PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

KECAMATAN SEI BAMBAN

DESA PENGGALANGAN
Kode Pos 20695

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 18.54.3/730/ /PG/III/2019

Kepala Desa Penggalangan Kecamatan Sei Bamban Kabupaten Serdang Bedagai dengan ini
menerangkan bahwa:

Nama : SYAHDA APRILIANI

Tempat Tgl Lahir : Penggalangan, 23 April 1995
NIK : 1218156304950001
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun IV Desa Penggalangan
Kec. Sei Bamban, Kab. Serdang Bedagai.

Diterangkan :

Nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Penggalangan, Kec.Sei Bamban, Kabupaten Serdang
Bedagai dan ianya bertempat tinggal pada alamat tersebut diatas.

Nama tersebut diatas menurut sepengetahuan kami ianya memang benar Berkelakuan Baik.

Surat keterangan ini dibuat untuk ditujukan ke PT.UNIVERSAL GLOVES Tanjung Morawa.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Desa Penggalangan, 22 Maret 2018

KEPALA DESA PENGGALANGAN

HASAN BASRI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
KECAMATAN SEI BAMBAN
DESA PENGGALANGAN
Kode Pos 20695

SURAT KETERANGAN
Nomor : 18.54.3/470/ /PG/2019

Kepala Desa Penggalangan Kecamatan Sei Bamban Kabupaten Serdang Bedagai dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : BERLAN FIDELIS MANURUNG

Tempat Tgl Lahir : Porsea , 29 April 1980
NIK :-
Bangsa/Agama : Indonesia/Kristen
Pekerjaan : tidak tetap
Alamat : Dusun IV Desa Penggalangan
Kec. Sei Bamban, Kab. Serdang Bedagai.

Diterangkan :

Benar nama tersebut di atas berdomisli / bertempat tinggal di Dusun IV Desa Pengggalangan ,Kecamatan
Sei Bamban Kabupaten Serdang Bedagai tepatnya di bangunan KUD Kp. Tempel Dusun IV Desa Pengggalangan
Kecamatan Sei Bamban, dan yang bersangkutan pada saat ini sedang menjalani proses hukum di Polsek Firdaus.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Desa Penggalangan, 08 Mei 2019

KEPALA DESA PENGGALANGAN

HASAN BASRI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
KECAMATAN SEI BAMBAN
DESA PENGGALANGAN
Kode Pos 20695

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 18.54.3/581/ /PG/2019

Kepala Desa Penggalangan Kecamatan Sei Bamban Kabupaten Serdang Bedagai dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : SUPRIADI
Tempat Tgl Lahir : Desa Pon, 24 Desember 1986
NIK : 1218152412860001
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Desa Penggalangan
Kec. Sei Bamban, Kab. Serdang Bedagai.

Diterangkan :

Nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Penggalangan, Kec.Sei Bamban, Kabupaten Serdang Bedagai dan
ianya bertempat tinggal pada alamat tersebut diatas.

Nama tersebut di atas menurut sepengetahuan kami ianya benar mempunyai usaha :

1. Usaha Pokok : Bengkel Sepeda motor

2. Usaha Tambahan : Menjual Jus

3. Lokasi usaha : Dusun III Desa Penggalangan

Surat Keterangan ini dibuat untuk ditujukan ke Kantor Pegadaian Sei Rampah.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Desa Penggalangan, 18 Desember 2018

KEPALA DESA PENGGALANGAN

HASAN BASRI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
KECAMATAN SEI BAMBAN
DESA PENGGALANGAN
Kode Pos 20695

SURAT KETERANGAN
Nomor : 18.54.3/470 /PG/2019

Kepala Desa Penggalangan Kecamatan Sei Bamban Kabupaten Serdang Bedagai dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : NURDEWATI MANULLANG

Tempat Tgl Lahir : Kp.Pon, 30 September 1970
NIK : 1218157009700001
Bangsa/Agama : Indonesia / Kristen
Pekerjaan : Meengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun IV Desa Penggalangan
Kec. Sei Bamban, Kab. Serdang Bedagai.

Diterangkan :

Nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Penggalangan, Kec.Sei Bamban, Kabupaten Serdang Bedagai dan
ianya bertempat tinggal pada alamat tersebut diatas.

Nama tersebut di atas menurut pengakuannya ianya benar telah kehilangan 1 (satu ) buah Kartu Indonesia Pintar
(KIP) dengan No KKS34YC7 dengan nama pemegang kartu : HOLY BOY SITORUS yang telah hilang / tercecer
di sekitar jalan Firdaus – Desa Penggalangan pada tanggal 20 Januari 2019 sekira pukul 15.30 wib.

Surat Keterangan ini dibuat untuk ditujukan ke Dinas Pendidikan Kabupaten serdang Bedagai.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Desa Penggalangan, 28 Januari 2019

KEPALA DESA PENGGALANGAN

HASAN BASRI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
KECAMATAN SEI BAMBAN
DESA PENGGALANGAN
Kode Pos 20695

SURAT KETERANGAN
Nomor : 18.54.3/470/ /PG/2019

Kepala Desa Penggalangan Kecamatan Sei Bamban Kabupaten Serdang Bedagai dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama : ADAM SUNARYO

Tempat Tgl Lahir : Tebing Tinggi, 12 Januari 1960
NIK : 1218151201600004
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun V Desa Penggalangan
Kec. Sei Bamban, Kab. Serdang Bedagai.

Diterangkan :

Nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Penggalangan, Kec.Sei Bamban, Kabupaten Serdang Bedagai
dan ianya bertempat tinggal pada alamat tersebut diatas.

Nama tersebut di atas benar hendak mengurus Surat Keterangan :

1. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap.
2. Tidak sedang menjalani pidana penjara berdasarkan putusan Pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau
lebih
Di Pengadilan Negeri Tebing Tinggi sebagai syarat administrasi untuk pencalonan menjadi Kepala Desa di Desa
Penggalangan Kecamatan sei Bamban.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Desa Penggalangan, 03 Juli 2019

KEPALA DESA PENGGALANGAN

HASAN BASRI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI
KECAMATAN SEI BAMBAN
DESA PENGGALANGAN
Kode Pos 20695

SURAT KETERANGAN
Nomor : 18.54.3/470/ /PG/2019

Kepala Desa Penggalangan Kecamatan Sei Bamban Kabupaten Serdang Bedagai dengan ini menerangkan
bahwa:

1. Nama : SYAFRIADI
Tempat Tgl Lahir : Medan, 16 Oktober 1992
NIK : 1218151610920002
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun II Desa Penggalangan
Kec. Sei Bamban, Kab. Serdang Bedagai.

2. Nama : NURASIAH
Tempat Tgl Lahir : Medan, 10 Mei 1994
NIK : 1218045005940002
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun II Desa Penggalangan
Kec. Sei Bamban, Kab. Serdang Bedagai.

3. Nama : RIZKI ADITIA

Tempat Tgl Lahir : Sei Rampah, 19 Maret 2016
NIK : 1218151909160001
Bangsa/Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Dusun II Desa Penggalangan
Kec. Sei Bamban, Kab. Serdang Bedagai.

Diterangkan :

Nama – nama tersebut diatas adalah penduduk Desa Penggalangan, Kec.Sei Bamban, Kabupaten Serdang
Bedagai.
Nama – nama tersebut di atas benar saat ini ianya benar Berdomisili / bertempat tingggal di Dusun II Desa
Penggalangan Kecamatan Sei Bamban, Kab. Serdang Bedagai.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan seperlunya.

Desa Penggalangan, 03 Juli 2019

KEPALA DESA PENGGALANGAN

HASAN BASRI