Stud; Pengembangan Masyarakat Oesa

GENERAL BASEUNE
FORM INVENTARIS POTENSI KOMUNITAS OESA
DALAM PENGEMBANGAN MASYARAKAT DESA

OESA ·
..........................................................
KECAMATAN ·
..........................................................
KABUPATEN
TANGGAL PENGAMBILAN DATA :
·
.........................................................•
/ /2015
SUMBER RESPONDEN/DATA .............................................................
• *)

*} = SeblItkan jabatan/posisi di desa,amoth Aparat Desa (1Cades/BPD/Sekdes dll), TOGA lOMAS

(Kartar/Guru/PKKI Adat/Agama) atau Warga Desa.

I. UMUM
a. Nama Desa .
b. Kecamatan : .
c. Kabupaten .
d. Propinsi .
e. Jumlah Dusun/RW dan RT : Dusun/RW dan RT
f. Jumlah Dusun terdekat dengan asset COP!: .
Sebutkan: .

II. KONDISI GEOGRAFIS DESA

a. Karekteristik Daerah
i. Luas Wilayah
.
~....•.....................•......................................................................................................
ii. Pedesaan
Pertanian/Persawahan/Perkebunan/Pegunungan/Hulan.
iii. Prosentase luas lahan/tanah di Desa:
1. Pertanian : % dari luas wilayah
2. Persawahan : %
3. Perkebunan : %
4. Huma/Ladang : %
5. Hulan : %
iv. Prosentase Status Kepemilikan lahan/Tanah Desa:
1. Tanah Negara : % dari luas wilayah
2. Tanah Adat/Ulayat: %
3. Tanah Desa : %
4. Tanah Perusahaan: %
5. Tanah Perorangan: %

Baseline Information - Version 1. o. - 2007

1
 Studi Pengembangan Masyarakat Desa

b. Sarana Transportasi Umum yang ada, dari Desa menuju

Sasaranrr'a
~u n:
Dari/Ke R-4 R-2 Jalan Kaki Lainnya
Dusun ke Dusun

Dusun ke Desa

Dusun ke
Puskemas
Dusun ke
Kecamatan
Dusun ke
Kab~n
Dusunke
P~nsi

c. Wktut
a em2u h
Dari/Ke R-4 R-2 Jalan Kaki Lainnya
Dusun ke Dusun

Dusun ke Desa

Dusun ke
Puskemas
Dusun ke
Kecamatan
Dusun ke
Kab~n
Dusun ke
P~nsi

III. DATA PENDUDUK

a. Jumlah Penduduk:
i. Jumlah Penduduk:
1. Total : orang
2. Jiwa : orang
3. KK : KK
4. Laki-Iaki : orang
5. Perempuan : orang
ii. Jumlah Pendatang (Transmigrasi)
1. Total : orang
2. Jiwa : orang
3. KK : KK
4. Laki-Iaki : orang
5. Perempuan : orang

b. Komposisi JumJah Penduduk Berdasarkan Kelompok Umur:

Baseline Information- Version 1.0. - 2007

2
 Studi Pengembangan Masyarakat Desa

Jumlah Penduduk Jumlah Lald- Jumlah Total

Menurut Umur laid Perempuan
0-1 tahun
1-4tahun
5-9tahun
10-19tahun
20-34tahun
35-49tahun
50-65tahun
> 65tahun
TOTAL

c. KOf1'!QQSISI
.. J uma
I h Penduduk Berdasarkan TiI~ kat Pe nd·d·k
I I an:
Tingkat Pendidikan lumlah Lald- lumlah Total
laki Perempuan

Buta huruf latin

TidakTamat
Pendidikan 9
tahun/Sede~
Tamat Pendidikan 9
tahun/Sederajat

Tidak Tamat SLTA

TamatSLTA

Tamat Perguruan
Tinggi/Diploma

d KOI1!eQSISI.. J uma
IhP endudkBed
u rasa rkan MtaP
a eca hart
anan:
Jenis Mala Pencaharian Jumlah Jumlah Total
Penduduk laid-laid Perempuan
1. BURUH:
• Tani/~a~
• Bangunan
• Perkebunan
• Nel~an
• Pabrik/Perusahaan
• ~slainnya
2. KARYAWAN&
PURNAWIRAWAN:
• PNSCPS
• Perusahaan swasta
• Guru
• Dokter & Bidan
• Purnawirawan
3. WIRAUSAHA/MANDIRI:
• Petani Sawah

