Purwoko Sugeng H.

Instalasi Gawat Darurat

RSUD dr. Saiful Anwar Malang
Pendahuluan
 Tidak semua ular berbisa
 Snakebite adalah keadaan kegawatan medis
 Dapat menimbulkan kematian dan kecacatan jika
tidak ditangani dengan segera
 Setiap tahunnya membunuh > 95.000 orang
(Harrison & Gutierrez, 2016)
 Lebih dari 300.000 korban hidup dengan cacat fisik
permanen dan gangguan mental kronis (Harrison &
Gutierrez, 2016)

2
Pendahuluan
• Pengobatan Tradisional dan herbal paling banyak
dipilih  lebih banyak bahayanya daripada
kebaikannya
• Manajemen snakebite kurang adekuat baik
Prehospital, intrahospital dan paska pengobatan
4
Kasus Gigitan Ular di Indonesia (2015)
 Bengkulu, 2-4
kasus/minggu
 Semarang 1-3/ minggu
 Serang, 5-8/minggu
 Madiun 1-3/minggu
 Jogjarkarta 5-6/minggu
 Surabaya dan Sidoarjo 2-
5/minggu
 Bondowoso, 148 kasus
yang ditangani antara Maret
2015 sampai
Mei 2016
 Lombok: 5-8 /minggu
 Samarinda 1-4/minggu
 Sulawesi: in Palu 1-
2/minggu
 Timika 1-3/minggu
(WHO, 2016)
5
Kasus Gigitan Ular di Malang (RSSA)
 Tahun 2015 : 52 kasus
 Tahun 2016: 65 kasus
 Tahun 2017 (Januari-Juli): 26 kasus

6
Characteristics of snake bite victims in South
Asia (Alirol, E at al, 2010)

7
HUMAN LYMPHATIC DRAINAGE
 Clinical syndromes of snakebite
in South-East Asia
Paralysis with dark brown urine and
acute kidney injury

SYNDROME 5
Paralysis with minimal or no local
envenoming
SYNDROME 4
Local envenoming (swelling etc)
with paralysis
SYNDROME 3
Local envenoming (swelling
etc) with bleeding/clotting
disturbances, shock or acute
kidney injury SYNDROME 2

Local envenoming
(swelling etc) with
bleeding/clotting SYNDROME 1
disturbances
Korban gigitan ular dapat
mengalami
1. Tidak mengalami efek fisik selain tanda gigitan taring
(fang)/ tooth puncture
2. Reaksi lokal gigitan ular berbisa: sementara sampai
persisten-permanen, efek nekrotik lokal dan komplikasi
infeksi
3. Reaksi sistemik yang melibatkan organ dan jaringan
4. Efek takut dan cemas
5. Efek tindakan awal dan tata laksana prehospital

10
 Petunjuk Awal pasien mengalami
gigitan ular berbisa yang berat
 Ular diidentifikasi sebagai jenis ular yang sangat
berbahaya
 Penyebaran yang cepat dari pembengkaan lokal dari
tempat gigitan ular
 Nyeri tekan pada pembesaran kelenjar getah bening
lokal, mengindikasikan penyebaran racun di sistem
limfatik
 Gejala sistemik: kolaps (hipotensi, syok)
 Perdarahan spontan secara sistemik
 Urine berwarna coklat pekat (dark brown urine)
13
 Tujuan Penanganan Awal
Memperlambat penyerapan racun bisa ular
secara sistemik

Mempertahankan hidup dan cegah komplikasi

sebelum pasien mendapat perawatan medis
First-aid
treatment Mengendalikan distress atau bahaya dini
dari gejala keracuan bisa ular

Mengatur transport pasien untuk mendapatkan

perawatan medis
 Petunjuk
untuk
masyarakat

15
Pengobatan Traditional & Herbal

16
Nursing Care at the
Emergency Department

17
Triage assessment

18
Anamnese Awal
 Bagian tubuh mana yang digigit?
 Kapan kejadiannya? Apa yang dikerjakan saat itu?
 Bagaimana gambaran dari ular yang menggigit anda?
Dapatkah anda jelaskan?
 Apa yang anda lakukan setelah digigit?
 Apa yang anda rasakan sekarang?

19
Pemeriksaan area terkena
 Tanda-tanda gigitan/
sengatan Bite/sting puncture
marks
 Ekimosis (lebam)
 Rubor (kemerahan)
 Edema (bengkak)
 Perdarahan
 Laserasi
 Nekrosis
 Lepuh
 Bula
 Ulkus
 Pembesaran dan nyeri tekan
limfonodul di aliran
ekstrimitas yang terkena
 Efek tindakan awal &
pengobatan prehospital

20
Coagulation abnormalities are due directly to snake venom
interference with the coagulation cascade
Mengukur Kecepatan Progresi Proksimal/
Rate of Proximal Progression (RPP) Edema
STEP Tindakan
1 Tentukan batas plester untuk digunakan sebagai batas
proksimal edema yaitu tepi distal ke tepi distal plester
penanda
2 Palpasi batas paling proksimal bengkak dan tempelkan
plester kecil pada batas paling proksimal dari edema

3 Labeli waktu dan tanggal saat itu pada plester tersebut

4 Tentukan waktu interval tetap untuk meninjau progresi
misal tiap 2 jam atau 3 jam
5 Ukur jarak antara kedua tepi plester tiap interval tetap

