Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : Zusmiyanah, SST
b. NIP : 198404012006042006
NIP. 198404012006042006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata muda/III.a
d. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : Puskesmas Gandus
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. Anton Suwindro, M.Kes
b. NIP : 195705271986121001
NIP. 195705271986121001
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda/IV/c
d. Jabatan : Kepala Dinas
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Palembang
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Drs. Harobin Mustofa,M.Si
b. NIP : 195903051988031008
NIP. 195903051988031008
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Muda/IV/c
d. Jabatan : Sekretaris Daerah
e. Unit Kerja : Pemerintah Kota Palembang
 BA
TO
MEN
UTA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2016

Nama Pegawai : Zusmiyanah, SST

NIP : 198404012006042006
Pangkat Golongan Ruang : Penata muda/III.a
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Puskesmas Gandus

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

TAHUN 2016
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Anton Suwindro, M.Kes 1 Nama Zusmiyanah, SST
2 NIP 195705271986121001 2 NIP 198404012006042006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda/IV/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda/III.a
4 Jabatan Kepala Dinas 4 Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kota Palembang 5 Unit Kerja Puskesmas Gandus
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mengikuti Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTP) (2) 2 1 sertifikat 100 12 Bulan
2 Mempersiapan Pelayanan Kebidanan (0,003) 1.068 356 kegiatan 100 12 Bulan
3 Melaksanakan anamnesa kepada klien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,008/10) 0.285 356 kegiatan 100 12 Bulan
4 Melaksanakan anamnesa kepada klien pada kasus fisiologis bermasalah (0,003) 0.150 50
5 Melakaksanakan anamnesa kepada klien pada kasus patologis kegawatdaruratan (0,005/10) 0.775 1550 kegiatan 100 12 Bulan
6 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,008/10) 0.032 40 kegiatan 100 12 Bulan
7 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien pada kasus fisiologis bermasalah (0,002) 3.100 1550 kegiatan 100 12 Bulan
8 Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005/10) 0.775 1550 kegiatan 100 12 Bulan
9 Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah (0,001) 1.550 1550 kegiatan 100 12 Bulan
10 Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan(0,005/10) 0.775 1550 kegiatan 100 12 Bulan
11 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005/10) 0.018 35 kegiatan 100 12 Bulan
12 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah (0,003) 4.650 1550 kegiatan 100 12 Bulan
13 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,006/10) 0.930 1550 kegiatan 100 12 Bulan
14 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,007/10) 0.025 36 rencana 100 12 Bulan
15 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah (0,003) 0.036 12 rencana 100 12 Bulan
16 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,008/10) 0.001 1 rencana 100 12 Bulan
17 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005/10) 0.000 kegiatan 100
18 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah (0,002) 0.002 1 kegiatan 100 12 Bulan
19 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan (0,009/10) 0.001 1 kegiatan 100 12 Bulan
20 Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis tanpa masalah (0,007/10) 0.001 1 kegiatan 100 12 Bulan
21 Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis bermasalah (0,002) 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
22 Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Patologis kegawatdaruratan Kebidanan (0.008/10) 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
23 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada kasus sederhana (0,004/10) 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
24 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah pada Persalina kala I (0,005) 0.000 klien 100 12 Bulan
25 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah padaMelaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus fi0.000 klien 100 12 Bulan
26 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah pada Persalinan kala III (0,005) 0.000 klien 100 12 Bulan
27 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah pada Persalina kala IV (0,006) 0.000 klien 100 12 Bulan
28 Ibu hamil, nifas, BBL, KB sederhana, hormonal dan suntik (0,01/10) 0.000 klien 100 12 Bulan
29 Kespro remaja & menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR, Kespro pra nikah & pra konsepsi (0,003) 0.000 klien 100 12 Bulan
30 Melakukan KIE klien secara individu (0,008/10) 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
31 Melakukan KIE klien secara kelompok (0,004) 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
32 Melakukan Konseling pada klien pada kasus Fisiologis tanpa masalah (0,002) 0.000 klien 100 12 Bulan
33 Melakukan Konseling pada klien pada kasus Fisiologis bermasalah (80%*0,006) 0.048 10 klien 100 12 Bulan
34 Melakukan Konseling pada klien pada kasus patologis kegawatdaruratan (0,008) 0.000 klien 100 12 Bulan
35 Melakukan Rujukan klien pasa kasus fisiologis (0,03/10) 0.000 rujukan 100 12 Bulan
36 Melakukan Rujukan klien pasa kasus patologis (0,1/10) 0.000 rujukan 100 12 Bulan
37 Melaksanakan Evaluasi Asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,06/10) 0.000 laporan 100 12 Bulan
38 Melaksanakan Evaluasi Asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah (80%*0,06/10) 0.000 laporan 100 12 Bulan
39 Melaksanakan Evaluasi Asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan (0,008/10) 0.000 laporan 100 12 Bulan
40 Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah (0,008/10) 0.000 laporan 100 12 Bulan
41 Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan kasus fisiologis bermasalah (80%*0,05/10) 0.000 laporan 100 12 Bulan
42 Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan kasus patologis Kegawatdaruratan (0,008/10) 0.000 laporan 100 12 Bulan
43 Membuat Kantong Persalinan (0,001) 0.000 laporan 100 12 Bulan
44 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada individu di keluarga (0.001) 0.000 kegiatan 100 12 Bulan
45 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan (0,008/10) 0.000 laporan 100 12 Bulan
46 Keangotaan dalam organisasi Profesi kebidanan (0.75) 0.000 tahun 100 12 Bulan