Baseline Information - Version 1.0. - 2007

3
 Studi Pengembangan Masyarakat Desa

• Petani Kebun
• Usaha Kecil/Mikro
• Pertukangan
• Usaha Besar
• Tenaga Ahli/Konsultan
4. LAIN-LAIN:
5. MENGANGGUR(USIA> 15
TAHUN)

e. KomjJOslsl
. . J uma
I h Penduduk Berasa
d rkan ~esehatan R adu ks'I:
Jumlah Penduduk Menurut Umur ~
Satuan Jumlah Prakiraan

Maternal (BUMIL, Melahirkan & Nifas) Orang

Bayi Baru lahir/Neonatus(Q-28 haril O~

Bayi (1 -11 bulan) Orang

Anak Balita (1-4 tahun) Orang

Pra Sekolah
Orang
(5-6 tahun)

usta Sekolah (SO) Orang

(6-12 tahun)

Usia Rernaja (SLTA) Orang

(13-15 tahun)

Usia Produktif Orang

(15-49 tahun)

Pasangan Usia Produktif & Dewasa Pasangan

(15-54 tahun)

USia lanjut (MANULA) Orang

.1> 55 tahun)

f Komposlsl
. . J umaI h Penduduk Berdasarkan Sasaran Pr:Qgram
Jumlah Penduduk
CSR COP!
Jumlah Laki- Jumlah Total
Menurut Umur laki Pere~uan
0-1 tahun
1 - 4 tahun
5 -9 tahun
10-19 tahun
20 -34 tahun
35 - 49 tahun
50-65 tahun
> 65 tahun
TOTAL

IV. JENIS & JUMLAH FASIUTAS UMUM & SOSIAL

a. Jenis & Jumlah Fasilitas Umum:

Baseline Information - Version 1.0. - 2007

4
 Studi Pengembangan Masyarakat Desa

i. Kantor Kepala Desa : kantor

ii. Balai Pertemuan Desa : buah
iii. Lapangan Bola : buah
iv. Pasar Desa : buah
v. Pos Keamanan Desa : buah
vi. Polindes : buah
vii. Puskesmas : buah
viii. Posyandu : buah
ix. MCK Umum : buah
x. SAB Umum : buah
xi. Sekolah (SD sjd SLTA): buah

b. Jenis & Jumlah Fasilitas Sosial & Budaya:

i. Masjid : buah
ii. Mushola :.....................•buah
iii. Gereja : buah
iv. Pure : buah
v. Klenteng : buah
vi. Balai Adat : buah
vii. Taman Bermain : buah
viii. Makam Umum : buah
ix. Sarana Olahraga : buah
x. Penampungan Panti Jompo : buah
xi. Panti Asuhan : buah
xii. ORMAS& PARPOL : buah,sebutkan: .
..........................................................................................................
...................................... _- _- ..•............... _- ............•....................•.. __ _-- _ .

v. DATA KONDISI PERMUKIMAN DAN SANITASI UNGKUNGAN

a. Data Tiempat TiIngqaiI Pendud uk :
Tempat Tinggal lumlah lumlah KK
Lokasi (Unit)
Rumah Tinggal Tetap
Permanen (Batubata +
Genteng)
Rumah linggal Tetap Semi
Permanen (Batubata +
Dinding Kayu + Atap
Genteng)
Rumah linggal Tetap Non
Permanen (Dinding Kayu +
Genteng RumbiajDauk
Kelapa)
Rumah Tinggal Sementara
(Bangunan asal berdiri)

Baseline Information - Version 1.0. - 2007

5
 Studi Pengembangan Masyarakat Desa

Barak! Asrarna Penarnpungan

Karyawan Perusahaan
(Kontraktor)

b. Data Sarana Jarnban di Desa:

Type Jamban Satuan Masyarakat Sarana Sekola
& Kondisinya I Kesehata h
Keluarga n
1. Tersedia KK/
Jarnban Sernua Unit/
Type: Lokasi
•
Jarnban KK/Unit/
Saniter Lokasi
•
Jarnban KK/Unit/
Tidak Lokasi
Saniter
• MCK Unit/Lokas X X
Urn urn i

2. Tidak tersedia KK/

Jarnban (BAB Unit/
Sernbarang Lokasi
Tern pat)

c. Data Sarana Air Bersih (SAB) di Perbagai Tatanan Desa:

Ketersediaan Satuan Masyarakat SARKES Sekolah
Sarana I Keluarga
1. Data Tatatan
(Total):
• Keluarga KK
• SARKES Unit
• Sekolah Unit/lokasi
• Pasar Unit/lokasi
2. Tersedia SAB
dlmsemua
bentuk:
• Surnur terbuka KK/
dgn Unit/
perlindunqan Lokasi
• Surnur terbuka KK/Lokasi
tanpa
perlindungan
• Air kolarn/ KK/Lokasi
danau/sungai
• Mata air tanpa KK/Lokasi

Baseline Information - Version 1.0. - 2007

6
 Stud; Pengembangan Masyarakat Desa

perlindungan +
~~n
• Mata air dgn KK/Lokasi
erlindungan
+jJe~an
• P.A.Hujan (Bak KK/Lokasi
Semerli
• P.A.Minum KK/Lokasi
(Drum Plastik)
• Kran Umum KK/Lokasi
(PAM umum)
• Hidran Umum KK/Lokasi
(mobile-truck)
3. Yang tidak KK/Lokasi
mempunyai SAB

d. Data Kondisi Ungkungan Permukiman Penduduk, Potensial Sebagai

Tempat Perind
en ukan '" e kto r:
Ditemukannya Lokasi Satuan Jumlah Keterangan
Potensial Sebagai
Tempat Perindukan
Vektor Penyakit
Lokasi Genangan Air Keruh Lokasi/
dusun
Lokasi Genangan Air Jemih lokasi/
dusun
Lokasi Sarang Lalat lokasi/
(timbunan sa~hl dusun
Lokasi Sarang Bintang Liar lokasi/
lAQjing,kusil'!l,ular,tikus) dusun

e. Data Potensi
o ensi Resxo
'k li erjamva
.. Penyalkit Menuar
I be~Ilt . Wa bah
~ensl
Ditemukannya Vektor-2 Satuan Jumlah Keterangan
Penyakit pada Lokasi
Potensial Sebagai
Tempat Perindukanrwa
Nyamuk Malaria Lokasi/
dusun
Nyamuk DBD lokasi/
dusun
lalat, Serangga lainnya lokasi/
(Kecoa Belalan~ diD dusun
Tikus, Kucing & Anjing Uar, lokasi/
Ular dll. dusun

VI. SARANA PELAYANAN KESEHATAN & PENDUKUNGNYA

Baseline Information - Version 1.0. - 2007

7
 Studi Pengembangan Masyarakat Desa

a. Data Sarana PI a n~n...9. ada d·IWlaya

e~anan Kesehta ·1 h Desa
lenis Sarana Pelayanan Satuan lumlah Kondisi
Kesehatan
1+/-)
Rumah SakitlPem./Swasta) Unit
Puskesmas dgn Perawatan Unit
Puskesmas tan~ Perawatan Unit
Puskesmas Pembantu Unit
Klinik-24 Jam1Swastal Unit
Praktek Dr. Bersama/Orang Unit/Orang
Rumah/Klinik Bersalin Unit
Praktek Bidan Oral'!9.
Polindes Unit
Po~andu POS

VII. KLASIFIKASI KESEJAHTERAAN DESA

a. Katagori TIngkat Kesejahteraan (informasi diperoleh secara langsung
dari ma~rakat bukan Aparat Desal~
Indikator Mampu Menengah Tidak
Ma~pu
Pola Makan13 x sehaljl
Aset/Kepemilikan
Kom~si Rumah Tangga
Pekerjaan
Akses terhadap Pelayanan
Umum
Pendidikan Formal & Non
Formal
Rasa Aman Sosial dan
Psikologis Dalam
M~rakat
*) dllan]utkan ke dengan mehhat hasll pelaksanaan form baseline per
individu peserta program.

