SDM.01/Rev.02/ 2016 3. ………………………………………………………………………………………………………………….

SDM.01/Rev.02/ 2016
“MELAYANI DENGAN SENYUM”
“MELAYANI DENGAN SENYUM”
RSU. MITRA MEDIKA
Jl. K.L. Yos Sudarso Km 7,5 Tanjung Mulia Medan RSU. MITRA MEDIKA
Telp. (061) 664 0999 (Hunting), Fax. (061) 664 2568 Jl. K.L. Yos Sudarso Km 7,5 Tanjung Mulia Medan
E-mail : info@mitramedika.co.id - Website : www.mitramedika.co.id Telp. (061) 664 0999 (Hunting), Fax. (061) 664 2568
E-mail : info@mitramedika.co.id - Website : www.mitramedika.co.id
PERMOHONAN CUTI PERMOHONAN CUTI
I. Data yang mengajukan cuti :
I. Data yang mengajukan cuti :
Nama Lengkap : …………………………………….... NIK : …………………………...
Nama Lengkap : …………………………………….... NIK : …………………………...
Tanggal Masuk : ……………………..……………..… Jabatan : …………………………...
Tanggal Masuk : ……………………..……………..… Jabatan : …………………………...
Alamat : ……………………………………… Telepon : ………………………..….
Alamat : ……………………………………… Telepon : ………………………..….
Tanggal cuti : …………………s/d……………..… Unit Kerja : ……………….………..…
Tanggal cuti : …………………s/d……………..… Unit Kerja : ……………….………..…

Jenis cuti yang diambil adalah: Jenis cuti yang diambil adalah:
NO Jenis Cuti Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket NO Jenis Cuti Cuti* Masih ada* Diambil* Sisa Cuti* Ket
1. Cuti tahunan 1. Cuti tahunan
2. Cuti menikah 2. Cuti menikah
3. Cuti hamil 3. Cuti hamil
* Ket: (harus diisi), jika tidak terisi maka cuti tidak akan diproses oleh SDM * Ket: (harus diisi), jika tidak terisi maka cuti tidak akan diproses oleh SDM

Alasan cuti : …………………………………………………………………………………………. Alasan cuti : ………………………………………………………………………………………….

Alasan cuti : …………………………………………………………………………………………. Alasan cuti : ………………………………………………………………………………………….
Alamat cuti : …………………………………………………………………………………………. Alamat cuti : ………………………………………………………………………………………….
Delegasi Tugas ke : ………………………………………………………………………………………….. Delegasi Tugas ke : ………………………………………………………………………………………….

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih

Pemohon ACC Penerima Delegasi Pemohon ACC Penerima Delegasi

(…………………………..…..) (…………………………..…..) (…………………………..…..) (…………………………..…..)

Disetujui Oleh: Disetujui Oleh:

Atasan Langsung Ka. SDM Direktur Atasan Langsung Ka. SDM Direktur

(…………………………..…..) (…………………………...) (dr. ChairulSyah Putra, M.K.M) (…………………………..…..) (………………………..….....) (dr. ChairulSyah Putra, M.K.M)
II. Pendelegasian Tugas:
II. Pendelegasian Tugas:
 Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti) :
 Tugas yang harus dikerjakan (kondisi pada saat pengajuan cuti) :

1. ………………………………………………………………………………………………………………….
1. …………………………………………………………………………………………………………………..

2. ………………………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………………………..
3. …………………………………………………………………………………………………………………..