Palembang, Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Anton Suwindro, M.Kes Zusmiyanah, SST

195705271986121001 198404012006042006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya UNGAN
SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Mengikuti Pendidikan dan pelatihan kedinasan serta memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTP) (2)
2 Mempersiapan Pelayanan Kebidanan (0,003) 1.068 356 kegiatan 100 12 Bulan - 0.136 1360 kegiatan 80 9 Bulan 537 179.01
3 Melaksanakan anamnesa kepada klien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,008/10) 0.2848 356 kegiatan 100 12 Bulan 1.088 1360 kegiatan 80 9 Bulan 537 179.01
4 Melaksanakan anamnesa kepada klien pada kasus fisiologis bermasalah (0,003) 0.15 50 0 100 0 0 1.088 1360 0 80 9 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 Melakaksanakan anamnesa kepada klien pada kasus patologis kegawatdaruratan (0,005/10) 0.775 1550 kegiatan 100 12 Bulan 0.032 40 kegiatan 80 9 Bulan 158 52.53
6 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,008/10) 0.032 40 kegiatan 100 12 Bulan 1.088 1360 kegiatan 80 9 Bulan 3555 1185.00
7 Melaksanakan Pemeriksaan Fisik klien pada kasus fisiologis bermasalah (0,002) 3.1 1550 kegiatan 100 12 Bulan 1.088 1360 kegiatan 80 9 Bulan 243 80.91
8 Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005/10) 0.775 1550 kegiatan 100 12 Bulan 1.088 1360 kegiatan 80 9 Bulan 243 80.91
9 Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis bermasalah (0,001) 1.55 1550 kegiatan 100 12 Bulan 1.088 1360 kegiatan 80 9 Bulan 243 80.91
10 Membuat Diagnosa Kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan(0,005/10) 0.775 1550 kegiatan 100 12 Bulan
11 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005/10) 0.0175 35 kegiatan 100 12 Bulan
12 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis bermasalah (0,003) 4.65 1550 kegiatan 100 12 Bulan
13 Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,006/10) 0.93 1550 kegiatan 100 12 Bulan
14 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,007/10) 0.0252 36 rencana 100 12 Bulan
15 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah (0,003) 0.036 12 rencana 100 12 Bulan
16 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan (0,008/10) 0.0008 1 rencana 100 12 Bulan
17 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,005/10) 0 0 kegiatan 100 0 0
18 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah (0,002) 0.002 1 kegiatan 100 12 Bulan
19 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan (0,009/10) 0.0009 1 kegiatan 100 12 Bulan
20 Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis tanpa masalah (0,007/10) 0.0007 1 kegiatan 100 12 Bulan
21 Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Fisiologis bermasalah (0,002) 0 0 kegiatan 100 12 Bulan
22 Mempersiapkan Alat dan Obat pada Kasus Patologis kegawatdaruratan Kebidanan (0.008/10) 0 0 kegiatan 100 12 Bulan
23 Mempersiapkan tindakan operatif gynecology & obstetri pada kasus sederhana (0,004/10) 0 0 kegiatan Err:509 12 Bulan
24 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah pada Persalina kala I (0,005) 0 0 klien 100 12 Bulan
25 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah padaMelaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus fisiologis 0 0 klien 100 12 Bulan
tanpa masalah pada Persalinan kala II (0,005)
26 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah pada Persalinan kala III (0,005) 0 0 klien 100 12 Bulan
27 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien kasus fisiologis tanpa masalah pada Persalina kala IV (0,006) 0 0 klien 100 12 Bulan
28 Ibu hamil, nifas, BBL, KB sederhana, hormonal dan suntik (0,01/10) 0 0 klien 100 12 Bulan
29 Kespro remaja & menopause, klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR, Kespro pra nikah & pra konsepsi (0,003) 0 0 klien 100 12 Bulan
30 Melakukan KIE klien secara individu (0,008/10) 0 0 kegiatan 100 12 Bulan
31 Melakukan KIE klien secara kelompok (0,004) 0 0 kegiatan 100 12 Bulan
32 Melakukan Konseling pada klien pada kasus Fisiologis tanpa masalah (0,002) 0 0 klien 100 12 Bulan
33 Melakukan Konseling pada klien pada kasus Fisiologis bermasalah (80%*0,006) 0.048 10 klien 100 12 Bulan
34 Melakukan Konseling pada klien pada kasus patologis kegawatdaruratan (0,008) 0 0 klien 100 12 Bulan
35 Melakukan Rujukan klien pasa kasus fisiologis (0,03/10) 0 0 rujukan 100 12 Bulan
36 Melakukan Rujukan klien pasa kasus patologis (0,1/10) 0 0 rujukan 100 12 Bulan
37 Melaksanakan Evaluasi Asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (0,06/10) 0 0 laporan 100 12 Bulan
38 Melaksanakan Evaluasi Asuhan kebidanan pada kasus fisiologis bermasalah (80%*0,06/10) 0 0 laporan 100 12 Bulan
39 Melaksanakan Evaluasi Asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan (0,008/10) 0 0 laporan 100 12 Bulan
40 Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah (0,008/10) 0 0 laporan 100 12 Bulan
41 Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan kasus fisiologis bermasalah (80%*0,05/10) 0 0 laporan 100 12 Bulan
42 Melakukan Dokumentasi pada Asuhan Kebidanan kasus patologis Kegawatdaruratan (0,008/10) 0 0 laporan 100 12 Bulan
43 Membuat Kantong Persalinan (0,001) 0 0 laporan 100 12 Bulan
44 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada individu di keluarga (0.001) 0 0 kegiatan 100 12 Bulan
45 Melakukan dan mencatat deteksi dini risiko kebidanan (0,008/10) 0 0 laporan 100 12 Bulan
46 Keangotaan dalam organisasi Profesi kebidanan (0.75) 0 0 tahun 100 12 Bulan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (TUGAS TAMBAHAN)
2 (kreatifitas)