Klasifikasi lumlah KK 0/0

RumahTa
TOTAL

c. Jumlah Tenaga Kesehatan Yang Dapat Dijangkau (diakses)

Masyarakat Desa.
Klasifikasi % Masyarakat
Sasaran

Baseline Information - Version 1. O. - 2007

8
 Stud; Pengembangan Masyarakat Oesa

Dokter
Bidan
Perawat
Dukun Beranak
Kader Kesehatan
Tabib/Pengobatan Tradisional
Lainnya: ........................................... .(sebutkan)

takses SAB
lumlah KK

RumahTa
TOTAL

takses SAB*
lumlah KK

RumahTa
TOTAL
*) Pada saat interview perlu dijelaskan criteria atau syarat-syarat Air
dikatakan bersih.

f. Jumlah Rumah Tangga (RT) yang memiliki dan membangun sendiri

sarana sanitasi pribadi
Kelompok RT Berdasarkan Kriteria lumlah KK
Rumah Tangga Kaya
Rumah Tangga Menengah
Rumah Tanqqa Miskin
TOTAL

g. Jumlah Rumah Tangga (RT) dengan akses rendah*) dan tidak

menggunakan sarana air bersih (SAB)
Kelompok RT Berdasarkan Kriteria lumlah KK
Rumah Tangga Kaya
Rumah Tangga Menengah
Rumah Tangga Miskin
TOTAL
*) jauh dan sarana air dan air sangat kurang sehinqqa menjadi alasan
untuk tidak rnenggunakan air bersih

Baseline Information - Version 1.0. - 2007 9

 Studi Pengembangan Masyarakat Desa

TOTAL

RumahTa
RumahTa
TOTAL

VIII. IMPLEMENTASI PROGRAM BANTUAN PERUSAHAAN

a. Sebutkan Program Bantuan Perusahaan (CD) yang sudah berjalan di Desa
tersebut: .
~ •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.••••••••••••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 'O •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.•••••••••••••••••••••••••••

b. Sebutkan Pendapat Responden terhadap manfaat program

CD secara
umum dari Perusahaan:
Ke~uasanlHarapan
Sangat
Sangat
Kurang Kurang cukup Cukupbaik baik Baik
( 1) ( 2) ( 3) (4) (5) ( 6)

0 0 0 0 0 0
c. Sebutkan Program apa yang dinilai Baik oleh Responden, (jika ada lebih
dari satu sebutkan dan jelaskan secara
singkat): .
••••.•••...••••.•................................................................................................................................................

d. Sebutkan alasan Responden terhadap Program yang dinilai Kurang dan

Sangat Kurang (jika ada lebih dari satu sebutkan dan jetaskan secara
singkat): .
.•...............•....•.......•.......•.......................... _-_ .......•...........•.........•.....•........•......•..•.•....•••....•..•....•...... _-- _ ............••.....•......•..........•.. _- ....••
........•......•...•...........................•.........................................................................................................•....................................

e. Sebutkan masukan dan saran Responden terhadap Program yang dinilai

Kurang dan Sangat Kurang manfaatnya (jika ada lebih dari satu sebutkan
dan jelaskan secara singkat):
........................................................................................................................................................................

f. Berapa % dari total Penduduk yang dapat menikmati Program CD

Perusahaan {jika ada lebih dari satu sebutkan dan jelaskan secara
singkat): .

g. Sebutkan jenis dan contoh program CD Perusahaan yang banyak diminati

oIeh Penduduk serta memberikan manfaat yang lebih besar bagi

Baseline Information - Version 1.0. - 2007

10
 Studi Pengembangan Masyarakat Desa

pembangunan desa (jika ada febih dari satu sebutkan dan jelaskan
secara singkat) : .

Demikian, atas kerjasama yang telah ditakukan dalam rangka menjawab

quisioner ini kami sampaikan terima mh.

INTERVIEWER

Baseline Information - Version 1.0. - 2007 11