SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rusdiana
Tempat / Tgl lahir : Sampit / 24 April 1987
Alamat : Jl. Tjilik Riwut KM. 17 RT 03 RW 01 kelurahan Kota Bes
I Hulu Kec. Kota Besi Kab. Kotim, Kalteng 74353
(Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I)

Nama : Rusmini
Tempat / Tgl lahir : Belandean / 9 November 2986
Alamat : SMK YPT Banjarmasin Jl. Rawasari ujung RT. 61 N0. 1 Kota
Banjarmasin – Banjarmasin Tengah , Kalimantan Selatan 70117
(Selanjutnya disebut sebagai PIHAK I)

Bersama dengan surat ini, PIHAK I memberi kuasa kepada PIHAK II untuk melakukan
pengambilan sertifikat PPG asli atas nama PIHAK I yang berada di bagian tata usaha / akademik
Fakultas Keguruan dan Ilmu pendidikan Universitas Lambung Mangkurat.
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan ssebagaimana mestinya

Sampit, 26 November 2019

PIHAK II PIHAK I

(RUSMINI) (RUSDIANA)
Pengirim : Rusdiana
Alamat : Jl. Tjilik Riwut KM. 17 RT 03 RW 01 kelurahan Kota Besi Hulu
Kec. Kota Besi Kab. Kotawaringin timur, Kalteng 74353
No. HP : 08115208885

Penerima : Rusmini
Alamat : SMK YPT Banjarmasin Jl. Rawasari ujung RT. 61 N0. 1 Kota
Banjarmasin – Banjarmasin Tengah , Kalimantan Selatan 70117
No.HP :