SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ….………………………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : ….………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir : ….………………………………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ….………………………………………………………………………………….
Alamat  Domisili : ….………………………………………………………………………………….
….………………………………………………………………………………….
Alamat  KTP : ….………………………………………………………………………………….
….………………………………………………………………………………….

Dengan ini, jika saya dinyatakan lolos seleksi sebagai peserta Pelatihan dan Sertifikasi yang
diselenggarakan oleh Diskominfo Kabupaten Karawang, maka saya:

1. Bersedia untuk mengikuti Kegiatan Pelatihan dan Sertifikasi dengan tema pelatihan:
................................................................................................................................................. *)
yang diselenggarakan pada tanggal ...... /...... /2019 s.d ...... /...... /2019 **) di
……………………………. ***)
2. Tidak akan mengundurkan diri tanpa alasan yang jelas.
3. Menaati semua tata tertib seluruh kegiatan.
4. Apabila di kemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat
ini, maka saya tidak diperbolehkan mendaftar sebagai calon peserta kegiatan secara
gratis lainnya yang diselenggarakan oleh Diskominfo Kabupaten Karawang.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.......................................,
2019

Hormat saya

( ……………………………….. )
Keterangan
*) 
Isilah dengan nama pelatihan yang akan diikuti
**) 
Isilah dengan tanggal kegiatan yang Anda pilih
***) 
Isilah dengan tempat kegiatan yang Anda pilih