikonsulkan ke psikiater.
5.6.17.5. Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa
mengganggu aktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter penanggung jawabnya.
5.6.17.6. Pasien dengan kecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa
organic underlying disease perlu dikonsulkan ke psikiater.
5.6.17.7. Pasien dengan ketergantungan zat (obat, alkohol, rokok) lihat poin
5.6.14 di atas.

5.6.18. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan


5.6.18.1. Pasien dengan gangguan psikotik dirujuk ke RSUD atau RS Jiwa
5.6.18.2. Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat
dengan kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau dirujuk bila dinilai
ancaman bunuh dirinya tinggi, karena RSKM tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk
pencegahan bunuh diri.
5.6.18.3. Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
5.6.18.4. Pasien dengan kecanduan obat (lihat kebijakan 5.6.14 di atas)

5.6.19. Pengkajian terhadap pemahaman pasien


5.6.19.1. Pengkajian terhadap pemahaman pasien akan penyakitnya dan proses
perawatan yang akan dan telah diberikan, serta tujuan dari penanganan atau
pengobatannya tersebut perlu dilakukan oleh seluruh profesi kesehatan yang melakukan
penanganan maupun pengobatan kepada pasien (baik dokter/perawat/ahli
gizi/fisioterapis/dll). Pengkajian dilakukan dengan cara :
5.6.19.1.1. Meminta pasien untuk secara singkat menjelaskan sejauh mana
pasien memahami kondisi / diagnosisnya, serta proses penanganan yang sudah
maupun akan diterimanya. (teach back method)

5.6.20. Privasi & Kerahasiaan dalam proses pengkajian pasien


5.6.20.1. Tempat pengkajian harus tertutup dan diskusi mengenai hasil
pengkajian hanya dilakukan antar tenaga kesehatan yang berhak atas informasi
tersebut.
5.6.20.2. Tidak mendiskusikan pasien di tempat umum (lift, cafetaria, dll)
5.6.20.3. Pasien tidak perlu membuka pakaian lebih dari yang diperlukan untuk
proses pemeriksaan secara patut.

Hal. 16 dari17
Hal. 17 dari17