PROGRAM STUDI

PROFESI DOKTER DEPARTEMEN

FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU PENYAKIT DALAM
DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS STATUS PASIEN
ABDURRAB
DPJP Dr.izwar Tanggal masuk 16/12/2019
Dokter Muda Puput Anjaalie S.ked Pukul 10.55
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : shongid
Jenis kelamin : laki-laki
Umur : 62 tahun
Safa :

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang : nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-), badan terasa lemas (+), rasa
menyesak, BAB hitam (-), BAK berdarah (-), muntah darah (-), nafsu mkan menurun (+).

Riwayat Penyakit Dahulu :-

Riwayat Penyakit Keluarga :-

Riwayat Pengobatan : -

Riwayat Alergi dan makanan : -

III. PEMERIKSAAN UMUM (O)

Kesadaran : compos mentis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 120/80
Suhu tubuh : 36,7
Frekuensi denyut nadi: 100
Frekuensi nafas : 28 x/ menit

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 60 cm
Status gizi (BB/TB2) :
Skema manusia
Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 1
1. Pemeriksaan Kepala : Normocepali
Si (-/-)
Ca (-/-)

2. Pemeriksaan Leher : Tidak ada pembesaran KGB

3. Pemeriksaan Thoraks : auskultasi (wheezing (-) rhonki (-)

4. Pemeriksaan Abdomen : ballotement (-/-) ketok ginjal (-/-) nyeri tekan ulu hati (+)

IV.F. Pemeriksaan ekstremitas : akral hangat

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium = HB : (13,3-17,2)
HT : (38,9-50)
Leukosit : (4-10)
Eritrosit : (4,54-5,78)
Plt : (150-400)
GDS :

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

= GEA tanpa Dehidrasi

VII. TERAPI
1. .ivfd RL 20tpm
2. .omeprazole
3. .ondansentron
4. .sulkrafat
5. .tranfusi PRC
6. Inj. Asam traneksamat 500mg/8jam

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 2

 FOLLOW UP PASIEN HARIAN

Tanggal/ Pukul Follow Up Keterangan

17/12/2019 S:
Shongid 62thn
O: TD: / mmhg Pantau ttv
Hr :
RR : x/menit
T :
A : gastroenteritis akut (gea) tanpa dehidrasi
P : terapi
1. ivfd RL 20tpm
2. omeprazole
3. ondansentron
4. sulkrafat
5. tranfusi PRC
6. Inj. Asam traneksamat 500mg/8jam
Labor
 Hb : (13,3;17,2)
 Ht : (38,9-50)
 Leukosit : (4-10)
 Eritrosit : (4,54-5,78)
 Plt: (150-400)

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 3

Status Pasien Ilmu Penyakit Dalam-Untuk Mahasiswa PSPD FKIK Univrab 4