229.79
Nilai Capaian SKP
(Sangat Baik)

Palembang, 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

dr. Anton Suwindro, M.Kes

195705271986121001
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Zusmiyanah, SST

NIP : 198404012006042006

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2016 =

Desember 2016
229.79 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80.00 (Baik)

Integritas = 80.00 (Baik) Kepala Dinas

Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 80.00 (Baik) dr. Anton Suwindro, M.Kes

Kepemimpinan = 0.00 - 195705271986121001

Jumlah = 400.00

Nilai Rata-rata = 80.00 (Baik)

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PREST
PEGAWAI NEG

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG

1. YANG DINILAI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2016

PEJABAT PENILAI a. NAMA

b. NIP

c. Pangkat, golongan ruang

dr. Anton Suwindro, M.Kes
NIP. 195705271986121001
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
10. DITERIMA TANGGAL, 06 JANUARI 2017

2. PEJABAT PENILAI
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,
a. NAMA

b. NIP

c. Pangkat, golongan ruang

Zusmiyanah, SST
NIP. 198404012006042006
d. Jabatan/Pekerjaan
11. DITERIMA TANGGAL, 03 JANUARI 2017 e. Unit Organisasi

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. NAMA

b. NIP

c. Pangkat, golongan ruang

Drs. Harobin Mustofa,M.Si
NIP. 195903051988031008
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBE
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 229.79 X 60% 137.87

1. Orientasi Pelayanan 80.00 (Baik)

2. Integritas 80.00 (Baik)

3. Komitmen 80.00 (Baik)

4 Disiplin 80.00 (Baik)

Perilaku
b. 5. Kerjasama 80.00 (Baik)
Kerja

6. Kepemimpinan 0.00 -

Jumlah 400.00 0

Nilai Rata-rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI AT

Nilai Perilaku kerja 80.00 X 40% 32.00

169.87
Nilai Prestasi Kerja
(Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal .................................
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

Januari s/d Desember 2016

YANG DINILAI

NAMA Zusmiyanah, SST

NIP 198404012006042006

Pangkat, golongan ruang Penata muda/III.a

Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana Lanjutan

Unit Organisasi Puskesmas Gandus

PEJABAT PENILAI

NAMA dr. Anton Suwindro, M.Kes

NIP 195705271986121001

Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda/IV/c

Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas

 Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Palembang

ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA Drs. Harobin Mustofa,M.Si

NIP 195903051988031008

Pangkat, golongan ruang Pembina Utama Muda/IV/c

Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Daerah

Unit Organisasi Pemerintah Kota Palembang

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal .................................

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal .................................
 SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini

a. Nama : Drs. Harobin Mustofa,M.Si

b. NIP : 195903051988031008
c. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Utama Muda/IV/c
d. Jabatan : Sekretaris Daerah
e. Unit Kerja : Pemerintah Kota Palembang
f. Instansi : Pemerintah Kota Palembang

2. Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

a. Nama : Zusmiyanah, SST

b. NIP : 198404012006042006
c. Pangkat/Golongan Ruang : Penata muda/III.a
d. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : Puskesmas Gandus
f. Instansi : Pemerintah Kota Palembang
g. Jangka Waktu Penilaian : 1 Januari 2014 sampai dengan 31 Desember 2014

3. Telah melaksanakan :
a. Tugas Tambahan sebagai :
1) Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa di Inspektorat Kota Palembang
2) Peserta Pelatihan Audit Pengadaan Barang dan Jasa dengan Probity Audit
3) Peserta Pelatihan Audit PNPM Perkotaan Bagi Inspektorat Kota/Kabupaten

b. Jumlah tugas tambahan : 3 diberikan nilai : 1

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Palembang, 31 Desember 2014

Pejabat Yang Membuat Keterangan
Inspektur

Drs. Toto Suparman, Ak

NIP. 195708141986031001