22
Mengukur Kecepatan Progresi
Proksimal
Dapatkan Tanda & Gejala Sistemik
 Mual, muntah, malaise, nyeri perut,lemah, mengantuk
 Kardiovaskuler (Viperidae): gangguan penglihatan,
dizziness, pingsan, syok, hipotensi, aritmia, kerusakan
otot jantung
 Perdarahan dan gangguan pembekuan
 Neurologi: parestesi, paralisis, depresi pernapasan

24
20 minute whole-blood clotting time
(20WBCT)
STEP TINDAKAN
1 Siapkan botol atau vial kaca

2 Masukkan 2ml sampel darah vena dalam kaca vial kaca

baru /sdh dibersihkan dengan pemanasan dan kering
3 Diamkan selama 20 menit di suhu ruangan

4 Setelah 20 menit, ketuk perlahan. Jika masih cair/ tidak

membeku, pasien mengalami hipofibrinogemia sbg
akibat koagulatif konsumtif yang diinduksi oleh venom

25
20WBCT

26
Penanganan Awal
STEP TINDAKAN
1 Tenangkan korban dari kecemasan
.
2 Tempatkan pasien dengan posisi yang nyaman
3 Cegah bahaya penyebaran bisa ular dengan
mengurangi gerakan fisik

4 Lakukan imobilisasi area yang digigit /

anggota badan dengan bidai. Pertahankan
imobilisasi selama pasien tinggal di ED

27
Penanganan Awal
STEP Tindakan
5 Lepas perhiasan dan longgarkan pakaian yang
ketat selama perjalanan ke rumah sakit
6 Untuk gigitan ular elapid yang neurotoksik,
lakukan bebat tekan dengan elastic bandage,
selanjutnya lakukan imobilisasi dengan bidai
7 Transport ke rumah sakit secepatnya

28
Pressure Bandage Immobilization
• Gunakan elastic bandage
• Lebar 10-15 cm dan panjang sekitar 4.5 meter
• Putar secara erat disekitar keseluruhan ekstremitas
yang digigit ular mulai dari distal di sekitar jari atau
jari kaki dan bergerak secara proksimal (50-70
mmHg).
• Lakukan pembidaian
Pressure immobilization method

30
Pressure Bandage Immobilization

31
Kemungkinan diagnosa keperawatan
 Tidak efektifnya bersihan jalan napas
 Tidak efektifnya pola napas
 Penurunan curah jantung
 Perubahan perfusi jaringan
 Gangguan integritas kulit
 Nyeri
 Cemas
 Resiko infeksi

32
ED Assessment and Initial Nursing
Intervention
Step Intervensi Keperawatan
1 Periksa jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi pasien
dan lakukan intervensi sesuai dengan protokol ACLS
2 Observasi tanda dan gejala anaphylaxis, angioedema,
dan neurotoxicity dan kaji tingkat nyeri
3 Berikan oksigen, Pasang infus 2 jalur dengan NS
4 Minimalkan penusukan dengan jarum suntik pada
jaringan karena berpotensi pendarahan
5 Pasang monitor jantung, pulse oksimetri, monitoring
tekanan darah, dan capnography
6 Kaji & Kontrol nyeri

33
ED Assessment and Initial Nursing
Intervention
Step Intervensi Keperawatan
7 ECG jika dibutuhkan
8 Lepas semua perhiasan dan kendurkan pakaian yang
ketat untuk mengantisipasi terjadinya pembengkakan
9 Pertahankan imobilisasi sampai anti venom diberikan
10 Catat urine output
11 Tenangkan pasien

34
35
Perawatan Luka
 Luka Gigitan dapat dibersihkan
dengan Ns 0,9% dan tutup
dengan kasa steril
 Jangan gunakan H2O2 atau
iodin-povidon
 Jika terdapat cairan mengalir
disekitar luka gigitan, cukup
ditutup dengan kasa steril

36
Perawatan Luka
 Blister and bula yang besar
dapat diaspirasi dengan jarum,
hindari tekanan dan gesekan,
monitor terjadinya infeksi,
tutup dengan kasa steril

37
Perawatan Luka
 Kulit dan jaringan yang
nekrosis dapat dilakukan
debridement
 Otot yang memar
(Kelihatan seperti mati)
tidak boleh di eksisi
karena serabut otot tsb
masih bisa regenerasi

38
Discharge Planing
Sebelum pasien meninggalkan rumah sakit, diskusikan
topik berikut:
 Latihan rehabilitasi: dorong pasien untuk latihan sampai area
yang tergigit berfungsi normal
 Periksa ulang 1-2 minggu setelah KRS
 Reaksi lambat serum sickness-type: pastikan tidak terjadi
komplikasi dari anti venom
 Kurangi resiko gigitan lebih lanjut: beri saran, leaflet, jelaskan
prinsip pencegahan

39
Ringkasan
 Tindakan tradisional & pengobatan herbal tidak
bermanfaat karena tidak efektif dan dalam banyak
kasus cenderung berbahaya
 Edukasi pada masyarakat dalam penanganan awal
korban gigitan ular sangat penting
 Tata laksana dan Asuhan keperawatan yang tepat
dapat mencegah kecacatan dan kematian dan
meningkatkan survival pasien

40
41